Barrett-nyelőcső: kezelés

Ismert, hogy a Barrett-nyelőcső kialakulhat a GERD progressziójával küzdő betegeknél is, de kialakulása olyan betegeknél is lehetséges, akik nem szenvednek ettől a betegségtől. Ismertek a GERD-ben szenvedő betegek gyógyszeres kezelésének alapelvei, amelyek – tapasztalataink szerint – a Barrett-nyelőcsővel szövődményes GERD-ben szenvedő betegek kezelésében is alkalmazhatók. Továbbra is folyik a keresés az ilyen betegek számára legoptimálisabb kezelési lehetőségek után, amelynek célja nemcsak a GERD klinikai tüneteinek, hanem a Barrett-nyelőcsőre jellemzőnek tekintett összes morfológiai tünet megszüntetése, és ennek megfelelően a betegek életminőségének javítása. Gyakran feltételezik, hogy a Barrett-nyelőcső kezelése elsősorban a dysplasia jelenlététől és mértékétől függ, de nem mindig lehetséges a dysplasia progresszióját, valamint annak regresszióját „megállítani”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Barrett-nyelőcső gyógyszeres kezelése

A Barrett-nyelőcső fő gyógyszeres kezelése a gyomorban termelődő sav gátlására és a gastrooesophagealis reflux megszüntetésére (gyakoriságának és intenzitásának csökkentésére) irányul. A betegek kezelésében előnyben részesülnek a protonpumpa-gátlók (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol vagy ezomeprazol), amelyeket a betegek kezelésében leggyakrabban standard terápiás dózisokban alkalmaznak (napi kétszer 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg és 20 mg). Nem szabad elfelejteni, hogy a protonpumpa-gátlók nem tudják elérni a gyomorban a sav 100%-os gátlását.

Protonpumpa-gátlókkal szembeni rezisztencia esetén, amely egyes populációkban eléri a 10%-ot, a Barrett-nyelőcső kezelésében hisztamin H2-receptor antagonistákat (ranitidin vagy famotidin, napi kétszer 150 mg, illetve 20 mg) kell alkalmazni. Ilyen esetekben a ranitidin vagy famotidin nagyobb dózisú alkalmazása GERD-ben és Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelésében teljes mértékben indokolt a beteg állapotának jelentős romlása alatt 1-2 hétig, majd a gyógyszerek adagja fokozatosan csökken a gyógyulás során.

A gyomorban a savképződés gátlása nemcsak a sav teljes térfogatának csökkenéséhez vezet, hanem a nyombél tartalmának savasodásához is, ami viszont segít a proteázok, elsősorban a tripszin szekréciójának gátlásában. Az epesavak (sók) kóros hatása a nyelőcső nyálkahártyájára azonban továbbra is fennáll. Ugyanakkor a protonpumpa-gátlók általi savképződés hosszú távú gátlása a gyomorban a gyomortartalom teljes térfogatának csökkenéséhez vezet a savszekréció csökkenése, és ennek megfelelően az epesavak magasabb koncentrációja miatt (a sósavval való "hígulásuk" csökkenése miatt). Ebben az időszakban az epesavak (sók) elsődleges jelentőségre tesznek szert a nyelőcső-adenokarcinóma kialakulásában. Ilyen esetekben a Barrett-nyelőcső kezelésére ursodeoxikólsavat (ursosan) kell alkalmazni, amely pozitív hatással van az epeúti reflux gastritisre és az epeúti reflux oesophagitisre (egy kapszula lefekvés előtt).

Az epesavak felszívódásához a betegek kezelésében, szükség esetén, tanácsos napi 3-4 alkalommal, étkezés után egy órával, nem felszívódó savlekötő gyógyszereket (foszfalugel, almagel Neo, maalox stb.) is alkalmazni. Ez lehetővé teszi az epesavak felszívódását a gyomorba jutva a duodenogastrikus reflux során, majd a nyelőcsőbe.

A gyomorégés (égő érzés) és/vagy a szegycsont mögötti és/vagy gyomortáji fájdalom gyorsabb enyhítésére, valamint a gyors jóllakottság tünete esetén a Barrett-nyelőcső kezelésének tartalmaznia kell prokinetikumok (domperiodon vagy metoklopramid) alkalmazását, napi 3-szor 10 mg-ot, étkezés előtt 15-20 perccel. Ha a betegeknél a gyomor nyújtás iránti fokozott érzékenységével járó tünetek jelentkeznek (nehézség, teltségérzet és puffadás az gyomortáji régióban, amely étkezés közben vagy közvetlenül utána jelentkezik), ajánlott a betegek kezelésébe epesavat nem tartalmazó enzimkészítményeket (pankreatin, penzital, kreon stb.) is bevonni.

