Szepszis kezelési protokoll

A szepszis kezelése releváns volt a kóros állapot teljes vizsgálati időszakában. A kezeléshez használt módszerek száma hatalmas. Részben ez a szeptikus folyamat heterogén természetével magyarázható.

A kezelési technika döntő elmozdulása a szepszis következetes meghatározása után történt, súlyos szepszis és szeptikus sokk elfogadása történt. Ez lehetővé tette a különböző kutatók számára, hogy azonos nyelvet beszéljenek ugyanazon fogalmak és kifejezések használatával. A második legfontosabb tényező a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek bevezetése a klinikai gyakorlatba. E körülmények közül kettő lehetővé tette a 2003-ban közzétett és a "barcelonai nyilatkozat" elnevezésű, tudományosan megalapozott, a szepszis kezelésére vonatkozó ajánlásait. Bejelentette a "Sepsis hatékony kezelésére irányuló mozgalom" elnevezésű nemzetközi programot (Surviving sepsis campaign).

A javasolt módszertani ajánlások a 11 vezető nemzetközi szakmai szervezet szakemberei által végzett klinikai vizsgálatok eredményeinek elemzésén alapulnak, és a bizonyítékok szintje szerint szétosztva

Az iránymutatásoknak megfelelően a következő tevékenységeket javasolják.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mikrobiológiai vizsgálat

A mikrobiológiai vizsgálatokhoz minden mintát azonnal bevonják a páciens befogadása előtt, mielőtt az antibiotikus kezelés megkezdődik. Legalább két vérmintát kell venni. Egy vérmintát veszünk a perifériás vénás perctérfogata és a második - a központi vénás katéterből (ha korábban telepítettük). Mikrobiológiai vizsgálatok is küldött mintákat a testnedvek (vizelet, ha olyan húgyúti katéter vagy jó okunk van, hogy kizárja a fertőzés valószínűsége a húgyutak), a titok a hörgők fa seb mentesítés és egyéb minták szerint a klinikai kép, ami patológia.

Elsődleges intenzív ellátás

Az intenzív kezelés első 6 órájában (az intézkedések a diagnózis után azonnal elvégezhetők) a következő paraméterek értékeire irányulnak:

• CVP 8-12 Hgmm;
• átlagos BP> 65 Hgmm;
• a vizelet kimeneti mennyisége> 0,5 ml / (kghh);
• a kevert vénás vér telítettsége> 70%.

Ha a különböző infúziós táptalajok transzfúziója nem érte el a CVP emelkedését és a kevert vénás vér telítettségének szintjét a feltüntetett számokhoz, akkor ajánlatos:

• az eritromasz transzfúziója hematokrit szintje 30% -nak felel meg;
• a dobutamin infúziója 20 mcg / kg / perc dózisban.

Ennek az intézkedéscsomagnak a végrehajtása lehetővé teszi a halálozási arány csökkentését 49,2% -ról 33,3% -ra.

Antibakteriális kezelés

A széles spektrumú antibiotikumok kezelése a diagnózis első óráján belül kezdődik. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a páciens vizsgálati adatain alapul, a valószínű kórokozó becslésével, és figyelembe véve a kórház (osztály) mikroflórájának helyi megfigyelését.

A 48-72 óra után kapott mikrobiológiai vizsgálatok eredményeitől függően az alkalmazott antibakteriális szerek rendszere felülvizsgálatra kerül, hogy szűkebb és célzottabb kezelést válasszon.

[13], [14], [15], [16], [17],

A fertőzés forrásának ellenőrzése

Minden beteg tünetei súlyos szepszis gondosan meg kell vizsgálni, hogy észleli a fertőzés forrásának és a megfelelő védekezés céljából a forrás (source control), amelyek között három csoportot műtéti beavatkozások:

