HIV-fertőzés és a szülővé válás vágya

1996 óta az antiretrovirális terápia fejlődése jelentősen megnövelte a HIV/AIDS-szel élők élethosszát és életminőségét, legalábbis azokban az országokban, ahol a HAART széles körben elérhető. A HIV-fertőzés ma már krónikus, de kezelhető betegségnek tekinthető. A betegségnek ez az újragondolása sok HIV-fertőzött nőnek és férfinak adott reményt a teljes életre, beleértve azt a lehetőséget is, hogy olyan jövőterveket készítsenek, amelyekről korábban álmodni sem mertek volna. Ez magában foglalja a családtervezés lehetőségét is. Ma már minimalizálható a nem fertőzött partner megfertőzésének kockázata a disszonáns párokban, valamint a fertőzött gyermek születésének kockázata. A HIV méhen belüli átvitelének kockázatának csökkentésében elért sikerek hozzájárultak a tervezett terhességgel kapcsolatos pozitív attitűdök erősödéséhez a szerológiailag pozitív nőknél. Számos európai országban már leküzdötték az etikai és jogi különbségeket ebben a kérdésben.

Egy olyan pár, amelyben legalább az egyik partner HIV-fertőzött, elméletileg sokféleképpen megvalósíthatja gyermekvállalási vágyát, a védekezés nélküli közösüléstől kezdve a mesterséges megtermékenyítés, a donor spermával történő megtermékenyítés vagy az örökbefogadás különböző módszerein át. Általános szabály, hogy a párt nem javasolják a védekezés nélküli közösülést, mivel a legfontosabb a nem fertőzött partner és a születendő gyermek fertőzésének megakadályozása.

A HIV-fertőzés valószínűsége minden védekezés nélküli heteroszexuális aktus során 1/1000 (férfi-nő) vagy kevesebb, mint 1/1000 (nő-férfi). Az ilyen értékek aligha tekinthetők érvényes érvnek egy adott pár tanácsadásakor.

A HIV-fertőzés valószínűsége sokszorosára nő magas vírusterhelés vagy más szexuális úton terjedő betegségek jelenlétében. A spermában vagy a nemi szervek váladékában lévő vírusterhelés nem mindig arányos a vérplazma vírusterhelésével, és a HIV akkor is kimutatható a spermában, ha a vérplazma vírusterhelése a kimutatható szint alatt van.

Más szóval, a partnereket el kell kerülni a védekezés nélküli közösüléstől, még akkor is, ha a pár azt állítja, hogy az biztonságos, mert a fertőzött partner vírusterhelése kimutathatatlan. A rendszeres óvszerhasználat 85%-kal csökkenti a HIV-fertőzés kockázatát heteroszexuális pároknál, és az ovuláció alatti óvszerhasználat mellőzését javasolták a fogamzás lehetséges módjaként a diszharmonikus párok számára. Mandelbrot és munkatársai (1997) arról számoltak be, hogy 92 diszharmonikus pár közül, akik a fogamzás legtermékenyebb időszakaiban védekezés nélküli közösülést folytattak, a párok 4%-a fertőződött meg. Bár a fertőzés csak azoknál a pároknál fordult elő, akik más (nem termékeny) időszakokban is következetlen óvszerhasználatról számoltak be, a rendelkezésre álló adatok nem tudják megerősíteni ennek a fogamzási módszernek a biztonságosságát.

Egyes párok számára a donor spermával történő megtermékenyítés biztonságos alternatíva lehet, de a szabályozási korlátozások miatt ez a szolgáltatás csak kevés egészségügyi intézményben érhető el. Például az Egyesült Királyságban nincsenek korlátozások a donor spermával történő megtermékenyítésre, míg Németországban ez a lehetőség nem mindenki számára elérhető. Ezenkívül a legtöbb pár azt szeretné, hogy gyermekük genetikailag mindkét szülőjével rokonságban álljon. Az örökbefogadás sok országban csak elméleti megoldás, mivel az egyik házastárs HIV-fertőzése általában bonyolítja az örökbefogadási eljárást, és egyes országokban teljesen lehetetlen (például Németországban).

