Az alultápláltság a 21. század akut problémája

Az alultápláltság az alultápláltság egyik formája. Az alultápláltságot okozhatja a nem megfelelő tápanyagbevitel, a felszívódási zavar, a rendellenes anyagcsere, a hasmenés miatti tápanyagvesztés vagy a megnövekedett tápanyagigény (mint például a rák vagy fertőzés esetén).

Az alultápláltság fokozatosan alakul ki; minden szakasz kialakulása általában hosszú időt vesz igénybe. Először a vérben és a szövetekben megváltozik a tápanyagszint, majd a sejten belüli biokémiai funkciók és struktúrák változásai következnek be. Végül megjelennek a jelek és tünetek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Az alultápláltság kockázati tényezői

Az alultápláltság számos rendellenességgel és körülménnyel jár, beleértve a szegénységet és a társadalmi nehézségeket. Előfordulásának kockázata bizonyos időszakokban (csecsemőkor, kisgyermekkor, serdülőkor, terhesség, szoptatás, időskor) is nagyobb.

Csecsemő- és gyermekkor. A csecsemők és a gyermekek különösen fogékonyak a táplálkozási hiányosságokra magas energia- és esszenciális tápanyagigényük miatt. A K-vitamin-hiányos újszülötteknél vérzéses újszülöttkori betegség alakulhat ki, amely életveszélyes rendellenesség. A kizárólag szoptatott csecsemőnél B12-vitamin-hiány alakulhat ki, _ha az anya szigorú vegetáriánus. Az alultáplált csecsemők és gyermekeknél fennáll a fehérje-energia alultápláltság, a vashiány, a folsavhiány, az A-vitamin-hiány, a C-vitamin-hiány, a rézhiány és a cinkhiány kockázata. A pubertás alatt a tápanyagszükséglet megnő, mivel az általános növekedés üteme felgyorsul. A lányok és a fiatal nők alultápláltsága a rájuk jellemző neurogén anorexia nervosa következménye lehet.

Terhesség és szoptatás. A tápanyagigény terhesség és szoptatás alatt megnő. A terhesség alatt eltérések előfordulhatnak a szokásos étrendtől, beleértve a pikát (nem tápláló anyagok, például agyag és aktív szén fogyasztása). A vashiányos vérszegénység meglehetősen gyakori, akárcsak a folsavhiányos vérszegénység, különösen azoknál a nőknél, akik szájon át szedhető fogamzásgátlókat szedtek.

Idős kor. Az öregedés, még betegség vagy táplálkozási hiányosság hiányában is, szarkopéniát (a sovány testtömeg progresszív csökkenését) eredményez, amely 40 éves kor után kezdődik, és végső soron férfiaknál körülbelül 10 kg (22 font), nőknél pedig 5 kg (11 font) sovány tömegveszteséget eredményez. Az okok közé tartozik a csökkent fizikai aktivitás és táplálékbevitel, valamint a megnövekedett citokinszint (különösen az interleukin-6). Férfiaknál a szarkopéniát az androgénszint csökkenése is okozza. Az öregedéssel az alap anyagcsere-ráta (elsősorban a sovány testtömeg csökkenése miatt), a teljes testtömeg, a magasság és a csontváztömeg csökken, az átlagos zsírtömeg (a testtömeg százalékában) pedig férfiaknál körülbelül 20–30%-kal, nőknél pedig 27–40%-kal nő.

20 és 80 éves kor között a táplálékbevitel csökken, különösen férfiaknál. Az öregedési folyamat miatti anorexiának számos oka van: csökken a gyomorfenék adaptív relaxációja, fokozódik a jóllakottság érzését okozó kolecisztokinin szekréciója és aktivitása, valamint fokozódik a leptin (egy zsírsejtek által termelt anorexiás hormon) felszabadulása. A csökkent szaglás- és ízérzékelés csökkenti az evés örömét, de általában csak kis mértékben mérsékli az elfogyasztott étel mennyiségét. Az anorexiának más okai is lehetnek (például magány, az élelmiszer vásárlásának és elkészítésének képtelensége, demencia, egyes krónikus betegségek, bizonyos gyógyszerek szedése). Az alultápláltság tipikus oka a depresszió. Néha neurogén anorexia, paranoia vagy mániás állapotok zavarják az étkezést. A fogászati problémák korlátozzák a rágás, majd az emésztés és az étel felszívódásának képességét. A nyelési nehézség (pl. rohamok, stroke, egyéb neurológiai rendellenességek, nyelőcső-candidiasis vagy xerostomia miatt) szintén gyakori ok. A szegénység vagy a funkcionális károsodás korlátozza a tápanyagbevitelhez való hozzáférést.

