A váll sérüléseinek és betegségeinek ultrahangos jelei

Rotátorköpeny sérülések.

Amint azt fentebb említettük, az ultrahangvizsgálat egy rendkívül érzékeny módszer a rotátorköpeny állapotának felmérésére. Először is, ez a traumás sérülések kimutatására vonatkozik, amelyekre mind a morfológiában, mind a folyamat súlyosságában jelentős különbségek jellemzőek. A rotátorköpeny szakadása lehet teljes és részleges, hosszanti és transzverzális. Az akut szakadások transzverzális konfigurációjúak, míg a krónikus szakadások jellemzőbben hosszantiak és ovális vagy háromszög alakúak. A krónikus rotátorköpeny szakadások általában idősebb embereknél fordulnak elő, akiknek kifejezett degeneratív-disztrófiás folyamataik vannak az ízületükben (lásd az impingement szindrómát alább). Az ilyen szakadások akár tünetmentesek is lehetnek.

A supraspinatus és infraspinatus izmok inai sérülnek leggyakrabban, ritkábban a subskapuláris izom. Subskapuláris izom szakadása esetén általában a bicepsz hosszú fejének ínficama figyelhető meg.

A rotátorköpeny szakadásának számos osztályozása létezik. A szakadások fő osztályozása a károsodás mértéke alapján részleges és teljes szakadásokra osztja őket. A teljes szakadások viszont szintén több csoportra oszlanak. Az első osztályozás az inak szakadt végei közötti legnagyobb távolságon alapul. Kis szakadások esetén a diasztázis kevesebb, mint 1 cm, átlagos hossza 1-3 cm, nagy szakadások esetén több, mint 3 cm, masszív szakadások esetén pedig több, mint 5 cm. A rotátorköpenyt alkotó izmok inai érintettségének mértéke alapján történő osztályozás szintén több sérüléscsoportot különböztet meg. Az első szakadási csoportba tartozik az összes részleges (törzsön belüli, ízületen belüli, ízületen kívüli) vagy teljes, 1 cm-nél kisebb szakadás. A második csoport a supraspinatus izom teljes szakadása. A harmadik egynél több izom ínjának teljes szakadása. A negyedik osteoarthritisben fellépő masszív szakadások.

Az osztályozás a sérülés időtartamáról is tájékoztatást nyújt. Vannak akut sérülések - kevesebb mint 6 hét, szubakut sérülések - 6 héttől hat hónapig, krónikus sérülések - 6 hónaptól egy évig, és régi sérülések - több mint egy év.

A rotátorköpeny szakadásának osztályozása

Attól függően, hogy mennyi idővel ezelőtt történt a kár		A szakadás hossza (maximális diasztázis esetén)		Anatómiai lokalizáció
A rés jellege	A szakításóta elteltidő	Szünet típusa	Rés szélessége	Csoportok	Hossz
Fűszeres	Kevesebb mint 6 hét	Kicsi	Kevesebb, mint 1 cm	1	Részleges vagy teljes, kevesebb, mint 1 cm
Szubakut	6 hetes kortól 6 hónapos korig	Átlagos	1-3 cm	2	A supraspinatus izom teljes szakadása
Krónikus	6 hónapos kortól 1 éves korig	Nagy	3-5 cm	3	Több mint egy izomcsoport ínjainak teljes szakadása
Elavult	Több mint 1 év	Tömeges	Több mint 5 cm	4	Masszív repedések osteoarthritisben

Teljes rotátorköpeny szakadás.

A supraspinatus izom teljes szakadása esetén mind a longitudinális, mind a transzverzális szkennelés a kontúrjainak integritásának megsértését mutatja. A supraspinatus izom szakadásának helyén egyenetlen, elmosódott kontúrú, hipo- vagy visszhangtalan hasadék látható. A sérülés következtében a vállízület a keletkező ínrésen keresztül közvetlenül kommunikál a subacromialis-subdeltoid bursával. A felkarcsont kortikális rétegének az ínrésen keresztüli összeköttetése a subacromialis-subdeltoid bursával a teljes szakadás fő jele.

A szkennelés során a szubakromiális-szubdeltoid nyáktömlő térfogatának növekedése látható, a felkarcsont tuberozitása a deltoid izom tapadási helyén láthatóvá válik. A deltoid izom sorvadása fokozatosan kialakul, vastagságának csökkenése, szerkezetének heterogenitása és kontúrjainak egyenetlensége formájában. Kialakulhat a deltoid izom sérve, amely rugalmas állagú, daganatszerű képződménynek tűnik, amelynek térfogata az izomfeszültség hatására csökken.