A HIV-fertőzés kockázatának minimalizálása érdekében a következő fogamzási módszerek ajánlottak:

• Ha egy nő HIV-fertőzött, akkor saját maga is bejuttathatja partnere spermáját a hüvelyébe, vagy más mesterséges megtermékenyítési módszereket is alkalmazhat.
• Ha egy férfi HIV-fertőzött, akkor a partner mesterséges megtermékenyítését HIV-ből korábban tisztított spermiummal kell elvégezni.

Néhány (többnyire európai) országban a disszonáns párok számára nyújtott lombikbébi szolgáltatások csak az elmúlt néhány évben kezdtek el foglalkozni, és a HIV-fertőzöttek lombikbébi programhoz való jogát Franciaországban is törvénybe iktatták. A HIV-fertőzött férfiak és nők lombikbébi programhoz való egyenlő hozzáférése a legtöbb, de nem az összes ilyen országban elismert.

HIV-fertőzés és terhesség: a tisztított sperma használatának biztonságossága

A HIV-fertőzött férfiak spermájának mosásának technikáját a nem fertőzött női partnerek megtermékenyítése előtt először Semprini és munkatársai írták le 1992-ben. Az első HIV-vel mosott spermiummal (azaz mosott élő spermiummal) végzett inszeminációkat Olaszországban 1989-ben, Németországban pedig 1991-ben végezték. 2003 közepéig több mint 4500 mosott spermiummal végzett inszeminációt végeztek különböző in vitro megtermékenyítési technikákkal; több mint 1800 pár esett át ezen az eljáráson (többször is). Ennek eredményeként több mint 500 gyermek született, és egyetlen szerokonverziós esetet sem regisztráltak azokban az egészségügyi intézményekben, amelyek szigorúan betartották a spermiumok mosásának és HIV-vizsgálatának technikáját az in vitro megtermékenyítési eljárás előtt.

A natív ejakulátumnak három fő összetevője van: a spermiumok, a spermiumplazma és a kísérő sejtmagsejtek. A vírust ondófolyadékból izolálták, és beágyazódott HIV-DNS-t találtak a kísérő sejtekben, sőt még a mozdulatlan spermiumokban is. Több tanulmány eredményei alapján arra a következtetésre jutottak, hogy az életképes, mozgó spermiumok általában nem hordozzák a HIV-vírust.

A mozgó spermiumok standardizált módszerekkel izolálhatók az ejakulátumból. Miután a spermiumokat elválasztották a csíraplazmától és a hozzájuk tartozó sejtektől, kétszer mosták folyékony táptalajjal, majd friss táptalajba helyezték és 20-60 percig inkubálták. Ez idő alatt a mozgó spermiumok a táptalaj felszínére úsznak, amelynek felső rétegét (felülúszót) összegyűjtik a megtermékenyítéshez. Annak érdekében, hogy a felülúszóban ne legyenek vírusrészecskék, nagy érzékenységű HIV-kimutatási módszerekkel tesztelik a HIV-nukleinsav jelenlétét. A legérzékenyebb módszerek kimutatási küszöbértéke 10 kópia/ml. Mivel elméletileg lehetséges, hogy a felülúszó a kimutatási küszöbértéket meg nem haladó mennyiségben tartalmaz HIV-t, a spermatisztítási módszert jelenleg a HIV-átvitel kockázatának minimalizálására szolgáló rendkívül hatékony módszernek tekintik, de nem teljesen biztonságos módszernek.

A legtöbb európai egészségügyi intézmény, amely mesterséges megtermékenyítési szolgáltatásokat nyújt a nem harmonikus pároknak, tagja a CREATHE hálózatnak (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections), amely lehetővé teszi a közös erőfeszítéseket a megtermékenyítési módszerek hatékonyságának és biztonságosságának javítása, valamint egy közös adatbázis fenntartása érdekében. Komoly okkal remélhető, hogy hamarosan elegendő klinikai tapasztalat halmozódik fel a tisztított spermiummal végzett mesterséges megtermékenyítés terén, megerősítve a módszer biztonságosságát és megbízhatóságát.