Az idősek otthonában élők különösen ki vannak téve a fehérje-energia malnutríció szindróma (PEMS) kialakulásának kockázatának. Gyakran dezorientáltak, és nem tudják kifejezni, hogy éhesek, vagy hogy milyen ételeket részesítenek előnyben. Fizikailag képtelenek lehetnek önállóan enni. Nagyon lassan rághatnak vagy nyelhetnek, és egy másik személy számára unalmas lehet elegendő ételt adni nekik. A D-vitamin elégtelen bevitele és felszívódása, valamint a nem megfelelő napsugárzás csontlágyuláshoz vezet.

Különböző rendellenességek és orvosi beavatkozások. A cukorbetegség, néhány krónikus gyomor-bélrendszeri rendellenesség, a bélreszekciók és néhány egyéb gyomor-bélrendszeri műtét a zsírban oldódó vitaminok, a B-vitamin, a kalcium és a vas felszívódásának csökkenéséhez vezet. A lisztérzékenység, a hasnyálmirigy-elégtelenség vagy más rendellenességek felszívódási zavarhoz vezethetnek. A csökkent felszívódás hozzájárulhat a vashiányhoz és a csontritkuláshoz. A májbetegség rontja az A- és B-vitamin felhalmozódását, és zavarja a fehérje- és energiaforrások anyagcseréjét. A veseelégtelenség hajlamosít a fehérje-, vas- és D-vitamin-hiányra. A nem megfelelő táplálékbevitel anorexiához vezethet rákos, depressziós és AIDS-es betegeknél. A fertőzések, a traumák, a pajzsmirigy-túlműködés, a kiterjedt égési sérülések és az elhúzódó láz növelik az anyagcsere-igényt.

Vegetáriánus étrendek. Vashiány előfordulhat a „tojásos-tejes” vegetáriánusoknál (bár az ilyen étrend a jó egészség garanciája lehet). A szigorú vegetáriánusoknál B12-vitamin-hiány alakulhat ki, _ha nem fogyasztanak élesztőkivonatokat vagy ázsiai stílusú erjesztett ételeket. Csökkent a kalcium-, vas- és cinkbevitelük is. A kizárólag gyümölcsöt tartalmazó étrend nem ajánlott, mert hiányos fehérjében, nátriumban és számos mikrotápanyagban.

Diétás divatok. Egyes diétás divatok vitamin-, ásványianyag- és fehérjehiányhoz, szív-, vese- és anyagcserezavarokhoz, sőt néha halálhoz is vezethetnek. A nagyon alacsony kalóriatartalmú étrendek (<400 kcal/nap) hosszú távon nem képesek fenntartani az egészséget.

Gyógyszerek és étrend-kiegészítők. Sok gyógyszer (pl. étvágycsökkentők, digoxin) csökkenti az étvágyat, míg mások rontják a tápanyagok felszívódását vagy anyagcseréjét. Egyes gyógyszerek (pl. étvágygerjesztők) katabolikus hatásúak. Bizonyos gyógyszerek számos tápanyag felszívódását ronthatják; például a görcsgátlók ronthatják a vitaminok felszívódását.

Alkohol- vagy drogfüggőség. Az alkohol- vagy drogfüggőségben szenvedő betegek elhanyagolhatják táplálkozási szükségleteiket. A tápanyagok felszívódása és anyagcseréje is károsodhat. Az intravénás droghasználók gyakran alultápláltak, akárcsak az alkoholisták, akik naponta több mint egy liter tömény italt fogyasztanak. Az alkoholizmus magnézium-, cink- és bizonyos vitaminok, köztük tiamin hiányát okozhatja.

Az alultápláltság tünetei

A tünetek a tápanyaghiány okától és típusától függően változnak.

