Antifoszfolipid szindróma és vesekárosodás - Tünetek

Az antifoszfolipid szindróma tünetei igen változatosak. A tünetek polimorfizmusát a trombusok lokalizációja határozza meg vénákban, artériákban vagy kis intraorganikus erekben. A trombózisok általában vagy a vénás, vagy az artériás erekben ismétlődnek. A perifériás erek és a mikrokeringési rendszer ereinek trombotikus elzáródása kombinációja több szerv ischaemia klinikai képét alkotja, ami egyes betegeknél több szerv elégtelenségéhez vezet.

Az artériás és vénás trombózisok spektruma és az antifoszfolipid szindróma klinikai tünetei

Lokalizáció	Tünetek
Agyi erek	Ismétlődő akut cerebrovaszkuláris katasztrófa, átmeneti ischaemiás rohamok, görcsös szindróma, chorea, migrén, demencia, Guillain-Barré-szindróma, vénás sinus trombózis
A szem erei	A retina artériáinak és vénáinak trombózisa, látóideg-sorvadás, vakság
Gerincvelő artériák	Keresztirányú myelitis
Koszorúér- és szívizomerek, szívbillentyűk	Miokardiális infarktus, intramiokardiális erek trombotikus mikroangiopátiája miokardiális ischaemia, szívelégtelenség, aritmiák kialakulásával; shunt trombózis koszorúér-bypass műtét után; Libman-Sachs endocarditis; billentyűhibák (leggyakrabban mitrális billentyű elégtelenség)
A tüdő erei	Ismétlődő tüdőembólia (kis ágak); pulmonális hipertónia; vérzéses alveolitis
A máj erei	Ischaemiás májinfarktusok; Budd-Chiari-szindróma
A vesék erei	Vesevéna trombózis, veseartéria trombózis, veseinfarktus, trombotikus mikroangiopátia
Mellékvesék erek	Akut mellékvese-elégtelenség, Addison-kór
A bőr erei	Livedo reticularis, fekélyek, tapintható purpura, körömágy-infarktusok, ujjüszkösödés
Aorta és perifériás artériák	Aortaív-szindróma; időszakos sántítás, üszkösödés, a combfejek aszeptikus nekrózisa
Perifériás vénák	Trombózis, tromboflebitis, posztflebitikus szindróma
Méhlepényi erek	Magzati veszteség szindróma (ismétlődő spontán vetélések, szülés előtti magzati halál, koraszülés, preeclampsia magas előfordulása) méhlepényi trombózis és infarktus miatt

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vesekárosodás

A vesék az egyik fő célszerv mind az elsődleges, mind a másodlagos antifoszfolipid szindrómában. A trombózis a vese érrendszerének bármely részén lokalizálódhat: a veseartériák törzsétől és ágaitól kezdve a vesevénákig, beleértve a kis intrarenális artériákat, arteriolákat és glomeruláris kapillárisokat. A károsodás mértékétől, kiterjedésétől és a trombo-elzáródásos folyamat fejlődési sebességétől függően a klinikai kép az akut veseelégtelenségtől súlyos, néha rosszindulatú artériás hipertóniával vagy anélkül a minimális vizeletürítési szindrómáig, enyhe vagy közepes artériás hipertóniáig és lassan progresszív veseműködési zavarig terjedhet.

A vesekárosodás változatai antifoszfolipid szindrómában

A trombózis lokalizációja	Tünetek
Vesevéna Veseartéria törzse (elzáródás vagy szűkület) A veseartéria ágai Intrarenális artériák, arteriolák, glomeruláris kapillárisok	Akut veseelégtelenség, vérvizelés Renovaszkuláris hipertónia, akut veseelégtelenség Veseinfarktus, renovaszkuláris hipertónia Trombotikus mikroangiopátia

Vesevéna trombózis

A vesevéna trombózisa az antifoszfolipid szindróma ritka megnyilvánulása. Mind a vesevéna trombózis izolált in situ kialakulása, mind a trombotikus folyamat átterjedése az alsó vena cava inferiorból előfordulhat. Ez utóbbi esetben kétoldali elváltozások figyelhetők meg gyakrabban. A vesevéna trombózis klinikai képe a vénás elzáródás időtartamától és súlyosságától, valamint a folyamat egyoldali vagy kétoldali lokalizációjától függ. Az egyik vesevéna hirtelen teljes elzáródása gyakran tünetmentes. Klinikailag a manifeszt vesevéna trombózis változó intenzitású fájdalomban nyilvánul meg az ágyéki régióban és az oldalsó hasban, amely a vese tok túlnyúlásával, makrohematuriával, proteinuria megjelenésével és egyes esetekben a vesefunkció hirtelen, megmagyarázhatatlan romlásával jár. Ez utóbbi tünet inkább a kétoldali trombotikus folyamatra jellemző. Eddig a vesevéna trombózis diagnózisa bizonyos nehézségeket okozott, tekintettel a gyakori tünetmentes lefolyására.