HIV-fertőzés és terhesség: Fogamzás előtti tanácsadás

Az első konzultáció során nemcsak részletes tájékoztatást kell nyújtani az összes rendelkezésre álló megtermékenyítési módszerről, a megtermékenyítés előtti diagnosztikai vizsgálatról, a mesterséges megtermékenyítés indikációiról és kedvező feltételeiről, hanem kellő figyelmet kell fordítani a pár pszichoszociális problémáira is. Nagyon fontos megbeszélni a család anyagi helyzetét, a meglévő pszichoszociális problémákat, a többi családtag vagy baráti támogatás fontosságát, a további családi élet terveit és kilátásait, beleértve azt is, hogy mi történik a munkaképesség elvesztése vagy az egyik házastárs halála esetén. A beszélgetés során ajánlott együttérzést, támogatást és megértést tanúsítani, mivel a pár gyermekvállalási jogával kapcsolatos kétségek kifejezése vagy a szülővé válási vágyuk meggyőzőtlensége pszichológiai traumát okozhat a párnak. Sok esetben emlékeztetni kell a házastársakat a HIV-fertőzés kockázatára védekezés nélküli szex során, nemcsak reproduktív problémákkal kapcsolatos kérés esetén, hanem minden alkalommal, amikor velük beszélünk. Azokban az esetekben, amikor a HIV-fertőzöttek megsegítésében nem vesznek részt professzionális pszichológiai szolgáltatások, ajánlott együttműködést kialakítani a HIV-fertőzöttek számára tanácsadást nyújtó szervezetekkel, valamint önsegítő csoportokkal.

A konzultáció során meg kell beszélni a diagnosztikai vizsgálat során feltárt vagy a mesterséges megtermékenyítés során felmerülő különféle problémákat és azok megoldási módjait, valamint meg kell vitatni a párban felmerülő összes kétséget és aggodalmat. Például sok pár attól tart, hogy a vizsgálat eredményei a gyermekvállalás lehetetlenségét mutatják majd.

Ha a férfi HIV-fertőzött, a párnak tudnia kell, hogy a HIV-átvitel kockázata minimalizálható, de teljesen nem szüntethető meg. A HIV-fertőzött nőt tájékoztatni kell a HIV vertikális átvitelének kockázatáról és a megelőzés érdekében szükséges intézkedésekről. Mindenesetre a párt figyelmeztetni kell arra, hogy még a legmodernebb mesterséges megtermékenyítési módszerek alkalmazásával sem garantálható a terhesség.

HIV-fertőzés és terhesség: Fertőzés férfiaknál

Miután a pár úgy döntött, hogy mesterséges megtermékenyítéssel fogantanak gyermeket, átfogó vizsgálaton kell átesniük a reproduktív funkciók épségének és a fertőző betegségek jelenlétének megállapítása érdekében. A mesterséges megtermékenyítésre utaló orvosnak tájékoztatást kell adnia a férfi HIV-fertőzés lefolyásáról is. Szükséges kizárni a női partner HIV-fertőzését. Bizonyos esetekben a megtermékenyítési eljárás előtt a partnereket először meg kell gyógyítani a nemi szervek fertőzéseiből.

Az élő spermiumok elválasztása és a kapott szuszpenzió HIV-vizsgálata után a pár reproduktív egészségi állapotától függően három mesterséges megtermékenyítési módszer bármelyike alkalmazható: méhen belüli megtermékenyítés (IUI), in vitro megtermékenyítés hagyományos módszerrel (IVF), vagy a spermium petesejt citoplazmájába juttatásának módszere (ICSI), majd az embrió méhüregbe történő beültetése. A Németországban elfogadott ajánlások szerint a megtermékenyítési módszer kiválasztásakor figyelembe kell venni a nőgyógyászati és andrológiai vizsgálat eredményeit, valamint a házastársak preferenciáit. Megállapították, hogy az IUI sikerességének valószínűsége csökken, ha a mosott spermiumokat lefagyasztják (krioprezerválják). A spermiumokat azokban az intézményekben kell lefagyasztani, ahol nem lehet gyorsan HIV-PCR-eredményeket nyerni a mosott spermiumszuszpenzió mintájából, ezért a megtermékenyítést nem lehet a spermagyűjtés napján elvégezni. Ez a körülmény, valamint az a tény, hogy egyes HIV-fertőzött férfiak spermiumminősége rossz, ahhoz vezet, hogy egyes esetekben IVF vagy ICSI ajánlott.

