Bipoláris zavar: kezelés

A bipoláris affektív rendellenesség kezelését főként normotimikus eszközökkel ("befolyásoló stabilizátorok"), például lítiumkészítményekkel, karbamazepinnel vagy valproinsavval végezzük.

De néha viszonylag új gyógyszereket használnak: olanzapin, riszperidon, lamotrigin, gabapentin, kalcium antagonisták. A kezelés több időszakra oszlik: az akut stabilizáció időszaka, amely mániás epizód letartóztatását biztosítja, néha több drog segítségével; a stabilizációs időszak és az elhúzódó megelőző terápia időszaka az új epizódok megelőzése érdekében.

[1], [2], [3]

Lítiumkészítmények

A lítiumot hosszú ideig használják az orvostudományban, különböző sikerekkel, amelyeket számos betegségben alkalmaznak. Az 1900-as évek elején a lítium gyakran szerepel a népszerű szabadalmaztatott termékekben, amelyek "minden betegségtől" segítenek. Lítiumot tartalmazó készítmények különböző állapotok kezelésére ajánlottak: a rossz közérzetből az idegrendszer különböző "működési zavaraiba". A lithiumot köszvény kezelésére is használták, és az 1940-es években még só helyettesítőjeként is alkalmazták. 1949-ben Cade sikeresen alkalmazta a lítiumot olyan állapot kezelésére, amelyet "pszichotikus ébredésnek" nevezett. Ez a felfedezés forradalmasította volna a bipoláris zavar kezelését, amely akkoriban gyakorlatilag nem kezelt. Ez azonban csak 1970-ben történt meg, amikor az FDA engedélyezte lítium-gyógyszerek alkalmazását akut mániákus kezelésére. Számos kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy akut mania esetén a lítiumkészítmények átlagosan a betegek 70-80% -ánál hatékonyak. Ugyanakkor a közelmúltban végzett vizsgálatokban a lítium hatékonysága alacsonyabb volt, ami a terápiával szemben rezisztens betegek nagyobb arányával magyarázható, vagy akiknek vegyes mániája van, amelyben a lítium monoterápia nem annyira sikeres. Mindazonáltal a lítium továbbra is a leginkább vizsgált gyógyszer a normotimikus szerek csoportjából.

A lítiumot bipoláris affektív rendellenességre és megelőző szerre alkalmazzák. Amint azt a placebo-kontrollos vizsgálatok azt mutatják, hogy a lítiumkészítmények hosszabb ideig tartó terápiája hátterében a betegek mintegy 70% -ánál csökken az affektív epizódok száma és intenzitása. A betegek kb. 50% -a, aki hirtelen abbahagyta a lítium megelőző befogadását, 5 hónapon belül visszaesést tapasztal. A lítium fokozatos megszüntetésével a relapsus aránya 94% -ról (5 év alatt) 53% -ra csökken.

A betegek egyes sajátosságai lehetővé teszik a lítium hatásának előrejelzését. Például a klasszikus ("tiszta") mániával, a lítium hatékonysága lényegesen magasabb, mint a vegyes vagy dysphorikus mániákusnál. Másrészről a lítium kevésbé hatékony a rövid (gyors) ciklusok jelenlétében. A lítiumkészítmények a bipoláris affektív rendellenességben szenvedő betegek 60% -ánál jelentkeznek, rövid ciklusok nélkül, és csak a hasonló ciklusú betegek 18-25% -ánál. A pszichotróp anyagok párhuzamos visszaélése a lítium alacsony hatékonyságát jelzi, de ha a gyógyszerek a múltban sikertelenek voltak, ez nem jelenti azt, hogy a felhasználásukkal kapcsolatos új kísérlet hatástalan lesz.

Bár a lítium a pszichotróp gyógyszerek között a legalacsonyabb terápiás indexek közé tartozik, sikeresen alkalmazzák sok bipoláris affektív rendellenességben szenvedő beteg esetében. A lítium terápiás koncentrációja általában 0,6-1,2 meq / l, bár a fiatalabb betegeknél néha magasabb koncentrációra van szükség, míg idősebb betegekben alacsonyabb koncentrációban. A lítium leggyakoribb mellékhatásai a szomjúság, a polyuria, a memóriavesztés, a remegés, a súlygyarapodás, az álmosság, a fáradtság, a hasmenés. A gyógyszer gyakoribb leállításának okai közé tartozik a következő mellékhatások (a gyakoriság csökkenő sorrendjében): memóriavesztés, súlygyarapodás, remegés és koordinációs zavar, poliuria, álmosság és fáradtság. A lítium által okozott remegést koffein fokozza, amelyet a betegre kell figyelni. Általában a remegést jól eltávolítja a béta-blokkolók. A lítium okozhat mellékhatásokat a gyomor-bél traktusban (például émelygés vagy nem formázott széklet), valamint a pikkelysömör vagy akne súlyosbodását okozhatja. Ezenkívül a lítium gyakran jóindulatú granulocitózist okoz. A lítiumkezelés hátterében a pajzsmirigy funkciója károsodhat, míg az esetek 5% -ában klinikailag nyilvánvaló hypothyreosis alakul ki, és az esetek 30% -ában fokozott TSH-szintet tárnak fel. A betegek 15-30% -ánál megemelkedett titer az antithyroid autoantitestek. A lítiumadagolás hátterében kialakulhat a hyperparathyreosis is, de sokkal ritkábban, mint a hypothyreosis.