Részleges rotátorköpeny szakadás.

Ezekkel a repedésekkel a rotátorköpeny ínrostjainak csak egy része sérült. A rotátorköpeny részleges repedésének többféle típusa létezik: intraartikuláris, extraartikuláris és intratrunkális. Vázlatos ábrázolásuk az ábrákon látható. A supraspinatus izom részleges repedésekor a köpeny területén egy kis, hipo- vagy visszhangtalan terület alakul ki, egyenetlen, tiszta kontúrokkal. A törzsön belüli részleges repedések a leggyakoribbak.

Legkönnyebben ortogonális vetületben láthatók. A legritkább extraartikuláris ruptúrák azok, amelyeknél a ruptúra területe a deltoid izom felé néz, és kommunikál a szubdeltoid-subacromiális nyáktömlővel.

Az ízületen belüli repedéseknél a repedésüreg az ízületi üreg felé néz, és általában nem figyelhető meg folyadékgyülem. Egy másik repedéstípus az úgynevezett avulziós repedés, amely során a felkarcsont porcos vagy kortikális rétegének repedése figyelhető meg.

Ebben az esetben egy hypechoicus területtel körülvett, hiperechoikus lineáris fragmentum látható. A supraspinatus izom ismételt sérülése esetén folyadékgyülem jelenik meg a szubdeltoid és subacromiális nyálkatömlőkben, az akromio-kulcscsonti ízületben. Figyelembe kell venni, hogy egy erős izomréteg elfedheti az ízületben lévő folyadékgyülem jelenlétét. A folyadék ingadozását legjobban a deltoid izom hátsó széle mentén vagy a hónaljárok oldaláról lehet meghatározni.

A rotátorköpeny szakadás ultrahangos kritériumai.

1. A rotátorköpeny láthatóságának hiánya. Nagy szakadásoknál figyelhető meg, amikor a köpeny a tuberculum majorról elszakad, és az akromiális folyamat alá húzódik. Ilyen esetekben a deltoid izom a felkarcsont feje mellett helyezkedik el, és a rotátorköpenyből nincs visszhangjel a deltoid izom és a fej között.
2. Kontúrjainak folytonossághiánya. Akkor fordul elő, amikor a rotátorköpeny szakadásának helyén lévő hiba folyadékkal telik meg. Az egészséges vállhoz képest kifejezett aszimmetria figyelhető meg.
3. A rotátorköpeny vetületében hiperechoikus zónák megjelenése. Ez a jel nem olyan megbízható, mint az előzőek. A hiperechoikus zónák általában akkor fordulnak elő, ha a repedési zónákat granulációs szövet váltja fel. A tünetet csak akkor kell a rotátorköpeny repedésének jelének tekinteni, ha kifejezett aszimmetria mutatkozik az ellenkező vállhoz képest.
4. A rotátorköpeny területén található kis hipoekogén sáv jelenléte a supraspinatus izom szakadására utal. Ezeket az elváltozásokat gyakran subacromialis és subdeltoid bursitis kíséri.

Impingement szindróma és rotátorköpeny sérülések.

Fontos megjegyezni, hogy az időseknél a rotátorköpeny szakadása nem sérülések következménye, hanem gyakran az ízület és alkotóelemeinek degeneratív elváltozásai következtében alakul ki. A degeneratív elváltozások következtében protruzív íngyulladás alakul ki, amely akár a váll rotátorköpenyének teljes degeneratív szakadásához is vezethet. Ezt nemcsak a szubakromiális, hanem a szubdeltoid nyáktömlő gyulladása is kísérheti. Ezen elváltozások kedvelt lokalizációi a supraspinatus izom, az infraspinatus izom ínának töve és a felkarcsont nagy tuberkulózisa. Mindezek az elváltozások az úgynevezett impingement szindróma kialakulásához vezethetnek. Ezt a betegséget a vállízület parakapszuláris szöveteinek tartós degeneratív elváltozásai jellemzik, és különféle klinikai tünetekkel jár. Gyakran súlyos fájdalom szindrómával jár, és az ízület mozgástartományának különböző mértékű korlátozásával jár.

Az impingement szindróma kialakulásának okai a következők: a kapszula mikrotraumás károsodása, a vállízület traumája, amelyet a rotátorköpeny szakadása bonyolít, valamint olyan betegségek, mint a reumatoid artritisz és a diabéteszes ízületi gyulladás.