A klinikai tünetek eltűnése, ami GERD-ben és Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél a kezelés eredményeként lehetséges, nem a teljes gyógyulás mutatója. Ezért a Barrett-nyelőcső kezelését elsősorban protonpumpa-gátlókkal kell folytatni: a jövőbeni anyagi költségek csökkentése érdekében - az omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol stb.) vagy a lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol) másolatai, valamint a pantoprazol (Sanpraz), a ranitidin (Ranisan, Zantac stb.) vagy a famotidin (Famosan, Gastrosidin, Quamatel stb.) másolatai.

A ranitidin nagy dózisban (napi 600 mg) történő alkalmazása GERD-ben és Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelésében (a mellékhatások magas valószínűsége miatt) csak a famotidinnal (napi 60-80 mg) vagy a protonpumpa-gátlókkal szembeni egyéni intolerancia esetén indokolt. A terápia a legtöbb betegnél lehetővé teszi a GERD tüneteinek egy bizonyos ideig történő megszüntetését, másoknál pedig azok hatékonyságának és előfordulási gyakoriságának csökkentését. Egyes betegeknél a kezelés eredményeként (a nyelőcsőgyulladás endoszkópos jeleinek eltűnésével, a fekélyek és a nyelőcső erózióinak gyógyulásával) nem jelentkeznek a GERD-re jellemző tünetek, más betegeknél a nyelőcső fájdalomérzékenységének csökkenése miatt a reflux jelenlétét nem kíséri fájdalom és gyomorégés.

Figyelembe véve a Barrett-nyelőcső megjelenéséhez vezető különféle tényezők lehetőségét, a betegek hosszú távú kezelése során célszerű időszakosan váltogatni a gyomorban a savképződést gátló gyógyszereket olyan gyógyszerekkel, amelyek burkoló és citoprotektív hatásúak, védve a nyelőcső nyálkahártyáját az epesavak és a hasnyálmirigy enzimek agresszív hatásaitól, például 1,0 g szukralfát gél (sukrat gél) alkalmazása reggeli előtt egy órával és este lefekvés előtt legalább 6 héten keresztül. A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek ilyen kezelésének lehetőségei azonban még mindig nem tisztázottak, bár a gyógyszer alkalmazása egyes GERD-ben szenvedő betegek kezelésében bizonyos pozitív hatást mutat. Jelenleg a Barrett-nyelőcső protonpumpa-gátlókkal történő kezelését javasolják (egyes esetekben prokinetikumokkal kombinálva). Azonban a következő tény ellene szólhat - a nyelőcső adenokarcinóma a gastrooesophagealis reflux megszüntetése és a sósav megfelelő gátlása után is megjelenik, ami azonban csak egy ideig a gyógyszerek abbahagyása után lehetséges. Nyilvánvalóan a betegek kellően hosszú távú gyógyszeres kezelése szükséges.

Viszonylag ritkán, még a Barrett-nyelőcső protonpumpa-gátlókkal történő folyamatos kezelése esetén is (dinamikus megfigyeléssel), a biopsziás anyag szövettani vizsgálata során azonosíthatók a nyelőcső többrétegű laphámjának „átfedő” területei a gyomor vagy a belek egyrétegű oszlopos hámján a nyelőcső terminális szakaszában, ami bizonyos mértékig a kezelés hatékonyságát jelzi. Sajnos az „antireflux” terápia nem befolyásolja a nyelőcső metaplasztikus oszlopos hámjának többé-kevésbé jelentős kiterjedését, amelyet endoszkópos vizsgálatok (célzott biopsziákkal) során észlelnek, ezért a nyelőcső adenokarcinóma kockázata nem csökken.

A nyelőcső adenokarcinóma a nyelőcső nyálkahártyájában a hagyományos endofibroszkóppal látható kóros elváltozások eltávolítása után is megjelenhet. Fontos a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek időszakos dinamikus vizsgálata. Különböző javaslatok léteznek az ilyen betegek kontrollvizsgálatainak időzítésére, kötelezővé téve a célzott biopsziával járó nyelőcsőtükrözést, majd a nyelőcső terminális szakaszából vett biopsziás anyag szövettani vizsgálatát - rendszeresen 1-2-3-6 hónap, illetve egy év elteltével. Véleményünk szerint az ilyen megfigyelésnek az orvos részéről meglehetősen aktívnak kell lennie: egyes, GERD-ből sikeresen kezelt betegek (Barrett-nyelőcsővel diagnosztizálva) a későbbi kontrollvizsgálatok során, bár jól érzik magukat (a reflux oesophagitis klinikai tüneteinek hiányában), vonakodnak beleegyezni (vagy akár megtagadják) az ismételt klinikai endoszkópos vizsgálatba, különösen azokban az esetekben, amikor a betegek fájdalomérzékenysége csökkent (a gastrooesophagealis reflux jelenlétét ritkán kíséri fájdalom és gyomorégés megjelenése a szegycsont mögött és/vagy az epigasztrikus régióban), vagy ezt a vizsgálatot évente kétszernél gyakrabban végzik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Barrett-nyelőcső sebészeti kezelése