1. A tályog üregének vízelvezetése. Tályog van kialakítva a dob egy gyulladásos kaszkád és a fibrin kapszula körülvevő áramlástechnikai szubsztrát az elhalt szövetek és mikroorganizmusok polimorfonukleáris leukociták, amelyek jól ismertek a klinikusok, mint genny. A tályog elvezetése kötelező eljárás a kezelésben, azonban a végrehajtás technikája egy bizonyos fejlődésen megy keresztül. Az utóbbi évek fő tendenciája az ultrahangos berendezés vagy a CT használatát, valamint az endoviszkópos beavatkozások segítségével történt. A modern navigációs technológia használata jelentősen csökkenti a műtét kockázatát a szöveti trauma csökkentése miatt.
2. Másodlagos sebészeti beavatkozás (necrotomia). A fertőzéses folyamatban részt vevő necrotikus módosult szövetek eltávolítása az egyik legfontosabb feladat a forrás ellenőrzése során. Csak a teljes sebészeti beavatkozás után lehetséges a helyi fertőző folyamat feletti ellenőrzés, és ennek következtében a szisztémás reakció súlyosságának csökkentése. Annak ellenére, hogy a megnyilvánulások a következmények „citokin vihar” lehet kifejezni, hogy nagy mértékben, és néha meghatározza a kedvezőtlen kimenetel sebészi eltávolítása elhalt szövetek fertőzött kell tekinteni prioritás. A kérdés továbbra sem világos a necrectomia kiterjedéséről a fertőzött folyamat hiányában a devitalizált szövetekben. Az operatív beavatkozás hatókörének kiterjesztése demarkációs hiányában ellenjavallt.
3. Eltávolítják az idegen testeket, amelyek támogatják (kezdeményező) a fertőző folyamat. A modern helyreállító sebészet és a csere széles körben használják a különböző implantátumok mesterséges szívbillentyűk, pacemakerrel, sztentek, fém, fogászati implantátumok, stb Bizonyított, hogy a jelenléte egy idegen test jelentősen csökkentette a mikrobiális kritikus szám szükséges a fejlesztés a fertőzési folyamat .. A felszínen az idegen testek formájában egy sor olyan mikrobiális biofilmje (kolónia néhány faj staphylococcus), ami drasztikusan csökkenti a antibiotikumok hatékonyságát. Jelzéseket a eltávolítják az idegen testeket vesz részt ebben a fertőző folyamat kell kialakítani, figyelembe véve mind a pozitív oldalát műtét (eltávolítása a fertőzés forrása) és negatív - Sérülés reoperációs (így eltávolítani bizonyos típusú pacemakerek igényel nyitott szívműtétek), és áthidalt hiányos funkciókhoz (néha, mint a mesterséges szelepek, endocarditis, az ilyen manipulációk életveszélyes).

Az elvégzett vizsgálatok, a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapulva, azt jelzik, hogy a sebészeti fertőzések két formájának kezelésére szolgáló algoritmus bizonyítottnak bizonyulhat.

Bebizonyosodott, hogy a vezető működés nekrotizáló fasciitis után 24 vagy több órával a diagnózis ad csökkenését mortalitás 70%, és a művelet akár 24 óra - csökkentette a mortalitást 13% -ra. Alapvetően fontos pont a hemodinamikai mutatók stabilizálása (nem normalizálás!). Meg kell jegyeznünk, hogy a nekrózis zóna megszüntetésére irányuló sebészeti beavatkozás az újraélesztési lépésekre vonatkozik, és minél előbb elvégzik a műveletet, annál nagyobb a beteg esélye. A késői időszakban végrehajtott operatív beavatkozások az ICE és a többszervi elégtelenség részletes ábrázolásának jelenlétében nem vezetett a halandóság csökkenéséhez.

Azt is bebizonyosodott, hogy a súlyos pancreas nekrózis korai kezelése nem eredményezi a kezelés eredményeinek javulását. A jelzések műtét által megfogalmazott a végén a második hetében kezdete (kivéve - obstruktív formában pancreatonecrosis mezőeltömődés choledoch bármely genezis Vater mellbimbó) hiányában a prosztata fertőzés. Két módszer vált a szabványnak a fertőző folyamat diagnózisában a hasnyálmirigy necrotikus szövetében. Az első egy vékony tűs biopszia ultrahang vagy CT felügyelet mellett, ezt követően Gram festéssel. A második módszer, amely egyre szélesebb körben elterjedt és bizonyító erejű, a procalcitonin szintjének dinamikus értékelése. Ez a szemikvantitatív módszer meglehetősen egyszerű, és valószínűleg méltó helyet fog kapni a sebészeti kórházak gyakorlati munkájában a közeljövőben. Jelenleg úgy tesz, mintha az arany standard lenne a nagyfokú specifitás és érzékenység, alacsony traumatizmus (elegendő 1 ml szérum vagy plazma) és magas reprezentativitás.

