Száraz ugató köhögés gyermeknél: kezelés lázzal és láz nélkül

A gyermekeknél jelentkező száraz, ugató köhögés leggyakrabban a krupphoz, a gége és a légcső gyulladásához kapcsolódik, amely a szubglottikus tér duzzanatához és a felső légutak szűkületéhez vezet. Ez okozza a köhögés érdes és rekedtes hangját, valamint a hang rekedtté válását. Gyakran egyidejűleg zajos belégzés, más néven stridor is előfordul. [1]

A klasszikus krupp általában vírusos eredetű. A leggyakoribb kórokozó továbbra is a parainfluenza vírus, de hasonló tüneteket okozhatnak más légúti vírusok is, beleértve az influenzát, a légúti syncytial vírust és a koronavírusokat. Ez két okból is fontos a szülők számára: a betegség általában fertőző, mint egy közönséges vírusfertőzés, és a legtöbb esetben magától gyógyul. [2]

A krupp leggyakrabban 6 hónapos és 6 éves kor közötti gyermekeknél fordul elő, a csúcs előfordulási gyakoriság 6 hónapos és 3 éves kor között van. Kevésbé gyakori 6 hónaposnál fiatalabb és 6 évnél idősebb gyermekeknél, ezért ezekben a korokban az orvosok gyakran alternatív diagnózisokat fontolgatnak. [3]

A tünetek gyakran úgy kezdődnek, mint egy nátha: orrfolyás, enyhe láz és köhögés. Ezután, általában este vagy éjszaka, hirtelen jelentkezik egy durva, ugató köhögés, rekedtség és néha zajos légzés. A krupp jellemzője, hogy a tünetek gyakran éjszaka súlyosbodnak, és a betegség második vagy harmadik éjszakáján tetőznek. [4]

Fontos megérteni, hogy maga az ugató köhögés nem diagnózis, hanem egy szindróma. A legtöbb gyermeknél valóban vírusos kruppról van szó, de egy hasonló hang veszélyesebb állapotokra is utalhat. Ezért minden, ebben a témában írt cikknek nemcsak azt kell leírnia, hogy „mit adjunk köhögésre”, hanem azt is, hogyan lehet megkülönböztetni a tipikus lefolyást a súlyosabbtól. [5]

1. táblázat. Mit jelent leggyakrabban egy ugató köhögés egy gyermeknél?

Állami	Mi történik?	Ami különösen jellemző
Vírusos krupp	A gége és a légcső ödémája	Ugató köhögés, rekedtség, stridor
Görcsös krupp	Hasonló klinikai kép súlyos megfázás nélkül	Éjszakai rohamok, néha magas láz nélkül
Gégefedőgyulladás	Súlyos epiglottis gyulladás	Nyálfolyás, éles fájdalom, nyelési nehézség
Bakteriális tracheitis	A légcső bakteriális gyulladása	Magas láz, toxikus tünetek, gyenge válasz a standard kezelésre
Idegen test	Mechanikus akadály	Hirtelen fellángolás, fulladás, aszimmetrikus légzés
Anafilaxia	Gyors allergiás légúti szűkület	Allergénnel való érintkezés, duzzanat, kiütés, a szem tüneteinek súlyosbodása

A táblázat a kruppra és differenciáldiagnózisára vonatkozó modern gyermekgyógyászati ajánlások szerint készült. [6]

A fejlődés okai és mechanizmusa

A száraz, ugató köhögés leggyakoribb oka gyermekeknél a vírusos krupp. A gyulladás a gégét, a légcsövet és néha a hörgőket is érinti, ami a felső légutak szűkületét okozza. Kisgyermekeknél már az enyhe duzzanat is jelentősen megnöveli a légáramlási ellenállást, ami stridort és erős köhögést eredményez. [7]

Az elsődleges kórokozónak a parainfluenza vírust tekintik, de a krupp más vírusfertőzésekkel együtt is kialakulhat. Különböző ajánlások az influenzavírusokat, a légzőszervi syncytial vírust, az adenovírusokat, a rhinovírusokat és a koronavírus-fertőzést is okként sorolják fel. Ez magyarázza, hogy a klinikai kép miért lehet hasonló, míg a szezonalitás és a súlyosság évről évre változhat. [8]