A diagnózis a kórtörténet, a diéta, a fizikális vizsgálat, a testösszetétel-elemzés és a szelektív laboratóriumi vizsgálatok eredményein alapul.

Kórtörténet. Az kórtörténetnek tartalmaznia kell kérdéseket az élelmiszer-bevitelről, a közelmúltbeli testsúlyváltozásokról és az alultápláltság kockázati tényezőiről, beleértve a gyógyszer- és alkoholfogyasztást. A szokásos testsúly több mint 10%-ának véletlen csökkenése három hónap alatt az alultápláltság nagy valószínűségére utal. A szociális kórtörténetnek tartalmaznia kell kérdéseket arra vonatkozóan, hogy van-e pénz élelmiszerre, és hogy a beteg tud-e élelmiszert vásárolni és elkészíteni.

Amikor egy beteget szervek és rendszerek szerint vizsgálunk, a táplálkozási hiányosságok tüneteire kell összpontosítani. Például a fejfájás, a hányinger és a kettős látás A-vitamin-mérgezésre utalhat.

Fizikális vizsgálat. A fizikális vizsgálatnak magában kell foglalnia a testmagasság és a testsúly, a zsíreloszlás mérését és a sovány testtömeg antropometriai meghatározását. A testtömegindex [BMI = testsúly (kg)/magasság (m)] a testsúlyt a magassághoz igazítja. Ha a beteg testsúlya <80%-a a várható testmagasságnak, vagy ha a BMI <18, akkor malnutrícióra kell gyanakodni. Bár ezek a megállapítások segítenek a malnutríció diagnosztizálásában, kevéssé specifikusak.

A felső alkar középső részének izomterületét a test izomtömegének becslésére használják. Ezt a területet a tricepsz bőrredő vastagsága (TSF) és a középső alkar kerülete alapján számítják ki. Mindkét mérést ugyanazon a helyen, a beteg jobb karjának ellazult helyzetben történő alkalmazásával végzik. A felső alkar középső részének átlagos kerülete férfiaknál körülbelül 32 + 5 cm, nőknél pedig 28 ± 6 cm. A felső alkar középső részének izomterületének négyzetcentiméterben kifejezett területének kiszámítására szolgáló képletet fentebb mutatjuk be.

Ez a képlet a felső alkarizom területének zsír- és csontállományát határozza meg. A középső-felső alkarizom területének átlagos értéke férfiaknál -54 ± 11 cm, nőknél pedig 30 ± 7 cm. Az ezen érték 75%-ánál kisebb érték (kortól függően) a sovány testtömeg csökkenését jelzi. Ezt a mérést befolyásolja a fizikai aktivitás, a genetikai tényezők és az életkorral összefüggő izomvesztés.

A fizikális vizsgálatnak a táplálkozási hiányosságok specifikus tüneteire kell összpontosítania. Keresni kell a PEM tüneteit (pl. ödéma, kachexia, kiütés). A vizsgálatnak a táplálkozási hiányosságokra hajlamosító állapotok jeleire is ki kell terjednie, például a fogászati problémákra. A mentális állapotot fel kell mérni, mivel a depresszió és a kognitív hanyatlás fogyáshoz vezethet.

A széles körben alkalmazott Teljes Táplálkozási Felmérés (CNA) a beteg kórtörténetéből (pl. fogyás, az étvágyváltozások, gyomor-bélrendszeri tünetek), fizikális vizsgálati adatokból (pl. izom- és bőr alatti zsírveszteség, ödéma, ascites), valamint az orvosnak a beteg tápláltsági állapotáról alkotott értékeléséből származó információkat használja fel. A validált Mini Táplálkozási Felmérés (MNA) az idősebb felnőttek tápláltsági állapotának felmérésére szolgál, és ezt is széles körben alkalmazzák.

Alultápláltság diagnózisa

A szükséges laboratóriumi vizsgálatok mértéke nem egyértelmű, és a beteg anyagi helyzetétől függhet. Ha az ok nyilvánvaló és korrigálható (pl. életveszélyes helyzet), a vizsgálatnak kevés haszna van. Más betegeknél részletesebb vizsgálatra van szükség.