A szepszis és a szeptikus sokk kezelésének fő területei, amelyek bizonyítékot kaptak, és amelyek a "Mozgás a szepszis hatékony kezelésére" című dokumentumokban tükröződnek:

• infúziós kezelés;
• vasopresszorok használata;
• inotrop kezelés;
• kis dózisú szteroidok alkalmazása;
• rekombináns aktivált C fehérje alkalmazása;
• transzfúziós kezelés;
• ALV algoritmus az akut tüdőkárosodás / felnőtt légúti distressz szindróma (SAD / ARDS);
• súlyos szepszisben szenvedő betegek nyugtató és fájdalomcsillapító protokollja;
• a glikémiás kontroll protokollja;
• az ízületi gyulladás kezelésének protokollja;
• bikarbonát felhasználására vonatkozó jegyzőkönyv;
• a mélyvénás trombózis megelőzése;
• stressz-fekélyek megelőzése;
• Végül.

A XX. Század végén. Három kérdés az évszázadok megoldhatatlan probléma a klinikai orvosok, és különösen a sebészek, hatástalanítja sok ragyogó műveletek különböző betegségek, sebek és sérülések - gyulladás, fertőzés és sepsis - mutatták mint egy integrált rendszer. Modern nézeteit patogenézisében gyulladás arra utalnak, hogy a válasz, hogy mindenféle kárt egy, sőt, a szükséges helyreállítási elvégzése után műtét vagy sérülés. Ez meglehetősen egyértelműen bizonyítja számos kísérletet, amelyben az egyik módon, vagy egy másik levágta a gyulladásos választ, hogy kisebb sérülést lágy szövetek a kísérleti állatokon. Ha a kontrollcsoportban minden személy képes volt függetlenül leküzdeni a sérülés következményeit, akkor a kísérleti csoportban minden állat meghalt.

A tudomány jelenlegi állása a fertőző folyamat ma még nincs végleges tisztaságát. Ingress mikroorganizmusok a sebbe csatorna vezet mikrobiológiai szennyeződés, de számos tanulmány során a második világháború, a különböző helyi konfliktusok, a tapasztalat a békebeli sebészek azt állítják, hogy a mikroflóra, szennyezve a sebet, gyarmatosító azt (vegetans a seb), és ezáltal a fertőzés folyamata - három különböző fogalmak. Csak rendkívül nagy dózisokban a mikroorganizmusok, ha számuk nagyobb, mint 10 ⁶ per 1 g szövet alá tartozó seb során kísérleti fertőzés vagy, például, a klinikai gyakorlatban a sebek bal fele a vastagbél, azonnal leküzdeni védő akadályokat mikroorganizmus. Szerencsére az ilyen esetek ritkán figyelhető meg a gyakorlatban. A differenciálás szükségességét mikrobiális szennyeződés, seb mikroflóra és mikroflóra által okozott fertőző folyamat kell különösen tisztában Az adatok elemzése során a mikrobiológiai vizsgálatok seb, valamint okainak elemzését a fertőzéses szövődmények.

A szepszis patogenezisének megértésének modern megközelítésével a fertőző folyamat szisztémás gyulladásos reakciója. Ez az értelmezés több esetben kétértelmű reakciót okoz. Valójában minden sérülést helyi és szisztémás (gyulladásos tünetek) gyulladás kísér.

A gyulladás a reparatív regeneráció lényeges eleme, amely nélkül a gyógyulási folyamat lehetetlen. Azonban a szepszis modern kezelésének valamennyi kanonja szerint kóros folyamatnak kell tekinteni, amelyet meg kell küzdeni. Ez a konfliktus jól érthető minden vezető szakértők szepszis, így 2001-ben kísérletet tettek, hogy dolgozzon ki egy új megközelítés a szepszis, lényegében folytatni és fejleszteni az elmélet R. Bona. Ezt a megközelítést "PIRO koncepciónak" nevezték (PIRO - hajlamos fertőzésre adott válasz kimenetele). A P betű jelöli hajlam (genetikai tényezők mögöttes krónikus betegségek, stb), és - a fertőzés (típusú mikroorganizmusokkal, a lokalizálási folyamatot, és hasonlók), P - eredmény (indítási folyamat), és O - válasz (reakció jellege különböző rendszerek szervezet fertőzés esetén). Egy ilyen kezelés úgy tűnik, hogy nagyon ígéretes, de a komplexitás és heterogenitás a folyamat szélességi sürgősségi klinikai megnyilvánulásait nem engedélyezett eddig szabványosítása és hivatalossá ezeket a tüneteket. Az R. Bon által javasolt tolmácsolás valamennyi korlátainak tiszteletben tartásával széles körben használják két fogalom alapján.

Először is, természetesen, súlyos szepszis - az eredmény a kölcsönhatás a mikroorganizmusok és a mikroorganizmus okozta a zavart egy vagy több nagyobb életfenntartó rendszereket, amely mindenki által elismert tudós vesz részt ez a probléma.