A száraz, ugató köhögés pontosan azért jelentkezik, mert a hang a gyulladt és beszűkült gége területén keletkezik. Ez különbözik a hörgőelzáródáshoz társuló zihálástól, ahol a probléma lejjebb, a hörgőkben lokalizálódik. Ezért kulcsfontosságú különbséget tenni a felső és az alsó légúti elváltozások között: a stridor és a rekedtség inkább a kruppra utal, míg a kilégzéskor hallható tipikus ziháló hang az alsó légúti elváltozásra utal. [9]

A tünetek gyakran éjszaka súlyosbodnak. Ezt számos klinikai irányelv és szülői tájékoztató részletesen ismerteti. Ez az éjszakai rosszabbodás, néha egy teljesen normális nap után, teszi a kruppot olyan ijesztővé a családok számára. A legtöbb gyermeknél azonban az állapot lefolyása enyhe marad, és a súlyos formák ritkák. [10]

Nem minden ugató köhögést okoz vírusfertőzés. Az evés vagy játék közben hirtelen fellépő köhögés idegentest-aspirációra utal. A mérgező megjelenés, a magas láz és a standard kezelésre adott gyenge válasz bakteriális tracheitisre utal. A nyáladzás, a nyelési képtelenség és a kényszeres testhelyzet gégefedő-gyulladásra vagy a gégefedő és a garat más veszélyes elváltozására utal. [11]

A visszatérő krupp különös figyelmet érdemel. Ha az epizódok gyakran ismétlődnek, a szokásosnál tovább tartanak, atipikus életkorban kezdődnek, vagy rosszul reagálnak a standard terápiára, akkor egy mögöttes problémát kell keresni: a szubglottikus régió veleszületett szűkületét, hemangiómát, krónikus aspirációt, gastrooesophagealis refluxot vagy más légúti rendellenességeket. A visszatérő kruppra vonatkozó jelenlegi kutatások egyre inkább alátámasztják ezen gyermekek alaposabb kivizsgálását. [12]

2. táblázat. Az ugató köhögés fő okai és diagnosztikai jelek

Ok	Mi segít a gyanúban
Vírusos krupp	Éjszakai rekedtség, ugató köhögés, stridor, megfázásos tünetek
Influenza vagy más vírusfertőzés, amely a gége károsodásával jár	Láz, szezonalitás, vírusos tünetekkel való kombináció
Bakteriális tracheitis	A gyermek súlyosan betegnek tűnik, magas láza van, és rosszul reagál a kezelésre.
Gégefedőgyulladás	Nyálfolyás, nyelési nehézség, kényszerhelyzet, súlyos szorongás
Idegen test	Hirtelen fellépés fulladás után, gyakran orrfolyás vagy láz nélkül
Ismétlődő krupp, amely légúti rendellenességgel jár	Ismétlődő epizódok, atipikus életkor, elhúzódó stridor

A táblázat az atipikus és súlyos krupp felmérésére vonatkozó irányelveken alapul.[13]

Tünetek, súlyosság és vészjelzések

A krupp klasszikus triásza az ugató köhögés, a rekedtség és a belégzési stridor (zajos belégzés). Ezeknek a tüneteknek a súlyossága azonban nagymértékben változhat. Az egyik gyermeknek csak durta köhögése és rekedt hangja lehet, míg egy másiknak észrevehető nehézlégzés alakul ki bordaközi behúzódásokkal és szorongással. [14]

Enyhe esetekben a gyermek köhög és zihál, de nyugalmi állapotban normálisan lélegzik. Közepesen súlyos esetekben a stridor nemcsak sírás közben jelentkezhet, és a légzés nehézkessé válik. Súlyos krupp esetén a stridor nyugalmi állapotban is hallható, a gyermek nehezen beszél, fél, és a mellkasa minden lélegzetvétellel észrevehetően visszahúzódik. [15]

Egy nagyon fontos megjegyzés a klinikai irányelvekből: a stridor hangereje nem mindig tükrözi a tényleges veszély mértékét. A csendes vagy gyengülő stridor, romló általános állapottal kísérve, nem javulásra, hanem kimerültségre és a teljes elzáródás növekvő veszélyére utalhat. Ezért nemcsak a hangot, hanem a bőrszínt, az éberség szintjét, a légzésszámot, a visszahúzódásokat, valamint az ivás és beszéd képességét is fel kell mérni. [16]