A házaspárt a következő fontos körülményekre kell figyelmeztetni:

• A spermamosás és az azt követő HIV-teszt jelentősen csökkenti a fertőzés kockázatát, de nem szünteti meg teljesen. A legújabb tanulmányok szerint azonban a fertőzés kockázata csak elméleti, és nem fejezhető ki százalékban.
• Rendkívül fontos az óvszer használata minden esetben mesterséges megtermékenyítés során. A terhesség korai szakaszában bekövetkező fertőzés növeli a HIV-fertőzés kockázatát a gyermekre.
• A legtöbb, Európában mesterséges megtermékenyítést igénylő párnak magának kell fizetnie a szolgáltatásért. A szolgáltatás költsége az alkalmazott módszertől függ, és próbálkozásonként 500 és 5000 euró között mozog. Kivételt képez Franciaország, ahol a párok ingyenesen kapják meg ezeket a szolgáltatásokat. Németországban az egészségbiztosító társaságok fedezhetik a költségek egy részét, de nem kötelesek erre.

Még a legbonyolultabb mesterséges megtermékenyítési technikák alkalmazása sem garantálja a sikeres eredményt.

Sikeres IVF-eljárás után a nőt és gyermekét a születést követő 6-12 hónapban megfigyelés alatt tartják (az egészségügyi intézménytől függően), rendszeresen meghatározva HIV-státuszukat.

HIV-fertőzés és terhesség: fertőzés nőknél

A reproduktív zavarokkal nem rendelkező HIV-pozitív nők teherbe eshetnek partnerük spermájának a nemi szervekbe juttatásával. A Németországban elfogadott klinikai szabványok szerint a párnak ajánlott a reproduktív funkció megőrzésére irányuló vizsgálaton és az 1. táblázatban felsorolt egyéb vizsgálatokon részt vennie (ahogyan az olyan diszharmonikus párok esetében is, amelyekben a férfi HIV-pozitív). Bizonyos esetekben petefészek-stimulációra lehet szükség. A petefészek-stimuláció elvégzése során magasan képzett felügyelet szükséges a többes terhesség kizárása érdekében.

Nagyon fontos az ovuláció időpontjának pontos meghatározása (például ultrahanggal vagy LH gyors vizeletvizsgálattal). Egy egyszerű és olcsó módja annak, hogy megállapítsuk, hogy az ovulációs ciklusok-e, ami a rendszeres menstruációs ciklusú nők számára is megfelelő, az alaphőmérséklet napi mérése három hónapon keresztül az első spermium injekcióval történő fogamzási kísérlet előtt.

Az ovuláció napján a párok vagy óvszerrel, spermicid síkosítás nélkül szexuális kapcsolatot létesíthetnek, majd az ejakulátumot a hüvelybe juttathatják, vagy maszturbációval nyerhetnek spermiumot, és vagy tű nélküli fecskendővel juttathatják a hüvelybe, vagy egy spermiummal teli sapkát helyezhetnek a méhnyakra. Ez segíthet elkerülni a külső beavatkozást a fogantatási folyamatban.

Nem ajánlott egy ciklus alatt kétnél több inszeminációt végezni, mivel a mozgó spermiumok száma minden egyes további kísérlettel csökkenhet. Ezenkívül a pár pszichológiai kellemetlenségeket tapasztalhat a túl sok fogamzási kísérlet miatt.

Egy évnyi sikertelen önálló teherbeesési kísérlet után a párnak reproduktív rendellenességek vizsgálatán kell átesnie, és meg kell határoznia a mesterséges megtermékenyítési módszerek alkalmazásának indikációit.

HIV-fertőzés és terhesség: reproduktív diszfunkció

Több egészségügyi intézménytől nemrégiben beszerzett előzetes adatok azt mutatják, hogy a HIV-pozitív nőknél magasabb a reproduktív diszfunkció aránya, mint az azonos korú HIV-negatív nőknél. Bizonyos esetekben a nők csak mesterséges megtermékenyítéssel tudnak teherbe esni. A pár reproduktív egészségétől függően az IVF és az ICSI a választott módszerek.