Veseartéria trombózis vagy szűkület

Az antifoszfolipid szindrómában a veseartéria-károsodást a billentyűk teljes elzáródása jelenti, amelyet az in situ trombusképződés vagy az érintett billentyűkből származó trombotikus lerakódások töredékei okoznak tromboembólia következtében, valamint a trombusok szerveződése miatti szűkület rekanalizációval vagy anélkül, és rostos elváltozások kialakulása az érfalban. Az érelzáródásos veseartéria-károsodás fő klinikai tünete a renovascularis artériás hipertónia, amelynek súlyossága az elzáródás kialakulásának sebességétől, súlyosságától (teljes, részleges) és lokalizációjától (egyoldalú, kétoldalú) függ. Ugyanezek a tényezők határozzák meg az akut veseelégtelenség kialakulásának lehetőségét, egyes esetekben renovascularis artériás hipertóniával kombinálva. A súlyos oliguriás akut veseelégtelenség különösen jellemző a kétoldali veseartéria-trombózisra. Ez utóbbi esetben az ér lumenének teljes elzáródásával kétoldali kortikális nekrózis alakulhat ki, amely a vesefunkció visszafordíthatatlan károsodásával jár. Krónikus érelzáródásos folyamat és részleges elzáródás esetén különböző fokú krónikus veseelégtelenséggel járó renovascularis artériás hipertónia figyelhető meg. Jelenleg az antifoszfolipid szindrómával összefüggő veseartéria-károsodást az ateroszklerózis, a vaszkulitisz és a fibromuszkuláris diszplázia mellett a renovascularis artériás hipertónia másik okának tekintik. Súlyos artériás hipertóniában szenvedő fiatal betegeknél a diagnosztikai keresésbe bele kell foglalni a veseartéria-károsodással járó antifoszfolipid szindrómát.

Kis veseér-betegség (APS-asszociált nephropathia)

A veseartériák és -vénák trombózisának jelentősége ellenére az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél ritkábban figyelhető meg fejlődésük, mint a kis intrarenális erek károsodása, amely trombotikus mikroangiopátián alapul (lásd „Trombotikus mikroangiopátia”).

Az antifoszfolipid szindróma kontextusában a trombotikus mikroangiopátia klinikai és morfológiai manifesztációi és patogenezise hasonlóak más mikroangiopátiás szindrómákhoz, elsősorban a HUS-hoz és a TTP-hez. A szisztémás lupus erythematosusban a vesében található erek trombotikus mikroangiopátiáját P. Klemperer és munkatársai írták le 1941-ben, jóval az antifoszfolipid szindróma koncepciójának kialakulása előtt, és az 1980-as évek eleje óta a glomeruláris kapillárisok és a vesében található arteriolák trombózisa lupus nephritisben összefüggésben áll a keringő lupus antikoagulánssal vagy az aCL megnövekedett titerével. A primer antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek vesében előforduló trombotikus mikroangiopátiát először P. Kincaid-Smith és munkatársai írták le 1988-ban. A szerzők a szisztémás lupus erythematosus jeleit nem mutató, de keringő lupus antikoagulánssal, terhesség okozta veseelégtelenséggel és visszatérő vetéléssel rendelkező nők veséinek morfológiai változásainak dinamikáját megfigyelve felvetették a lupus antikoaguláns jelenlétével összefüggő új típusú trombotikus mikrovaszkuláris lézió létezését. Tíz évvel később, 1999-ben D. Nochy és munkatársai publikálták az első klinikai és morfológiai vizsgálatot a vese patológiájáról 16 primer antifoszfolipid szindrómában szenvedő beteg esetében, amelyben elemezték az antifoszfolipid szindrómára jellemző sajátos vese érrendszeri elváltozás morfológiai jellemzőit, és a „nephropathia associated nephropathia” kifejezést javasolták a nevére. Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia valódi előfordulási gyakoriságát még nem pontosan megállapították, de az előzetes adatok arra utalnak, hogy szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél primer antifoszfolipid szindrómában 25%, szekunder antifoszfolipid szindrómában pedig 32% az előfordulása. A szekunder antifoszfolipid szindróma legtöbb esetben a szindrómával összefüggő nephropathia lupus nephritisszel kombinálódik, de a szisztémás lupus erythematosusban a vesekárosodás független formájaként is kialakulhat.