A vészjelzések közé tartozik a nyugalmi stridor, az ajkak cianózisa, sápadtság, kifejezett álmosság, gyenge légzési erőkifejtés, fokozódó bordaközi húzódások, ivási képtelenség, nyáladzás, nyelési nehézség és a normális mondatokban való beszéd képtelensége. Ezek a jelek veszélyes légúti szűkületre utalnak, és azonnali segítségnyújtást igényelnek. [17]

Az atipikus tüneteknek különös aggodalomra kell okot adniuk. A 6 hónapnál fiatalabb vagy 6 évnél idősebb életkor, a 10 napnál tovább tartó köhögés, a 4 napnál tovább tartó stridor, a 30 napon belül visszatérő epizód, a 12 hónapon belül 3-nál több epizód, a toxikus megjelenés, a légzési hangok aszimmetriája és a kezelésre adott gyenge válasz mind felveti az aggodalmat egy másik ok vagy mögöttes patológia tekintetében. [18]

Különösen fontos, hogy a szülők ismerjenek egy egyszerű, gyakorlatias irányelvet. Ha egy gyermek csak síráskor lélegzik hangosan, és gyorsan megnyugszik, a helyzet gyakran kevésbé veszélyes. Ha azonban a zajos légzés nyugalmi állapotban is fennáll, fáradtnak tűnik, nem tud nyelni, vagy elkezd elkékülni, azonnal segítséget kell kérni. [19]

3. táblázat. Hogyan lehet nagyjából felmérni az állapot súlyosságát

Jel	Enyhe folyás	Mérsékelt áramlás	Súlyos lefolyás
Ugató köhögés	Eszik	Eszik	Eszik
Rekedtség	Gyakran van	Eszik	Eszik
Stridor nyugalmi állapotban	Nem	Megjelenhet	Eszik
A légzés munkája	Nincs vagy minimális	Mérsékelt	Kifejezett
Az ivás és a beszéd képessége	Mentett	Nehéz lehet	Gyakran észrevehetően károsodott
Viselkedés	Nyugodt	Aggódó	Szorongó, kimerült, álmos

A táblázat a krupp súlyosságának modern klinikai algoritmusain alapul.[20]

Diagnózis és differenciáldiagnózis

A krupp diagnózisa jellemzően klinikailag történik. Ez azt jelenti, hogy a gyermek panaszai, életkora, köhögési mintázata, rekedtsége, stridorja és a légzési erőfeszítés jelei a döntő tényezők, nem pedig a laboratóriumi vizsgálatok eredményei. A jelenlegi irányelvek kifejezetten kimondják, hogy tipikus klinikai kép esetén további vizsgálatokra nincs szükség. [21]

A vizsgálatnak a lehető leggyengédebbnek kell lennie. Törekedni kell arra, hogy ne ijesszék meg a gyermeket, ne kényszerítsék lefekvésre, ne válasszák el a szülőtől, és ne végezzenek szükségtelen, fájdalmas beavatkozásokat. Egyes irányelvek kifejezetten megjegyzik, hogy még az olyan mérések is, mint a vér oxigénszaturációjának és a vérnyomásnak a mérése is elhalaszthatók, ha jelentősen fokozzák a szorongást egy tipikus, szövődménymentes kruppban szenvedő gyermeknél. [22]

Krupp esetén általában nem szükséges a garat vizsgálata. Sőt, ha epiglottitisz vagy más súlyos állapot gyanúja merül fel, a garat agresszív vizsgálata káros lehet, ha fokozza a szorongást és légzésdekompenzációt okoz. Ezért az orvos először a külső jeleket értékeli: a nyálfolyás jelenlétét, a gyermek testtartását, hangját, a belégzés minőségét, a visszahúzódásokat és az általános nehézségérzetet. [23]

A röntgen, a víruskenet-vizsgálat és a vérvizsgálat rutinszerűen nem javallt tipikus krupp esetén. Csak akkor jöhet szóba, ha a tünetek atipikusak, a lefolyás súlyos, a kezelésre rosszul reagál, vagy más patológiát kell kizárni. Ez a szempont kulcsfontosságú, mivel a túlzott vizsgálat nem javítja a tipikus krupp kezelését, és növelheti a gyermek stressz-szintjét. [24]