Lítium csökkenti a víz újbóli abszorpcióját a disztális tubulusokban és gyűjtő csatornák, ami zavarokat koncentráló vesefunkció és fejlesztése polyuria. Ez viszont polydipsziát okoz, és (ha a betegek cukros tartalmú szénsavas italokat vagy gyümölcslevet fogyasztanak), a testtömeg növekedést mutat. Nincs azonban meggyőző bizonyíték arra nézve, hogy a lítium terápiás dózisokban visszafordíthatatlan veseelégtelenséget okoz.

A lítiumnak a szívre gyakorolt hatása a T-hullám domborulását és inverzióját eredményezi, a bradycardia, a sinuscsomó repolarizációs periódusának megnyúlása. Mivel jelenleg vannak más hangulati stabilizátor, kevesebb mellékhatást okozó a kardiovaszkuláris rendszer betegeknél sinus bradycardia, vagy sinus kell tartózkodjanak a lítium vagy készítmények használni őket rendkívül óvatosan.

Emellett szabványos lítium gyógyszerek (így például eskalita, litonata, litotabsa), jelenleg hozzáférhető dózisformái a szabályozott felszabadulására (azaz, Escalet CR) vagy lassú hatóanyag-leadású (litobid). Ezek a készítmények lítium-karbonátot tartalmaznak. Ugyanakkor lítium-citrát is rendelkezésre áll - szirup formájában (cibalit S). Ugyanakkor 8 mg lítiumot tartalmaz 300 mg lítium-karbonát vagy 5 ml lítium-citrát. A lítium teljes mértékben felszívódik szájon át, maximális plazmakoncentrációját 1-1,5 óra múlva érik el (standard gyógyszerrel) vagy 4-4,5 óra (szabályozott és lassú hatóanyag-leadású formákkal). A lítium elsősorban a vesék által ürül. A felezési idő 18-24 óra.

A nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek növelhetik a lítium koncentrációját a plazmában, kivéve az aszpirint és a sulindacot. A diuretikumok és az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók képesek a szérum lítium koncentrációjának növelésére is, növelve a vesén keresztül a nátrium kiválasztását, ezáltal csökkentve a lítium kiválasztódását.

Lítium gyógyszerek akut mániában

A lítiumot még mindig széles körben használják a mánia kezelésére, de mivel hatása csak 5-10 nap elteltével jelentkezik, gyakran szükség van további pénzeszközökre. A lítium kinevezése előtt EKG szükséges, a vese és a pajzsmirigy funkciójának vizsgálata. A reproduktív funkciójú nőknek terhességi tesztet is kell végezniük, mivel a lítium teratogén hatást fejt ki. A lítium kezelés általában 600-1200 mg / nap dózissal kezdődik, amely több dózisra bomlik. A legtöbb betegben a lítium terápiás koncentrációja (0,8-1,2 meq / L) 1200-1800 mg / nap dózisban érhető el. A titrálási periódus alatt a lítium koncentrációját 4-5 naponta határozzák meg. Különböző technikákat fejlesztettek ki annak érdekében, hogy megállapítsák a lítium adagját, amely a szérum terápiás koncentrációjának eléréséhez szükséges. Az egyik szerint ezek, a szérum lítium-koncentráció 24 órával mért kezelés megkezdése után, szerint egy másik - .. 12, 24 és 36 óra szerint a harmadik, szükséges, hogy két vérmintát, egy mintát a vizelet keresztül 4 órával a kezelés megkezdése után, és hogy megbecsüljük a kreatinin clearance-szel. A technikák sokasága ellenére sok klinikus továbbra is empirikusan választja ki a dózist, tekintettel a terápiás és mellékhatásokra. A gyógyszer szérumkoncentrációját általában az utolsó adag után 12 órával értékeljük. Ha a páciens állapota stabil marad a hosszantartó lítiumterápia hátterében, akkor a lítium koncentrációját, valamint a vese- és pajzsmirigy-funkciót általában 6-12 hónaponként ellenőrzik. Az eszkalit, lytonát, lithotab és litithid tabletta 1 tabletta 300 mg hatóanyagot tartalmaz, egy CR-450 mg escalit tablettában; 5 ml cibalit-S folyékony készítmény 300 mg lítium-karbonátnak felel meg.