A vesekárosodás tünetei antifoszfolipid szindrómában

Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő vesekárosodás tünetei gyengék és gyakran háttérbe szorulnak, összehasonlítva más szervek (központi idegrendszer, szív, tüdő) súlyos érelzáródásos elváltozásaival, amelyeket primer antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél figyelnek meg, ami a nephropathia korai diagnózisához vezet. Másrészt a szisztémás lupus erythematosusban az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia tüneteit elfedhetik a lupus nephritis élénkebb jelei, amelyet régóta a vesebetegség egyetlen domináns formájának tekintenek. E tekintetben az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathiát gyakran nem veszik figyelembe a terápiás taktika kiválasztásakor és a primer és a szekunder antifoszfolipid szindróma prognózisának értékelésekor.

• Az APS-ben a vesekárosodás leggyakoribb tünete a magas vérnyomás, amelyet a primer antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek 70-90%-ánál figyelnek meg. Legtöbbjüknél mérsékelt magas vérnyomás áll fenn, egyes esetekben átmeneti, bár malignus magas vérnyomás agy- és szemkárosodással, valamint visszafordíthatatlan akut veseelégtelenség is kialakulhat. Ezt az eseményfolyamatot főként katasztrofális antifoszfolipid szindrómában írták le. Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia esetén a magas vérnyomás fő patogenetikai mechanizmusa a RAAS aktiválódása a vese ischaemiára, későbbi stádiumokban pedig a csökkent vesefunkcióra adott válaszként. A vese ischaemia domináns szerepének bizonyítéka a magas vérnyomás patogenezisében a juxtaglomeruláris apparátus renin-tartalmú sejtjeinek hiperpláziájának kimutatása félig nyitott vesebiopszia vagy boncolás során. Egyes betegeknél az artériás magas vérnyomás lehet a vesekárosodás egyetlen tünete, de a legtöbb esetben a veseműködési zavar jeleivel kombinálva jelentkezik.
• Az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia jellegzetes jellemzője a korai, izolált SCF-csökkenés, amely néha hosszú ideig megelőzi a vesék nitrogénkiválasztó funkciójának károsodását. A veseelégtelenség általában mérsékelt és lassan progrediál. A krónikus veseelégtelenség progressziója gyakran társul artériás hipertóniával. A katasztrofális antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél kialakuló visszafordíthatatlan akut veseelégtelenséget csak malignus artériás hipertóniával kombinálva írták le.
• A húgyúti szindrómát a legtöbb betegnél mérsékelt, izolált proteinuria képviseli. Nefrózis szindróma kialakulása lehetséges, és nem zárja ki az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathia diagnózisát. Általában súlyos, rosszul korrigált artériás hipertónia esetén fokozódó proteinuria figyelhető meg. A hematuria nem gyakori jele az antifoszfolipid szindrómával összefüggő nephropathiának: a betegek kevesebb mint 50%-ánál alakul ki proteinuriával kombinálva. Izolált mikrohematuria vagy makrohematuria eseteket nem írtak le.

Az antifoszfolipid szindrómában akut és krónikus nephropathia is előfordulhat, amely primer antifoszfolipid szindrómával társul.

• Akut esetekben akut nefritikus szindróma kialakulását figyelték meg, amelyet kifejezett mikrohematuria és proteinuria jellemez, artériás magas vérnyomással kombinálva és a kreatinin koncentrációjának növekedésével a vérben.
• A krónikus lefolyást a legtöbb betegnél az úgynevezett vaszkuláris nefropátia szindróma jellemzi, amely az artériás magas vérnyomás és a mérsékelt veseműködési zavar, főként a filtráció, kombinációja, minimális húgyúti szindrómával. A krónikus APS nefropátiában szenvedő betegek kis számánál nefrotikus szindróma is fennáll.

Szisztémás lupus erythematosusban szenvedő másodlagos antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél antifoszfolipid szindrómához társuló nephropathia is kialakulhat, amely a legtöbb esetben lupus nephritisszel kombinálódik. Azonban nem figyeltek meg összefüggést az antifoszfolipid szindrómához társuló nephropathia jelenléte és a lupus nephritis morfológiai típusa között. A lupus nephritis és az antifoszfolipid szindrómához társuló nephropathia kombinációjában szenvedő betegeknél gyakrabban fordul elő súlyos artériás hipertónia és károsodott vesefunkció, mint az izolált lupus nephritisben szenvedő betegeknél, és az intersticiális fibrózist is gyakrabban észlelik a morfológiai vizsgálat során. A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek kis részénél az antifoszfolipid szindrómához társuló nephropathia lehet a vesekárosodás egyetlen formája, amely a lupus nephritis jeleinek hiányában alakul ki. Ebben az esetben a klinikai tünetek, mint a fokozódó veseelégtelenség, a súlyos artériás hipertónia, a proteinuria és a hematuria, gyakorlatilag a gyorsan progrediáló lupus nephritis képét szimulálják.