A differenciáldiagnózis elsősorban az epiglottitiszre, a bakteriális tracheitiszre, az idegentest-aspirációra, az anafilaxiára, a retropharyngealis tályogra, a peritonsilláris tályogra, valamint a gége és a subglottis veleszületett rendellenességeire terjed ki. Alternatív diagnózist támaszt alá a nyálfolyás, a súlyos fájdalom, a toxikus tünetek megjelenése, a tipikus megfázás hiánya, az aszimmetrikus légzés, a cianózis, az atipikus életkor és a standard terápiára adott gyenge válasz. [25]

Ha az epizódok ismétlődnek, vagy a lefolyásuk szokatlan, a gyermeknek alaposabb kivizsgálásra lehet szüksége egy fül-orr-gégész, pulmonológus vagy egy úgynevezett aerodigesztív csapat által. A visszatérő kruppra vonatkozó legújabb kutatások azt mutatják, hogy egyes visszatérő kruppban szenvedő gyermekeknél olyan szerkezeti vagy gyulladásos légúti rendellenességek jelentkeznek, amelyek további vizsgálat nélkül észrevétlenek maradnak. [26]

4. táblázat. Amikor a gabonaféléken túl kell gondolkodnia

Jel	Miért riasztó ez?
6 hónapnál fiatalabb	Ez nem jellemző egy átlagos gabonapehelyre.
6 év feletti életkor	Szélesebb körű differenciáldiagnózisra van szükség
Több mint 4 napig tartó Stridor	Más vagy további okot kell keresnünk.
Több mint 10 napig tartó köhögés	Atipikus kurzus
Ismétlődő epizódok	Lehetséges légúti rendellenesség
Mérgező megjelenés, nyálfolyás, nyelési képtelenség	Veszélyes, nem kruppos patológia lehetséges
Gyenge válasz a kezelésre	Növeli az alternatív diagnózis valószínűségét

A táblázat az atipikus és a recidiváló krupp kritériumai szerint lett összeállítva. [27]

Kezelés

A glükokortikoszteroidokat ma már a krupp kezelésének fő eszközének tekintik. Gyakorlatilag minden olyan gyermeknek ajánlottak, akinél klinikailag krupp diagnózist állapítottak meg, mivel csökkentik a légutak duzzanatát, enyhítik a tüneteket, lerövidítik a betegség időtartamát, és csökkentik a kiújulás valószínűségét és a kórházi kezelés szükségességét. A dexametazon továbbra is a leggyakrabban vizsgált gyógyszer. [28]

A különböző irányelvek kissé eltérő adagolási megközelítéseket alkalmaznak. Enyhe és közepesen súlyos krupp esetén a dexametazont gyakran 0,15-0,3 milligramm/testtömegkilogramm dózisban alkalmazzák, míg súlyos és életveszélyes esetekben 0,6 milligramm/testtömegkilogramm adagot alkalmaznak, általában 12 milligramm maximális adaggal. Ha az orális alkalmazás nem lehetséges, más alkalmazási módok is elfogadhatók, és egyes kezelési módok ismételt hányás esetén akár porlasztott budesonidot is fontolóra vesznek. [29]

Ha egy gyermeknél nyugalmi állapotban stridor jelentkezik, és jelentős légzési distressz jelentkezik, a szteroidok mellé porlasztással beadott adrenalint adnak. Ez gyorsan hat, általában perceken belül javítja az állapotot, és „időt nyer” a dexametazon hatásának kifejtéséhez. Az adrenalin hatása azonban átmeneti, ezért a beteget a kezelés után megfigyelésre van szükség, nem pedig azonnali elbocsátásra. [30]

A porlasztásos adrenalin beadása után a gyermeket jellemzően legalább 3 órán át megfigyelés alatt tartják, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a nyugalmi stridor és a légzési elégtelenség nem tér vissza. A hazabocsátási irányelvek részeként a gyermeknek képesnek kell lennie inni, normálisan kommunikálni, és nem kell oxigénre szorulnia. Két adrenalin adag utáni állapotromlás ismételt előfordulása sürgős intenzív osztályra utalást igényel. [31]