Számos európai egészségügyi intézmény nyújt mesterséges megtermékenyítési szolgáltatásokat olyan esetekben, amikor a párban a férfi fertőzött, de egy HIV-pozitív nő nem mindenhol kaphat ilyen szolgáltatást.

Strasbourg legfrissebb adatai szerint 48 HIV-pozitív nőt, akik közül 22-nek reproduktív zavarai voltak, vontak be egy helyi asszisztált reprodukciós programba 30 hónapon keresztül. Ez idő alatt kilencen estek teherbe asszisztált reprodukciós beavatkozások után; hat gyermekük született.

Belgiumban, Franciaországban, Németországban, Nagy-Britanniában és Spanyolországban nyújtanak mesterséges megtermékenyítési szolgáltatásokat HIV-pozitív nők számára.

HIV-fertőzés és terhesség: mindkét partner fertőzése

Egyre több HIV-konkordáns pár (olyan párok, amelyeknél mindkét fél HIV-fertőzött) keres reprodukciós tanácsadást. Bizonyos esetekben ezeknek a pároknak asszisztált reprodukciós technológiát is kínálnak. A fogamzás egyik módja a védekezés nélküli szex a legtermékenyebb időszakban, de továbbra is vita folyik a vírus mutált, gyógyszerrezisztens törzseinek egyik partnerről a másikra történő átvitelének kockázatáról. Ezeknek a pároknak ugyanolyan mértékben fel kellene ajánlani a fogamzás előtti tanácsadást és diagnosztikai vizsgálatokat, mint a HIV-diszkordáns pároknak. A fogamzás előtt a párt alaposan meg kell vizsgálnia orvosának, egy HIV-szakértőnek, aki részletes jelentést kell készítenie mindkét partner egészségi állapotáról.

HIV-fertőzés és terhesség: pszichoszociális szempontok

• A reprodukciós tanácsadásban szerzett több mint egy évtizedes tapasztalat igazolja a párok professzionális pszichoszociális támogatásának fontosságát az asszisztált reprodukciós szolgáltatások előtt, alatt és után.
• Körülbelül minden harmadik pár alapos megbeszélés után lemond a gyermekvállalási szándékáról. A tanácsadó jóváhagyása a szülővé válási vágyról, a gyermekvállalási vágy mögött meghúzódó előfeltételek megbeszélésének lehetősége, valamint az aktuális pszichoszociális helyzettel kapcsolatos empátia hozzájárul ahhoz, hogy a pár a konzultáció során felismerje a tervei megvalósítását akadályozó tényezőket, és terveket szőjön a jövőre nézve is, amennyiben vágyuk valamilyen okból nem válik valóra.
• Az álmaik elérésének kudarca (például többszöri sikertelen mesterséges megtermékenyítési kísérlet vagy vetélés) frusztrációt és reménytelenséget okozhat. A nehézségekkel egyedül megbirkózó párok néha úgy döntenek, hogy védekezés nélkül esnek teherbe, és elutasítják a további orvosi beavatkozásokat. A partnerek fertőzésveszélyhez való hozzáállásától függően ez a döntés lehet gondos tervezés eredménye, vagy spontán, kétségbeesésből születhet.
• Az egyik vagy mindkét partnernél jelentkező mentális zavarok (pl. szerhasználat, pszichózis) jelezhetik a mesterséges megtermékenyítés legalább elhalasztását. Ilyen esetekben szakorvoshoz kell fordulni a diagnózis felállításához és további megfigyeléshez.
• Gyakran előfordul, hogy a bevándorolt párok orvosi és pszichoszociális tanácsadásának lebonyolításakor nem fordítanak kellő figyelmet a szülővé válás iránti vágyukra. A nyelvi akadályok megléte, a kölcsönös kommunikációs nehézségek, a kulturális sajátosságok nem ismerete és az „idegen” életmód elutasítása diszkrimináció, elidegenedés, tehetetlenség és kétségbeesés érzéséhez vezet a párokban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]