A lítium toxikus hatása olyan koncentrációban fordulhat elő, amely általában terápiásnak tekinthető, különösen idős betegeknél. A mérgezés első jelei - ataxia, szétrázó remegés, dysarthria. A lítium megnövekedett koncentrációja komolyabb következményekkel járhat: a tudat megváltozása vagy depressziója, a kómák kialakulásáig, a fascizáció, a myoclonus kialakulásáig; lehetséges és halálos kimenetelét. Tényezők toxicitás kockázatát, hozzá kell járulnia a szérumkoncentráció lítiumot illetve nagy dózisú, csökkent clearance (a vesebetegség, a kölcsönhatás más gyógyszerekkel, étrend giposolevoy), csökkentve az eloszlási térfogat (kiszáradás). Olyan tényezők, amelyek növelik a szervezet érzékenységét a lítium toxikus hatásaihoz, az öregségi, szomatikus vagy neurológiai betegségek. Enyhe toxikus hatás esetén a kezelés a gyógyszer eltávolításával és megfelelő hidratálással jár. Súlyosabb esetekben a kényszerű diurézist a lítium és a hemodialízis kizárására használják, ha az élet veszélyben van. Abban az esetben, ha egy lítium túladagolás gyanúja van, azt legalább kétszer kell meghatározni a plazmában, legalább 4 óra intervallummal, a második mérésnek alacsonyabbnak kell lennie, mint az első. Azonban, ha a fogadó holinoliticheskogo kábítószer miatt fékezés motilitás a gyomor-bélrendszer lítium felszívódását lehet lelassult, így a koncentrációja elér egy csúcsot késéssel.

Úgy ítélték meg, hogy a lítium alkalmazása a terhesség alatt drámaian megnöveli az Ebstein magzati rendellenességek kialakulásának kockázatát. Azonban, mint a legutóbbi tanulmányok kimutatták, ez a kockázat alacsonyabb volt, mint korábban gondolták. A pszichotróp szer terhesség alatt történő felírása előtt gondosan mérlegelni kell a lehetséges előnyöket és kockázatokat. Meg kell jegyezni, hogy a terhesség alatt a lítium nyilvánvalóan biztonságosabb a magzatnál, mint a karbamazepin vagy a valproinsav. Terhesség alatt a lítium dózisát általában növelik az eloszlás térfogatának növekedése miatt. Mivel a munkaerőt a folyékony közeg térfogatának jelentős ingadozása kíséri, megfelelő dózismódosításra van szükség. Számos orvos profiaktikus lítiumkezelést ír elő a bipoláris betegségben szenvedő várandós betegek számára a tervezett szállítás előtt, mivel a kiújulás kockázata magas a szülés utáni időszakban.

Valproinsav

A bipoláris zavar kezelésére hatásos volt számos antiepileptikum, beleértve a valproinsav (Depakote), karbamazepin (Tegretol), lamotrigin (lamiktal), gabapentin (Neurontin), klonazepam. A valproinsavat az FDA már jóváhagyta az akut mániákus bipoláris rendellenesség kezelésére. Mielőtt Meunier felfedezte epilepszia elleni hatását, a gyógyszerészetben oldószerként valproinsavat használtunk. Három évvel később, 1966-ban Lambert először jelentette hatékonyságát a bipoláris zavarban. A bipoláris zavar kezelésére az US divalproeks nátrium leggyakrabban használt (Depakote), amely tartalmaz nátrium-valproát ivalproevuyu sav aránya 1: 1. A hatóanyagot a bélben oldódó héjba zárják. A valproinsav vptuskaetsya tiszta formában (Depakinum), de ezt a gyógyszert gyakran okoz mellékhatásokat a gyomor-bél traktus, mint divalproeks nátrium.

A valproinsav szájon át szinte teljesen felszívódik. A maximális koncentrációt a valproinsav adagolása után 1-4 órával és a divalproex-nátrium bevétele után körülbelül 3-4 órával végezzük. Amikor a kapszulák divalproeksa nátrium finom részecskék körül, és a héj ( „csepp» - sprinkles), a koncentrációja elér egy csúcs körülbelül 1,5 órával később. Az élelmiszerbevitel késlelteti a valproinsav felszívódását is. Amikor a szérum koncentrációja 40 ug / ml 90% valproinsav kötődik a plazmafehérjékhez, míg a WTO koncentrációban 130 ug / ml plazma protein miatt csak 82% az anyag. A valproinsav és a fehérjék kötődése krónikus máj-, vese- és időskori betegségekben szenved. Egyes gyógyszerek (pl. Az aszpirin) a valproinsavat kiszoríthatják a fehérjékhez való kötődéstől. Mivel a gyógyszer főleg a májban metabolizálódik, elváltozásaival a valproinsav eliminációja korlátozott, ami dóziscsökkentést igényel. A valproinsav fél-eliminációs periódusa 6-16 óra. A terápiás hatás a valproinsav kapcsolódó különböző mechanizmusok, beleértve a fokozott GABAerg transzmisszió, a változás a ionáram a nátrium- vagy kálium-csatornák neuronális membrán dopamin csökkentése áramkör, a csökkenés ionáramot a csatornákon keresztül kapcsolódnak az NMDA-glutamát-receptor.

Kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy akut mániában a valproinsav jobban hat a placebóhoz, mint a lítiumkészítményeknél. A 3-hetes kettős-vak hatásosságát valproinsav kimutatták, placebo-kontrollos vizsgálatban a betegek akut mánia, akik vagy nem reagáltak a kezelésre lítium, vagy rosszul átutalása. Hasonló eredményeket kaptak egy másik kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyben összehasonlították a valproinsav és a lítium hatásosságát. Ebben a vizsgálatban, a betegek kórházba mániás rendellenesség (a kutatások szerint diagnosztikai kritériumai) osztottuk a placebo, valproinsav (250 mg kezdeti dózis, majd nőtt 2500 mg / nap), vagy lítium-karbonát. A 7., 14. és 21. Napon a vizsgálat, az átlagos dózis a valproinsav voltak: 1116, 1683 és a 2006 mg / nap, adoza lítium - 1312 1869 1984 mg / nap. Az eredmények azt mutatták, hogy a valproinsav jobb volt a placebóhoz képest, és összhangban volt a lítiummal.