Az otthoni gondozás is fontos, de nem helyettesíti a súlyosság felmérését. A gyermeket nyugodtan kell tartani, kerülni kell a túlzott sírást, bőséges folyadékot kell adni neki, és nyugalmi állapotban figyelni kell a zajos légzésre. A szülői tájékoztatók hangsúlyozzák, hogy csak azokat a gyermekeket szabad otthon megfigyelni, akik nyugalmi állapotban könnyen lélegznek, isznak folyadékot, valamint éber és kommunikáló maradnak. [32]

Vannak olyan kezelések is, amelyeket ma már nem javasolnak rutinszerűen. Az antibiotikumok nem segítenek a gyakori vírusos krupp esetén. A gőz és a gőz belélegzése nem mutatott bizonyított előnyt. A köhögéscsillapítók sem javítják a krupp lefolyását, és fokozhatják az altatást, vagy hamis biztonságérzetet kelthetnek. A hűvös külső levegő rövid távú enyhülést nyújthat a mérsékelt tünetek esetén, de nem elsődleges kezelés, és nem helyettesíti az orvosi vizsgálatot. [33]

5. táblázat. Modern kezelési megközelítés

Helyzet	Mit szoktak csinálni?
Könnyű gabonapehely	Megfigyelés, nyugalom, szükség esetén dexametazon
Közepes szemcsés	Dexametazon, megfigyelés, ha rosszabbodik, inhalációs adrenalin
Nehéz gabonapehely	Porlasztással beadott adrenalin, dexametazon, sürgősségi állapotfelmérés a sürgősségi osztályon
Életveszélyes kurzus	Oxigén, adrenalin, dexametazon, légút biztosítása
Ismétlődő epizódok vagy gyenge válaszreakció	A diagnózis felülvizsgálata és a kibővített diagnosztika

A táblázat a gyermekek kruppjának sürgősségi ellátására vonatkozó főbb klinikai irányelveken alapul.[34]

6. táblázat. Amit általában nem ajánlanak a szokásos gabonafélékből

Módszer	Miért nem tekinthető rutinszerűnek?
Antibiotikumok	A közönséges krupp esetében az ok leggyakrabban vírusos.
Gőzbelégzés	Nem mutattak ki bizonyított előnyt
Párásított levegő, mint fő kezelés	Megbízható klinikai hatást nem bizonyítottak.
Köhögéscsillapító gyógyszerek	Nem javítják a krupp lefolyását
Ismételt szteroid adagok indikáció nélkül	Általában nincs szükség egy átlagos kurzuson
Rutinvizsgálatok és röntgenvizsgálat	Nem szükséges egy tipikus képhez

A táblázat klinikai irányelvekből és szisztematikus áttekintésekből áll. [35]

Otthoni ápolás, megelőzés és prognózis

A kruppos gyermekek többségénél enyhe vagy közepes lefolyású a betegség, és a betegség kimenetele sikeres. A Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság szerint a súlyos esetek az esetek kevesebb mint 1%-át teszik ki, a gyermekek kisebbségénél szükséges a kórházi kezelés, és az intubáció ritkán szükséges. Fontos, hogy a szülők tudják ezt: a betegség ijesztő lehet, de a legtöbb esetben megfelelő kezeléssel a kimenetel jó. [36]

A tünetek jellemzően éjszaka súlyosbodnak, és gyakran a második vagy harmadik éjszaka érik el a csúcspontjukat. Sok gyermeknél a zihálás és a súlyos légszomj 48 órán belül elmúlik, bár néha a tünetek akár egy hétig is fennállhatnak. Maga a köhögés lényegesen tovább is eltarthat, néha akár több hétig is. Ez nem mindig jelez szövődményt, ha a légzés már normális, és a gyermek lábadozik. [37]

Otthon nem a „köhögés mindenáron történő kezelése” a legfontosabb, hanem a gyermek légzésének figyelése. Igyekeznek megnyugtatni a gyermeket, nem betakargatni, folyadékot adni neki, és éjszaka a közelükben tartani, hogy az állapotromlás gyorsan észrevehető legyen. Ha a pihenés ellenére stridor, bordák alatti visszahúzódások vagy ivási nehézségek alakulnak ki, az már nem otthoni helyzet. [38]