Az alultápláltság jelei és tünetei

Régió/Rendszer	Tünet vagy jel	Hiány
Általános megjelenés	Cachexia	Energia
Bőr	Kiütés	Sok vitamin, cink, esszenciális zsírsavak
	Kiütés a napnak kitett területeken	Niacin (pellagra)
	A zúzódások könnyűsége	C- vagy K-vitamin
Haj és körmök	Hajhullás vagy hajritkulás	Fehérje
	A haj korai őszülése	Szelén
	"Kanál alakú" körmök	Vas
Szemek	"Farkasvakság"	A-vitamin
	Keratomalacia	A-vitamin
Száj	Cheilitis és glossitis	Riboflavin, niacin, piridoxin, vas
	Vérző íny	C-vitamin, riboflavin
Végtagok	Ödéma	Fehérje
Idegrendszer	A lábak és kezek paresztéziája és zsibbadása	Tiamin
	Görcsök	Ca, Mg
	Kognitív és érzékszervi zavarok	Tiamin (beriberi), niacin (pellagra), piridoxin, B-vitamin
	Elmebaj	Tiamin, niacin, B-vitamin
Mozgásszervi Rendszer	Izomtömeg-vesztés	Fehérje
	Csontdeformitások (hajlított lábak, deformált térdízületek, gerincferdülés)	D-vitamin, Ca
	Csont törékenység	D-vitamin
	Ízületi fájdalom és duzzanat	C-vitamin
Emésztőrendszer	Hasmenés	Fehérje, niacin, folsav, B-vitamin
	Hasmenés és ízérzékelési zavar	Cink
	Diszfágia és fájdalom nyelésekor (Plummer-Vinson szindróma)	Vas
Endokrin	Megnagyobbodott pajzsmirigy	Jód

Felnőttek középső felső alkarjának izomterülete

Standard (%)	Férfiak (%)	Nők (%)	Izomtömeg
100 ±20	54±11	30±7	Megfelelő
75	40	22	Elfogadható
60	32	18 éves	Kimerültség
50	27	15	Cachexia

Az alkar középső-felső részének átlagos izomtömege ± 1 szórás. Az I. és II. Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat adatai alapján.

A leggyakrabban használt laboratóriumi vizsgálat a szérumfehérje-mérés. Az albumin és más fehérjék [pl. prealbumin (transztiretin), transzferrin, retinol-kötő fehérje] szintjének csökkenése fehérjehiányra vagy PEM-re utalhat. Az alultápláltság előrehaladtával az albuminszint lassan csökken; a prealbumin, a transzferrin és a retinol-kötő fehérje szintje gyorsan csökken. Az albuminmérés viszonylag olcsó, és jobban előrejelzi a morbiditást, a mortalitást és az esetszámot, mint más fehérjék. Az albuminszint és a morbiditás, valamint a mortalitás közötti összefüggést azonban nemcsak az étrendi, hanem az étrendi tényezők is okozhatják. A gyulladás citokineket termel, amelyek miatt az albumin és más étrendi fehérjemarkerek kiürülnek a keringésből és bejutnak a szövetekbe, csökkentve szérumszintjüket. Mivel a prealbumin, a transzferrin és a retinol-kötő fehérje szintje gyorsabban csökken az éhezés során, mint az albumin, mérésüket néha az akut éhezés súlyosságának diagnosztizálására vagy felmérésére használják. Azonban nem világos, hogy érzékenyebbek vagy specifikusabbak-e, mint az albumin.

A teljes limfocitaszám kiszámítható, és gyakran csökken az alultápláltság előrehaladtával. Az alultápláltság a CD4 ⁺ T-sejtek számának jelentős csökkenéséhez vezet, így ez a mérés hasznos az AIDS-ben nem szenvedő betegeknél.

Az antigéneket használó bőrtesztek segítenek azonosítani a legyengült sejtes immunitást a PEM-ben és néhány más, alultápláltsággal összefüggő rendellenességben.

Más laboratóriumi vizsgálatokat (vitamin- és ásványianyag-szint mérése) szelektíven alkalmaznak bizonyos típusú hiányállapotok diagnosztizálására.

[ 5 ], [ 6 ]