Az akut mániában gyorsabb hatás elérése érdekében a kezelés 20 mg / kg dózisú (telítő) dózissal kezdődhet. Kicsi, nyílt vizsgálatban megjegyezték, hogy ez a technika jelentős javulást eredményezett a jó tolerálhatóságú betegek 53% -ánál. Ezt a technikát alkalmazva a hatás azonnal megmutatkozik a haloperidol kinevezésével. A gyors válasz lehetővé teszi ugyanazt a gyógyszert az akut kezelésre és a megelőzésre is.

Prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatban a hatékonyságát valproinsav profilaktikus kezelésére bipoláris zavar még nem végeztek. A nyílt vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a valproát hosszú távú kezelésben hatásos, és csökkenti az affektív epizódok számát és intenzitását. A prospektivnomotkrytom vizsgálatban, ahol bylvklyuchen 101 bipoláris zavarban szenvedő betegek I vagy II típusú, amelyek rövid ciklus, valproinsav effektivnoyv 87% volt, mint a kezelés ostryhmaniakalnyh és a kevert állapotok, valamint a megelőző kezelést. Mint sok más normotimikus szer, a valproinsav hatékonyabban megakadályozza a mániás és vegyes epizódokat, mint a depressziós epizódokat. Az eredmények alapján a négy nyílt vizsgálat csak 58 195 (30%) szenvedő betegek depressziós epizód volt jelentős javulás a terápia során a valproinsav.

A valproinsavnak előnyei vannak a lítiummal szemben a rövid ciklusú, vegyes vagy dysphoricus mania, másodlagos mania kezelésében. Nem világos, hogy a "tiszta" mániákban szenvedő betegek kezelésében, valamint a hosszú ciklusokban, a valproinsav és a lítium közötti hatékonyságbeli különbségek vannak-e.

Általában a valproinsavat jól tolerálják. A mellékhatások közül leggyakrabban a gasztrointesztinális traktus rendellenességei, a máj transzaminázszintjének enyhe emelkedése, neurológiai rendellenességek, mint például a tremor vagy a nyugtatás. A gyomor-bél traktus zavarai hányingert, hányást, diszpepsziát, étvágytalanságot, hasmenést okozhatnak. Ezek a mellékhatások általában a kezelés kezdetén hangsúlyosabbak és idővel csökkennek. Mellékhatások a gyomor-bél traktusban is csökkenthető speciális kapszulát divalproeksa-nátrium, valamint hozzárendelésével egy rövid távú hisztamin H2 receptorokon vagy a ciszaprid (Propulsid). Az orvosok többsége a transzamináz szintjének emelkedésével, a dózis csökkentése kivételével, és még akkor is, ha klinikailag indokolt, csak 2-3-szor magasabb, mint a normát. A kezelés valproinsav néha megfigyelt átmeneti thrombocytopenia, ami oda vezethet, hogy megnövekedett vérzési idő és a megjelenése petechiát és zúzódások. A betegeknél az étvágy növelése és a testtömeg növelése is lehetséges. Azt is beszámolták a májkárosodás kialakulásáról valproinsavval, de ennek a szövődménynek a kockázatát főként az epilepsziában szenvedő 2 év alatti gyermekek okozzák. A valproinsav alkalmazása a terhesség első trimeszterében az esetek 1-1,5% -ában idegcsőhibákat okoz. Ezenkívül a gyermekek, akiknek anyái valproinsavat szedtek a terhesség alatt, szintén veleszületett szívhibákkal rendelkeznek. Azonban a legtöbb információt elsősorban az epilepsziás nők vizsgálatában szerezték, és ezt a csoportot a veleszületett rendellenességek magasabb incidenciája jellemzi, mint a népesség átlaga.

Talán a valproinsav kölcsönhatása olyan gyógyszerekkel, amelyek intenzíven kötődnek a plazmafehérjékhez. Ezenkívül a valproinsav képes kölcsönhatásba lépni olyan gyógyszerekkel, amelyek befolyásolják a véralvadást. Ellentétben sok más antikonvulzív anyaggal, a valproát nem a mikroszómális májenzimek induktora, bár gátolhatja más gyógyszerek metabolizmusát.

A valproinsav különböző formákban és dózisokban áll rendelkezésre. Egy kapszula divalproeksa-nátrium álló kisebb részecskék a héj (Depakote-sprinkles), 125 mg hatóanyagot, kapszulák divalproeksa-retardáló nátrium (Depakote) - 125, 250 és 500 mg. A valproinsav (depakin) 250 mg kapszulákban vagy 250 mg / 5 ml oldatban kapható.