A megelőzés elsősorban a vírusfertőzések elleni standard intézkedéseket foglalja magában: kézmosást, a beteg emberekkel való érintkezés korlátozását, légúti higiéniát, valamint időben történő oltást azon fertőzések ellen, amelyek ellen léteznek vakcinák, például az influenza. Mivel a kruppot vírusok okozzák, maga az „ugató köhögés” önmagában nem fertőző, de a kórokozó, ami okozza, igen. [39]

Az ismétlődő krupp különös figyelmet igényel. Ha az epizódok egymást követően jelentkeznek, a tipikus életkoron kívül esnek, rosszul reagálnak a standard kezelésre, vagy elhúzódó stridorral járnak, a prognózis nemcsak a vírustól függ, hanem attól is, hogy azonosítható-e a kiváltó ok. Ilyen esetekben a szakorvoshoz időben történő beutalás javítja a hosszú távú kimenetelt. [40]

GYIK

1. A gyermeknél jelentkező ugató köhögés mindig krupp?
Nem. Leggyakrabban valóban vírusos kruppról van szó, de hasonló tüneteket okozhat az epiglottitis, a bakteriális tracheitis, az idegen test, az anafilaxia és egyes felső légúti rendellenességek is. Ezért nemcsak a köhögési hang fontos, hanem a gyermek általános megjelenése, a stridor jelenléte nyugalmi állapotban, a nyálfolyás és a kezelésre adott válasz is. [41]

2. Szükségesek-e az antibiotikumok?
Normál krupp esetén nem. A legtöbb eset vírusos eredetű, és az antibiotikumoknak nincs hatásuk a betegség lefolyására. Kivételt képez az az eset, amikor kiderül, hogy a krupp egyáltalán nem vírusos, hanem bakteriális patológia, például bakteriális tracheitis. [42]

3. Segít-e a gőzfürdő vagy a gőzbelégzés?
A jelenlegi irányelvek nem tartják a gőzt vagy a gőzbelégzést bizonyított kezelésnek a krupp esetén. Korábban ezt a megközelítést széles körben alkalmazták, de nem mutatott meggyőző javulást a tünetek tekintetében. [43]

4. Mikor kell sürgősen mentőt hívni?
Amikor a gyermek nyugalmi állapotban zajos légzéssel, elkékült ajkakkal, súlyos álmossággal, erős mellkasi szorítással, ivási vagy nyelési képtelenséggel, nyáladzással, nagyon sápadt megjelenéssel vagy gyorsan súlyosbodó légzési elégtelenséggel küzd. Ezek a jelek a légutak potenciálisan veszélyes szűkületére utalnak. [44]

5. Elvégezhető-e a kezelés otthon?
Igen, de csak akkor, ha a gyermek nyugalmi állapotban könnyen lélegzik, iszik folyadékot, éber marad, és nyugalmi állapotban nincs stridorja. Még otthoni megfigyelés esetén is gyakran ellenőrizni kell a kruppos gyermeket, mivel az állapot rosszabbodása gyakran éjszaka jelentkezik. [45]

6. Miért adnak egy gyermeknek dexametazont, ha vírus okozza?
Mert a krupp fő veszélye nem maga a vírus, hanem a felső légutak duzzanata. A dexametazon csökkenti ezt a duzzanatot, ezáltal megkönnyíti a légzést és csökkenti az ismételt kórházi kezelések valószínűségét. [46]

7. Mit jelent az ismétlődő krupp?
Az ismétlődő epizódok nemcsak a vírusok, hanem egy mögöttes légzőszervi probléma gyanúját is felvetik. Különösen aggasztó a rövid időn belül két epizód, a 12 hónapon belül háromnál több epizód, a kezelésre adott gyenge válasz és az atipikus életkor. [47]

8. Mennyi ideig tarthat a köhögés?
Az akut tünetek általában néhány napon belül elmúlnak, de maga az ugató köhögés egyes gyermekeknél jelentősen tovább is eltarthat, néha akár több hétig is. Ha a légzés most már nyugodt, és nyugalmi állapotban nincs stridor, ez nem feltétlenül jelez szövődményt. A 10 napnál tovább tartó köhögés, és különösen a 4 napnál tovább tartó stridor azonban újraértékelést igényel. [48]