A betegségnek 3 stádiuma van, amelyek általában egymást követik.

1. stádium (duzzanat és vérzés). A fájdalom fizikai megterhelés után jelentkezik, jellemző az éjszakai fájdalom. Leggyakrabban fiatal korban jelentkezik. Ebben a stádiumban határozzák meg az „ív” vagy „fájdalmas abdukciós ív” tünetet, amikor a fájó kar elrablásakor a fájdalom az aktív abdukció 60-120 fokos szögén belül jelentkezik. Ez arra utal, hogy ütközés van a felkarcsont nagy tuberkulózisa, az akromion elülső-külső széle és a korakoakromiális szalag között. Ezen struktúrák között, a rotátorköpeny tapadásának helyén keletkezik annak sérülése.

Ultrahangvizsgálattal a supraspinatus ín egyenetlen megvastagodását, az ízületi tokban hyperechogén fibrózisos területeket észleltek. A lapocka akromiális nyúlványának csúcsának vetületében, a supraspinatus ínnak a felkarcsont nagy tuberositásához való tapadásának helyén, annak megvastagodása és subacromialis nyáktömlőgyulladása figyelhető meg.

Második stádium (fibrózis és tendinitis). Fájdalmas jelenségek figyelhetők meg a vállízületben, az aktív mozgások teljes hiányával. 25-40 éves korban jelentkezik. Degeneratív változások következnek be a vállízület ín-izom és szalag komplexumában. Ennek eredményeként az ínkészülék stabilizáló funkciója csökken.

Az ultrahangvizsgálat a supraspinatus ín szerkezetének heterogenitását, több apró, hyperechoikus zárvány megjelenését mutatja. A bicepsz brachii hosszú fejének megvastagodott, egyenetlen kontúrjai láthatók egypontos meszesedésekkel és folyadékgyülemekkel az intertubercularis árokban.

3. stádium (rotátorköpeny szakadása). A betegek tartós fájdalmas kontraktúrát tapasztalnak passzív mozgásokkal és a vállízület szinte teljes mozgáskiesésével. 40 év feletti embereknél figyelhető meg. Ennek eredményeként a vállízület üregének térfogata jelentősen csökken, az ízületi tok merevvé és fájdalmassá válik. A periartikuláris szövetekben és a szinoviális membránban adhéziós kapszulitisz alakul ki.

Bicepsz ín szakadás.

A bicepszín szakadása nehéz tárgyak emelésekor vagy a könyökben behajlított kar hirtelen kiegyenesítésekor következik be. Leggyakrabban 40 éves korban és idősebb korban jelentkeznek a szakadások. Hajlamosító tényezők az ín degeneratív elváltozásai. A fő tünetek: éles fájdalom, ropogtatás a sérülés pillanatában, a kar hajlítóerejének csökkenése. A váll felső részén - egy bemélyedés. A szakadt rész disztális irányban összehúzódik és a bőr alá dudorodik. Fontos megjegyezni, hogy a bicepszín hosszú fejének állapotának felmérése rendkívül fontos, mivel ezek az információk segítenek a rotátorköpeny esetleges szakadásának keresésében.

Részleges szakadások. A bicepszín részleges szakadása esetén folyadékgyülem van az ízületi membránban, az ínrostok nyomon követhetők, de a szakadás helyén folytonossághiány és rojtosodás tapasztalható. Harántirányú szkennelésen a hiperekogén ínt hipoekogén perem veszi körül.

Teljes szakadás. Teljes szakadás esetén a bicepszín ínja nem látható. Az echogramokon a szakadás helyén egy nem egyenletes szerkezetű, elmosódott, egyenetlen kontúrokkal rendelkező hipoekogén terület határozható meg. Az izomszövet bemélyedése miatt egy kis bemélyedés (horony) alakul ki. Hosszanti szkennelés során az ín szakadt része és az összehúzódott izom látható. Energiatérképezési módban fokozott véráramlás figyelhető meg ezen a területen.

A gyakorlatban traumás sérülések esetén általában kombinált patológiával foglalkozunk. Gyakran a supraspinatus és a subskapuláris izmok inainak kombinált szakadásakor a bicepszín ficamodása és szubluxációja figyelhető meg. Ilyen esetekben meg kell keresni az elmozdulás helyét, mivel az intertubercularis árok üres lesz. Leggyakrabban a bicepszín a subskapuláris izom felé mozdul el.

A felkarcsont törései.