Valproinsav kijelölése előtt ellenőrizni kell, beleértve a májpróbát és a klinikai vérvizsgálatot (a vérlemezkék számának meghatározásával). A biztonságos reprodukciós funkcióval rendelkező nőknek terhességi vizsgálatot kell végezniük, mivel a valproát teratogén hatást fejt ki. A kezelés általában 500-1000 mg / nap dózisban kezdődik, amely több dózisra oszlik, de néha 20 mg / ttkg sokk-dózist írnak elő. A titrálási időszak alatt a szérumban a hatóanyag koncentrációját rendszeresen (pl. 12 órás időközönként) mérni kell. A plazmában a minimális terápiás koncentráció általában körülbelül 50 μg / ml, a terápiás tartomány 50 és 120 μg / ml között van. Valproinsavval kezelve javasolt a multivitaminok cinkkel és szelénnel történő bevétele a hajhullás megelőzésére, amit a gyógyszer hatása okozhat. A kezelés kezdetén rendszeres vérvizsgálatot kell végezni (1-2 alkalommal egy alkalommal), beleértve a vérlemezkeszámlákat, valamint a májpróbát. Hosszantartó terápiával, miután a beteg állapota stabilizálódott, ezek a mutatók körülbelül 6 hónapos időközönként értékelhetők. A kezelés hátterében a transzaminázszintek átmeneti emelkedése lehetséges, de általában nem klinikailag jelentős. A gyógyszer eltörlése után a mutatók visszatérnek a normális szintre. A transzaminázok szintjét azonban rendszeresen meg kell vizsgálni, amíg a mutatók stabilizálódnak. Ugyanez vonatkozik a hematológiai mutatókra is. A pácienst figyelmeztetni kell arra, hogy haladéktalanul tájékoztassa az orvost a vérzés megjelenéséről.

Karbamazepin

A 60-as évek óta Európában a karbamazepin (tegretol, finlepsin) az epilepszia és a paroxysma fájdalom szindrómái, elsősorban a trigeminalis neuralgia kezelésére szolgál. Eredménye a BIPAR-ben először 1971-ben vált ismertté. 1974-ben karbamazepin alkalmazását engedélyezték az Egyesült Államokban az epilepszia, majd a trigeminalis neuralgia kezelésére. Eddig a karbamazepin alkalmazását a bipoláris rendellenesség kezelésére az FDA nem hagyta jóvá, bár ezt a gyógyszert gyakran használják erre a célra.

A kémiai szerkezet családjába tartozik karbamazepin iminostilbenov és hasonlít a szerkezet triciklikus antidepresszánsok. Számos tanulmány bizonyította hatásosságát az általánosított görcsös és pszichomotoros epilepsziás görcsrohamokban. Görcsoldó karbamazepin, úgy tűnik, ahhoz kapcsolódó kapacitás csökkentése és blokkolja a válasz polisinagggichesky utáni tetanikus hatás. A hatásmechanizmusa karbamazepin esetén BPAR tisztázatlan marad, bár a antimániás hatás a gyógyszer megpróbálták megmagyarázni a hatását a nátrium csatornákkal, a művelet a rendszerek, amelyek kapcsolódnak az acetilkolin, adenozin aszpartát, dopamin, GABA, glutamát, noradrenalin, szerotonin, P-anyag karbamazepin is hat a rendszerben „második művelet”, aktivitásának csökkentése az adenilát-cikláz és a guanilát-cikláz és a fosfoinozitolovoy rendszer.

A karbamazepin felszívódása a lenyelés után igen változatos, átlagosan biohasznosulása 75-85%. A gyógyszer szuszpenzió formájában történő bevitelénél a plazmában való koncentrációja 1,5 óra elteltével elérheti a csúcsot, a standard tablettákat 4-5 órán belül, és lassú felszabadulású formában 3 és 12 óra között.

Az abszorbeált gyógyszer körülbelül 75% -a kötődik a plazmafehérjékhez. A karbamazepin koncentrációja a cerebrospinális folyadékban megközelítőleg megegyezik a szabad készítmény plazma koncentrációjával. A karbamazepin metabolizmusát főként a citokróm P450 rendszerben végzik a májban. Az elsődleges metabolit - 10,11 epoxid képződik a CYP3A4 izoenzim részvételével. Az elsődleges hatóanyaggal azonos aktivitással rendelkezik, koncentrációja a karbamazepin koncentrációjának körülbelül 50% -a. A valproinsav és a karbamazepin egyidejű beadása során a 10,11-epoxid felhalmozódása megtörténik. Mint sok antikonvulzív anyag, a karbamazepin a mikrosomális májenzimek induktora. A CYP3A4 izoenzim indukálása számos klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatáshoz vezethet. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a karbamazepin felgyorsítja saját metabolizmusát követően 3-5 héttel a kezelés során az eliminációs felezési idő csökken 25-65 óráig 12-17 óráig. Ez szükségessé teszi, hogy fokozatosan növelni az adagot, hogy fenntartsák terápiás vérszintje a gyógyszer elért a kezelés kezdetén. A karbamazepin metabolizmusának intenzitása gyorsan visszatér a normális szintre, ha abbahagyja a gyógyszer szedését. 7 napos orvosi "vakáció" után az autoindukció több mint 65% -kal csökken. Tehát, ha a beteg önállóan abbahagyta a gyógyszer szedését, akkor a kezelés folytatásával alacsonyabb dózist kell rendelni, mint amit a gyógyszer abbahagyása előtt vett. A későbbiekben fokozatosan növelni kell az adagot az autoindukció kialakulásakor.