Másodszor, az egyszerűség és a könnyű megközelítést alkalmazott a diagnózis súlyos szepszis (szisztémás gyulladásos válasz kritériumai, a fertőző folyamat, a kritériumok diagnosztizálására szervi elégtelenség) engedve, hogy kijelölje többé-kevésbé homogén betegcsoportban.

Ez a megközelítés lehetővé tette a mai napig, hogy megszabaduljon az ilyen kétértelmű kifejezések meghatározása: „vérmérgezésben”, „pyosepticemia”, „hroniosepsis”, „tűzálló szeptikus sokk”.

A legfontosabb eredményeket a gyakorlati megközelítés végrehajtásának megértéséhez szepszis által javasolt R. Bong, az volt, hogy objektív adatokat epidemiológiai szepszis, először mutatták, hogy az előfordulási gyakorisága a súlyos szepszis meghaladja a myocardialis infarktus és mortalitás súlyos szepszis meghaladja halálozás szívinfarktus.

Nem kevésbé, és talán még fontosabbá vált, hogy ennek a megközelítésnek a gyakorlati eredménye a súlyos szepszis kezelésére szolgáló tudományosan megalapozott módszerek kifejlesztése a klinikai epidemiológia és a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján. A súlyos szepszisben szenvedő betegek kezelési algoritmusait objektíven meghatározó barcelonai nyilatkozat nagymértékben hozzájárult a szepszis kezelésére szolgáló különféle módszerek alkalmazásának számos spekulációjához. Tehát nem igazolódott különösen az orális orvosi gyakorlatban rendkívül széles körben alkalmazott nagymértékű immunkorrekciós módszerek közül. Az egyetlen módszernek, amely elméleti igazolást kapott a szepszis immunhiorizációjához, passzív immunhelyettesítő kezelés. Kimutatták a klinikai kísérleteket

• ha az IgG-t használjuk, ami nem engedi, hogy javasoljuk
• ennek előkészítése. Az egyetlen, aki megkapta a bizonyítékot
• módszer - IgG, IgM, IgA-t tartalmazó dúsított immunglobulinok alkalmazása.

Az extrakorporális hemokorreciációs módszerek (hemodialízis vagy folyamatos hemofiltráció) alkalmazása Oroszországban széles körben elterjedt, csak az akut veseelégtelenség kezelésében mutatkoztak meg.

Bátorító a baromfi nyilatkozat a súlyos szepszis halálozásának 25% -kal való csökkentéséről 5 év alatt a bizonyítékokon alapuló kezelési elvek bevezetése következtében. A szakemberek erőfeszítéseinek célja, hogy javuljon a kezelés hatékonysága ezen rendkívül súlyos betegcsoportok számára. Ma ez akkor lehetséges, ha a különböző szakemberek erőfeszítéseit az egyeztető konferencia döntései és a szepszis kórfejlődésének elmélete alapján alakítják ki. Azonban még mindig sok megoldatlan kérdés merül fel a korai diagnózis és a szepszis megfigyelésével, a korai és hatékony előrejelzés lehetőségével kapcsolatban.

A súlyos szepszis kezelésében a pozitív tendenciák kialakulásának egyik fontos tendenciájaként megnevezhetjük az immunfiziológiai megközelítést, amelynek középpontjában az egyéni szisztémás gyulladásos válasz genetikailag meghatározott mediátorainak kölcsönhatása áll.

Ez nem egy matematikailag ellenőrzött egyensúlyt a gyulladást elősegítő és a kompenzációs gyulladáscsökkentő citokinek, valamint együttműködés a egyetlen folyamatban a mediátorok lefolytatása stimuláló gátló ligantnoe, adjuváns és néha a meghatározó lépéseket. Itt talán helyénvaló felidézni örökölt a múlt században, az ítéletet, az élet - egy „szimfónia, amely elvégzi eszközök mediátorok zenekart.” Minden műszer saját zenés részével rendelkezik, és együttesen szinkron többszólamú hangot hoz létre. Aztán egy csoda születik, amely egyesíti a kreativitás a zeneszerző, karmester és művészeti értelmezése a kreatív egyén felfogása a hallgatót. A szisztémás gyulladásos reakció az "élet szimfóniájának" csúcspontja, annak apoteózisa. Talán ez likening megértés megkönnyítése immunophysiology egyéni szisztémás fertőző gyulladása, egyrészt, és a betegség a szepszis - a másikon.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],