Klinikailag meglehetősen nehéz megkülönböztetni az akut rotátorköpeny-sérüléseket a rotátorköpeny-sérülésektől a felkarcsontfej törései esetén. A törés területén végzett ultrahangvizsgálat egyenetlen, töredezett csontfelszínt mutat. Gyakran a felkarcsontfej törései rotátorköpeny-sérülésekkel kombinálódnak. A törésgyógyulási zónában a korai stádiumban végzett ultrahang-angiográfia általában kifejezett hipervaszkularizációt mutat. Néha az ultrahanggal láthatóvá válik a sipolypálya, valamint az üregek a felkarcsont fémlemezzel történő oszteoszintézise után.

A bicepsz izom íngyulladása és ínszalaggyulladása.

A bicepsz izom ínhüvelygyulladása meglehetősen gyakori patológia az impingement szindrómában. Azonban rotátorköpeny íngyulladással is kombinálódhat. A bicepszín ízületi membránjában folyadékgyülem jelenik meg, az ín rostjai teljesen áttekinthetők. Harántirányú szkennelés során a hiperekogén ínt hipoekogén szegély veszi körül. Krónikus ínhüvelygyulladás esetén az ízületi membrán megvastagszik. Az ultrahangos angiográfia általában az érhálózat fokozódását mutatja.

Rotátorköpeny íngyulladás és ínpátiák.

A vállízület gyakori zúzódásai, fertőzése és a rotátorköpeny inaiban fellépő anyagcserezavarok következtében kóros elváltozások léphetnek fel, amelyek tendinitisben, disztrófiás meszesedésben és mucoid degenerációban nyilvánulnak meg.

Íngyulladás. Az íngyulladás jellemző a fiatal, általában 30 év alatti betegekre. Az ultrahangvizsgálat hipoekogén, szabálytalan alakú, egyenetlen kontúrú területek megjelenését mutatja. Az ín megvastagodott, térfogata megnőtt, és általában lokálisan jelentkezik. Az érintett oldalon az ín vastagságának 2 mm-rel történő növekedése az ellenoldali oldalhoz képest íngyulladásra utalhat. Az ultrahangos angiográfia fokozott vaszkularizációt mutathat, ami a lágy szövetek hiperémiáját tükrözi.

Meszes íngyulladás. A meszes íngyulladás súlyos fájdalomként jelentkezik. Ultrahangvizsgálat során számos apró meszesedést észlelnek az inakban.

Mucoid degeneráció. Úgy tűnik, hogy a mucoid degeneráció áll a rotátorköpeny szakadásának hipoekogén megjelenése mögött, amely az ín degeneratív folyamatainak progressziójával jelentkezik.

A mucoid degeneráció kezdetben ultrahangvizsgálaton apró, hipoekogén pontszerű területekként jelenik meg, amelyek később diffúz jellegűvé válnak.

Meglehetősen nehéznek tűnik megkülönböztetni az inakban fellépő degeneratív folyamatok jelenlétét, amelyeket gyulladásos változások, életkorral összefüggő változások vagy szisztémás betegségek, például reumatoid artritisz progressziója okoz.

Subacromialis-subdeltoid bursitis.

A subacromialis nyáktömlő a vállízület legnagyobb nyáktömlője. Normális esetben észrevehetetlen, a vállízület kóros elváltozásaival együtt növekszik, és a rotátorköpeny kontúrja mentén, a deltoid izom alatt helyezkedik el.

A vállízület ízületi zsákjaiban folyadékgyülem előfordulhat: rotátorköpeny-szakadás, vállízületi gyulladás, synovitis, áttétes elváltozások esetén. Traumás vagy vérzéses bursitis esetén a tartalom heterogén echostruktúrával rendelkezik.

A bursát bélelő szinoviális membrán hipertrófiájával a bursa falainak különböző növekedései és egyenetlen vastagsága határozható meg.

Az akut fázisban az ultrahangos angiográfia fokozott vaszkularizációt mutat. Ezt követően meszesedések alakulhatnak ki a nyáktömlő belsejében.

Akromioklavikális ízületi szakadások.