A szakirodalomban időről időre, a Barrett-nyelőcső intesztinális metapláziájának gócpontjaiban előforduló rákmegelőző és rosszindulatú elváltozások gyakoriságának növekedésével összefüggésben, a betegek sebészeti kezelésének lehetséges lehetőségeiről is szó esik. Mikor indokolt a Barrett-nyelőcső sebészeti kezelése:

• a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának valószínűsége, egyes betegeknél távoli áttétek megjelenésével;
• a nyelőcső adenokarcinóma korai diagnosztizálásának nehézségei, beleértve a célzott nyelőcsőbiopsziából származó anyagok radiológiai, endoszkópos és szövettani vizsgálati módszereinek alkalmazását, különösen invazív rák esetén; továbbá a dysplasia kimutatása elmaradhat a biopszia elégtelen pontossága és a szövettani vizsgálathoz kapott anyag kis mennyisége miatt;
• az időszakos kontroll endoszkópos vizsgálat szükségessége több célzott biopsziával;
• a kapott adatok morfológiai értelmezésében ismert nehézségek.

Amikor a Barrett-nyelőcső sebészeti kezelése nem megfelelő:

1. lehetséges, hogy a nyálkahártya morfológiai változásait kezdetben diszpláziaként, később pedig reaktív változások következményeként értelmezik, amelyek az „antireflux” terápia hatására visszafejlődnek;
2. a nyelőcső nyálkahártyájának epiteliális diszpláziájának regressziójának lehetősége ismert a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek kezelésében az "antireflux" terápia hatása alatt;
3. a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának valószínűsége nem minden betegnél figyelhető meg;
4. a nyelőcső adenokarcinóma előfordulása csak 17-20 évvel a kezdeti kimutatása után lehetséges;
5. egyes betegeknél, még magas fokú diszplázia esetén is, a nyelőcső adenokarcinómája nem alakul ki;
6. egyes betegeknél a GERD progressziója ellenére sem figyelhető meg a metaplázia gócok kiterjedésének növekedésére való hajlam;
7. a Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek legracionálisabb sebészeti kezelésének kérdése még nem oldódott meg véglegesen;
8. fennáll a sebészeti és posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázata, beleértve a halálos kimenetelűeket is (akár 4-10%);
9. egyes betegeknél a sebészeti kezelés ellenjavallatai társuló betegségekkel járnak; egyes betegek elutasítják a sebészeti kezelést.

Tekintettel a Barrett-nyelőcsőre, mint a GERD egyik szövődményére, meg kell jegyezni, hogy a Nissen-fundoplikáció továbbra is a leggyakoribb műtét az ilyen betegek kezelésében. A Nissen-fundoplikáció elvégzése lehetővé teszi a legtöbb beteg számára, hogy megszüntesse a GERD olyan tüneteit, mint a böfögés és a gyomorégés (legalábbis a közvetlen posztoperatív időszakban), de nem valószínű, hogy ez a műtét megakadályozhatja a Barrett-nyelőcső kialakulását.

Kísérleteznek ismételt lézeres fotokoaguláció (erre a célra általában argonlézert használnak) és elektrokoaguláció nagyfrekvenciás árammal történő elvégzésére a metaplasztikus hám gócain, a nyelőcső terminális szakaszán (beleértve a betegek antiszekréciós terápiával kombinált kezelését is). Azonban a módszer hatékonysága és az, hogy az ilyen kezelés megakadályozhatja-e a nyelőcső adenokarcinóma kialakulását, még mindig nem tisztázott. A lézerterápia utáni maró heg megjelenése a nyelőcső adenokarcinóma kialakulásának kockázati tényezője. Sem az elektrokoaguláció, sem a fotodinámiás terápia nem bizonyult hatékonynak a nyelőcső nyálkahártyájának metaplasztikus hámjában.

Az utóbbi években néha felmerült a Barrett-nyelőcső kis kóros gócainak endoszkópos reszekciójának kérdése, beleértve a fotodinamikus terápiával kombinálva is.

Nincs konszenzus a magas fokú dysplasiában szenvedő betegek kezelésében. Nincs konszenzus a magas fokú dysplasiában szenvedő Barrett-nyelőcső betegek sebészeti kezelésében sem, amelyet a rákos megbetegedés szempontjából a legveszélyesebbnek tartanak.

A disztális nyelőcső és a gyomor kardiájának reszekciója továbbra is radikális műtétnek számít a Barrett-nyelőcső diagnózisával diagnosztizált betegeknél. De mennyire célszerű ezt a műtétet széles körben elvégezni? Ez a kérdés is tisztázásra szorul.

Figyelembe véve az egyes betegek életkorát és állapotát, a Barrett-nyelőcső kezelését minden egyes esetben egyedileg végzik, beleértve az állapotuk dinamikus monitorozásának adatait is.

[ 8 ], [ 9 ]