A karbamazepin hatékonyságát bipoláris zavarban számos betegcsoportban végzett vizsgálatokban bizonyították, ahol összehasonlították a placebóval, a lítiumokkal és az antipszichotikumok hatásosságával. E vizsgálatok szerint a karbamazepin monoterápia az akut mániában 50% -ban volt hatásos, míg a lítium az esetek 56% -ában, az antipszichotikumok pedig az esetek 61% -ában hatottak. Azonban a gyógyszerek hatékonyságának különbségei nem voltak statisztikailag szignifikánsak. A karbamazepin hatása olyan gyorsan megmutatkozik, mint a neuroleptikum, de valamivel gyorsabb, mint a lítium. A normotimikus gyógyszerekhez hasonlóan a karbamazepin kevésbé hatásos a depresszióban, a betegek mindössze 30-35% -a javul. A karbamazepin különösen hatásos a BPAR rövid ciklusú kezelésében. A rövid ciklusok, vegyes vagy dysphoric mania jelenléte lehetővé teszi a karbamazepinre adott jó reakció megjóslását. A javulás hiánya egy másik antikonvulzív szedésnél nem jelenti azt, hogy a karbamazepin hatástalan lesz.

A karbamazepin leggyakoribb mellékhatásai a központi idegrendszerre gyakorolt hatása miatt szédülés, álmosság, koordinációs rendellenesség, zavartság, fejfájás, fáradtság. A dózis fokozatos növekedésével a valószínűsége minimális. A karbamazepin toxikus hatását a ataxia, szédülés, szédülés, álmosság manifesztálhatja. Nagyfokú szérum karbamazepin-koncentráció esetén nystagmus, szemhimlő, cerebelláris tünetek, károsodott tudat, görcsök és légzési elégtelenség léphet fel. Hányinger, hányás és gyomor-bélrendszeri zavarok jelentkeznek, de gyakrabban - a kezelés kezdetén. Néhány beteg esetében a fehérvérsejtek száma csökken, de általában nem esik 4000 alá. Néha vannak thrombocytopeniák is. A hematopoiézis kifejezett elnyomása az idioszinkráziás karakter, és 10 000-125 000 beteg közül 1-ben fordul elő. A karbamazepin kiütést okozhat - ebben a helyzetben sok orvos törli a gyógyszert. A karbamazepin kezelésében néha előfordul a hyponatraemia, amely az antidiuretikus hatással jár. A hyponatraemia gyakorisága 6 és 31% között van, az időseknél a fejlődési kockázat magasabb.

A karbamazepin teratogén hatást fejt ki, és a terhesség első trimeszterében történő alkalmazását fokozza a neurális csőhibák, a körömlemezek hypoplasia, az arc koponya-hiánya és a fejlődési késleltetés veszélye.

A karbamazepin számos más gyógyszerrel kölcsönhatásba lép, ami a citokróm P450 (CYP3F4) indukálódásának köszönhető. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a karbamazepin csökkentheti az orális fogamzásgátlók hatékonyságát.

A karbamazepin felírása előtt meg kell vizsgálni a pácienst, beleértve egy klinikai vérvizsgálatot (a vérlemezkék számának meghatározásával) és értékelni kell a májfunkciót. A reproduktív funkciójú nőknek terhességi tesztre van szükségük. A kezelés általában 200-400 mg / dózis dózissal kezdődik, 2-3 dózisban adva. De néha a kezelés 20 mg / kg dózisú (telítő) dózisban kezdődik. A titrálási periódus alatt a gyógyszer szérumkoncentrációját 12 óránként mérni kell. A plazmában a terápiás koncentráció általában 4 és 12 μg / ml között van (ezek azonban az epilepsziában szenvedő betegekből származó adatok extrapolálásából származnak). A karbamazepin terápiás dózisa általában 1000-2000 mg / nap. Mivel nincs egyértelmű összefüggés a kezelésre adott válasz és a szérumban a hatóanyag koncentrációja között, az adagot úgy kell megválasztani, hogy a kapott hatás befolyásolja, és nem a gyógyszer tervezett szérumkoncentrációját. Az anyagcsere 3 hét után 3-5 hétig történő autoindukálása miatt szükség lehet a dózis növelésére (néha kétszer). A karbamazepin 100 mg-os tabletták, 200 mg standard tabletták és 100, 200 és 400 mg hatóanyag-leadású tabletták formájában és 100 mg / 5 ml szuszpenzió formájában kapható.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Egyéb gyógyszerek a bipoláris érzelmi zavar kezelésére

A klozapin (clozaril, leponex, azaleptin) és olanzapin (ziprexa) atípusos antipszichotikumok, amelyekről kimutatták, hogy hatásosak az akut mániában. Azonban, hogy szükség van a heti meghatározására leukociták a vérben (miatt fenyegetést agranulocitózis), és az esetleges mellékhatások korlátozzák a használatát klozapin, és ez előírt csak kezelésére rezisztens esetekben BPAR. A clozapinnal ellentétben az olanzapin nem igényel heti vérvizsgálatot, és kedvezőbb mellékhatásokkal rendelkezik. Jelenleg a placebo-kontrollos vizsgálatok a monoterápia hatékonyságát értékelik az olanzapinnal az akut mániában. Az olanzapin terápiás dózisa akut mániában általában 10-20 mg - az egész adagot egyszer lefekvés előtt lehet bevenni.