Az akromiokulakuláris ízület sérülései utánozhatják a rotátorköpeny szakadását, mivel a supraspinatus ín közvetlenül eízület alatt halad. A betegek éles fájdalmat éreznek, amikor oldalra emelik a kart. Az akromiokulakuláris ízületben megkülönböztetjük a teljes és a részleges szakadást. Az egyik akromiokulakuláris szalag szakadása a kulcscsont akromiális végének részleges ficamát eredményezi, míg a coracokulakuláris szalag szakadása szintén teljes ficamot eredményez. Teljes szakadás esetén a kulcscsont felfelé nyúlik, és külső vége jól kitapintható a bőr alatt. A kulcscsont mozdulatlan marad, amikor a váll mozog. Részleges ficam esetén a kulcscsont megtartja a kapcsolatot az akromionnal, és a kulcscsont külső vége nem tapintható. A kulcscsontra gyakorolt nyomás hatására a ficam könnyen megszüntethető, de amint a nyomás megszűnik, újra jelentkezik. Ez az úgynevezett "kulcs" tünet, amely az akromiokulakuláris szalag szakadásának megbízható jeleként szolgál.

Echográfiailag az akromiokuláris ízület szakadása a kulcscsont és a lapocka akromionja közötti távolság növekedésében nyilvánul meg az ellenoldali oldalhoz képest. Ha a kulcscsont és az akromion normális esetben azonos szinten van, akkor szakadások esetén a kulcscsont felfelé tolódik, a szintek határai megváltoznak. A szakadás helyén hipoekogén terület látható - vérömleny, a megvastagodott szalag szakadt végei láthatók. Az alatta lévő subacromialis nyáktömlő rostjainak szakadása a "gejzír" tünet megjelenésével jár.

Ennek az ízületnek egy másik legjellemzőbb patológiája az oszteoartrózis. Ennél a patológiánál az ízületi tok megnyúlik a szinovitisz miatt, egyes töredékek és "ízületi egerek" jelennek meg benne. Az oszteolízis a kulcscsont disztális végén figyelhető meg. Ezek az elváltozások leggyakrabban kontaktsportolóknál és súlyemelőknél fordulnak elő. Az ízület kóros elváltozásait az ultrahangvizsgálatot végző szakemberek gyakran nem veszik észre, mivel minden figyelem a vállízületre összpontosul.

Elülső labrum sérülések.

A vállízület traumás sérülései esetén, melyeket a scapulohumerális ízületben az ízületi tok repedése kísér, az úgynevezett Bankart-szindróma figyelhető meg, melyet az elülső glenoid labrum repedése jellemez. A scapulohumerális ízületben lévő folyadékgyülem jelenléte és a tok megnyúlása lehetővé teszi ultrahangvizsgálattal, domború érzékelővel a porcszövet repedésének kimutatását. Az ultrahangvizsgálat során a Bankart-repedés az elülső glenoid labrum kontúrjainak integritásának megsértésével és folyadék megjelenésével jár az ízületi üregben, ami a tok megvastagodását és kidudorodását okozza.

Hátsó labrum sérülések.

Ha a sérülés a felkarcsont hátsó labrumát érinti, a porcszövet repedésének jelenlétét és a felkarcsont fejének szakadt csonttöredékeinek jelenlétét Hill-Sachs-szindrómának nevezzük. Az elülső labrum szakadásához hasonlóan az ultrahangvizsgálat a hátsó labrum kontúrjainak integritásának megsértését, folyadék megjelenését, a kapszula kidudorodását és megvastagodását is mutatja.

Reumatoid artritisz.

A gyulladásos reumás betegségekben előforduló degeneratív elváltozások és ínszakadások echográfiailag nem különböztethetők meg más eredetű elváltozásoktól.

A reumatoid artritisz elsősorban az ízületi üreget és a nyáktömlőt, valamint a csont ízületi felszínét érinti eróziók formájában. Az eróziók a csontszövet apró, szabálytalan alakú, éles szélű hibáiként jelennek meg. A szubdeltoid nyáktömlő általában folyékony tartalommal van tele. Ennél a betegségnél nagyon gyakran izomsorvadást észlelnek. Az izmok közötti sövények izoechoikussá válnak, és nehéz megkülönböztetni az izomcsoportokat.

A betegség akut fázisában a lágy szövetekben a hipervaszkularizáció jól látható, ami általában nem figyelhető meg a remissziós fázisban.

Ultrahangos angiográfia segítségével dinamikusan monitorozható a reumatoid artritisz kezelése.

Így arra a következtetésre juthatunk, hogy az ultrahangvizsgálat fontos módszer a vállízületben bekövetkező változások vizualizálására.

A modern ultrahang-képességek lehetővé teszik számunkra, hogy mind az ízületi kóros elváltozások elsődleges diagnosztikájában, mind a kezelés monitorozásában használjuk. Az ultrahangos módszerek egyszerűsége és megbízhatósága kétségtelen elsőbbséget biztosít neki más instrumentális módszerekkel szemben.