Lamotrigin (a Lamictal) és gabapentin (Neurontin) - Két új generációs görcsoldó, amelyek hatékonyak lehetnek mánia, bár a vonatkozó kontrollált vizsgálatokat nem végeztek. Az ilyen gyógyszerekkel végzett kezelés nem igényli a szérum koncentrációjának ellenőrzését. A gabapentint 1993 óta alkalmazzák az epilepszia kezelésére. Annak ellenére, hogy szerkezetileg hasonlít az y-amino-vajsavra, működésének mechanizmusa nem teljesen egyértelmű. A gabapentin biohasznosulása körülbelül 60%, bár nagyobb dózisokkal csökken. A hatóanyagnak csak egy kis része kötődik a plazmafehérjékhez (<3%). A fél-eliminációs periódus 5-7 óra, a gabapentin változatlan formában ürül a vizelettel. A gabapentin leggyakoribb mellékhatásai az álmosság, szédülés, instabilitás, nystagmus, tremor, kettős látás. A gabapentin kezdeti dózisa 300 mg / nap, akkor 3-5 naponként 300 mg-mal nő. A terápiás dózis a BPAR kezelésében rendszerint 900-3200 mg / nap. A gabapentin nyilvánvalóan nem kölcsönhatásba lép a valproinsavval vagy a karbamazepinnel.

Az 1994-től az epilepszia kezelésére alkalmazott Ulamotrigine szintén normotimikus aktivitást mutatott. A gabapentinhez hasonlóan a lamotrigin mellékhatások kedvező spektruma is van, de jelenleg nem elegendőek a bipoláris affektív rendellenességek hatékonyságára vonatkozó adatok. A lamotrigin a potenciálisan függő nátriumcsatornák gátlásával jár. Ezenkívül az 5-HT3-receptorok gyenge antagonistája. A lamotrigin biohasznosulása 98%, és nem függ az élelmiszerbeviteltől. A szérumkoncentráció a lenyelés után legfeljebb 1,4-4,8 órával érhető el. A lamotrigin leggyakoribb mellékhatásai a szédülés, fejfájás, kettős látás, instabilitás, émelygés. Hányás, szállásmegszakadás, álmosság és kiütés szintén lehetséges. A kiütés megjelenése különös figyelmet igényel, mivel ez lehet a Stevens-Johnson-szindróma kialakulásának és ritkábban a mérgező epidermális nekrolízisnek a lehetséges végzetes kimenetele.

A lamotrigin kölcsönhatásba léphet a valproinsavval és a karbamazepinnel. A motorterápiában a lamotrigin kezdeti dózisa 25-50 mg / nap, majd 1-2 héten keresztül 25-50 mg-mal nő. A terápiás dózis, amelyet a klinikai hatás határoz meg, 100-400 mg / nap. Az 50 mg / napot meghaladó dózisokat több dózisban kell előírni. Valproinsavval kombinálva a lamotrigin kezdeti dózisa alacsonyabb - 12,5 mg / nap, majd fokozatosan növelje. Mivel a valproinsav lassítja a lamotrigin metabolizmusát, a lamotrigin dózis gyors emelkedése ebben az esetben gyakran kiütést okoz. De a karbamazepin egyidejű beadásával, amely felgyorsítja a lamotrigin metabolizmusát, az utóbbi dózisát ellenkezőleg gyorsabban meg kell növelni.

A bipoláris affektív rendellenességek kezelésében kalcium antagonistákat is alkalmaznak, bár szerepük nem teljesen ismert. A legnagyobb tapasztalat a verapamil használatával felhalmozódott. A nimodipin hasznos lehet ultrahangos ciklusú betegeknél.

A klonazepám (antelepszin) nagy potenciálú benzodiazepin, amelyet akut mániában és monoterápiában alkalmaznak, és adjuvánsként (a kezelés kezdetén). Kontrollált vizsgálatokban a klonazepám hatékonysága magasabb volt, mint a placebo és a lítiumé, hasonló a haloperidoléhoz, de alacsonyabb a lorazepámnál. Azonban a vizsgálatokban szereplő betegek teljes száma rendkívül kicsi volt. A normotimikus szerek széles körű arzenáljával a klinikusok ma gyakrabban használják a benzodiazepineket, hogy fokozzák más antimén hatóanyagok hatását, mint monoterápiában.

Depresszió a bipoláris zavarban

A depresszió kezelésére a bipoláris érzelmi zavarban nem annyira érthető, mint a mániákus kezelés, annak ellenére, hogy a depressziós és a kevert epizódok gyakran a beteg súlyos maladaptációjához vezetnek. Ezen kívül a kezelés hatékonyságát a depresszió bipoláris rendellenesség miatt nehéz felmérni, hogy a gyakori spontán remisszió, gyakran válik egy mánia, és egyidejű beadása számos gyógyszer, amely jelenleg inkább szabály, mint kivétel. A depresszió kezelésére vonatkozó megközelítés a BPAR-ben szenvedő betegben súlyosságától és a depressziós fázis kialakulásáig kapott terápiától függ. Először is folytasd a normotimikus gyógyszert, vagy növeld a dózist a terápiás tartomány felső határáig (jó tolerálhatósággal).

Ha a lítiumfelvétel hátterében depressziós epizód keletkezik, akkor meg kell mérnie a gyógyszer plazmaszintjét, és meg kell vizsgálnia a pajzsmirigy működését a hypothyreosis kizárásához, ami lítiumot okozhat. A bipoláris affektív rendellenességben lítium antidepresszánsként való kijelölése az esetek kb. 30% -ában sikeres - a valproinsav és a karbamazepin javulása nagyjából azonos százalékos betegeknél jelentkezik. Hatékony a BPAR és az antidepresszánsok depressziós fázisában. A kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban az antidepresszánsok a betegek 48-86% -ában javultak. Hatékonyan csökkentette a depresszió megnyilvánulását BPAR imipraminnal, dezipraminnal, moklobemiddel, bupropionnal, tranilciprominnal, fluoxetin-nel kezelt betegeknél.

Azonban az antidepresszánsok alkalmazása a BPAR-ben meggátolja a mania indukálását. A retrospektív klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az átmenetet a mániás depressziós fázis fordul elő 3,7% beteg, aki szertralin vagy paroxetin, a 4,2% a placebót kapó betegek, és 11,2% a kezelt betegek triciklikus antidepresszánsok. A súlyos depresszió, a rögeszmés-kényszeres rendellenesség és a pánikbetegség kezelésében végzett regisztrációs vizsgálatokban a mániákus indukciót az esetek 1% -ában észlelték.

Egyes betegeknél az antidepresszánsok segítenek csökkenteni a bipoláris érzelmi zavar ciklusait. Wihr (1988) 51 antidepresszáns hatását rövid ciklusú és 19 hosszú ciklusú betegen értékelte, akiknek túlnyomó többsége nők voltak. A rövid ciklusú betegek 73% -ánál a hypomania vagy a mánia első epizódja az antidepresszáns kezelés hátterében fordult elő, míg a hosszú ciklusú betegeknél ez a kapcsolat csak az esetek 26% -ában volt megfigyelhető. Az antidepresszánsokkal végzett kezelés hátterében lévő rövid ciklusú betegek körülbelül fele (51%) megváltoztatja a ciklusokat, és az elvonulásuk után - lelassul. A TCA-k gyakran áttérnek a mániára, és kevésbé hatékonyak, mint az SSRI-k vagy a MAO-gátlók. Egy nemrégiben ellenőrzött, kettős-vak vizsgálatban kimutatták a paroxetin szuboptimális lítium szintjének hatásosságát, BPAR-ben szenvedő betegek depressziójában. Ugyanakkor az optimális lítiumszintű plazmában szenvedő betegeknél a parozin hozzáadása nem vezetett az antidepresszáns hatás fokozódásához.

Tehát az antidepresszánsok alkalmazása a depresszió kezelésére a bipoláris affektív rendellenességben a mánia vagy hipomania kialakulásának kockázatával jár együtt, valamint a ciklusváltozások lehetséges gyorsulásával. Ebben a tekintetben, elsősorban a depresszió kialakulásában, a bipoláris affektív rendellenességben, normotimikus szerekkel történő kezelés optimalizálása szükséges, valamint a pajzsmirigy működésének értékelése. Ha ezek az intézkedések nem sikeresek, akkor használhat antidepresszánsokat vagy ECT-t. Az SSRI-k és a bupropion ritkán okoznak mánia vagy hipomania, mint a MAO és a TCA inhibitorok. A ciklusok dinamikáját és a kezelési intézkedések hatékonyságát mutató speciális térképek karbantartása lehetővé teszi a betegek többségének a fennmaradó életében történő kóros hatását.

[10], [11], [12]

Az akut mania kezelésére szolgáló algoritmusok

A kezelés hatékonyságát az akut mánia függ a helyes diagnózis bipoláris affektív zavar (ami különösen nehéz, ha mánia lépésben III), különösen a dinamikája ciklusok (hosszú vagy rövid ciklus), mint például a mánia (klasszikus vagy vegyes). A helyes kezelés kiválasztása mindezen tényezőket figyelembe veszi.

A sikeres kezelés jelentősen javítja a súlyos depresszió vagy bipoláris affektív rendellenességben szenvedő betegek életminőségét. Ebben a fejezetben a hangsúly az ilyen állapotok kezelésére szolgáló gyógyászati módszerekkel foglalkozik, de a legtöbb beteg esetében a farmakoterápia és a pszichoterápia kombinációja optimális. Például a pszichoterápia célja a páciensek kapcsolatának normalizálása másokkal, és hangulatot teremtve számára, hogy egyértelműen teljesítse az orvos kinevezését.

Bár jelenleg az orvosok számos hatékony eszközzel rendelkeznek az affektív rendellenességek kezelésére, a kezelés pszichofarmakológiai módszere viszonylag közelmúltban jelent meg az arzenálban. Évtizedekig az orvos kezében volt a legfontosabb eszköz a páciens iránti együttérzés, a vele való kommunikáció, gondozás. És ma, annak ellenére, hogy a farmakoterápia mentesíti az életet egy affektív rendellenességben szenvedő beteg számára, ez csak az egyik összetevője az általános kezelési rendszernek.

[13], [14], [15]