Pneumococcus fertőzés elleni védőoltás

A pneumococcusok okozzák a leggyakoribb bakteriális fertőzést emberekben, a WHO becslései szerint évente 1,2 millió halálesetet okoz, a 0-5 éves gyermekek haláleseteinek több mint 40%-át - a közösségben szerzett tüdőgyulladás Oroszországban évi 1,5 millió, a pneumococcusok felnőtteknél az esetek 76%-át, 5 év alatti gyermekeknél pedig akár 90%-át okozzák, beleértve a mellhártyagyulladással és a pusztulással szövődményeket is. A pneumococcus fertőzés elleni oltás jelentősen csökkentette a pneumococcus fertőzés előfordulását.

Bár a pneumococcus fertőzésről nem vezetnek statisztikát, a 0-5 éves gyermekek körében 10-12 tüdőgyulladás előfordulási arányával és a kórokozóik szerkezetében 85%-ban S. pneumoniae-val számolva 100 000 gyermekre vetítve körülbelül 1100 esetet kapunk, azaz évente 100 ezer pneumococcus tüdőgyulladást a 0-5 éves gyermekeknél. A pneumococcus bakterémia aránya (a tüdőgyulladások számának 10%-a) körülbelül 100/100 000, azaz évi 9000 eset. Ezek az arányok nagyon közel állnak az európai és az amerikai adatokhoz.

Különösen súlyos a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás, amelynek gyakorisága AE Platonov szerint körülbelül 8 eset 100 000, 5 év alatti gyermekre vetítve.

A pneumococcus a heveny középfülgyulladások 30-35%-áért felelős, amelytől szinte minden gyermek szenved. Különösen súlyosak, hajlamosak a dobhártya perforációjára és otogén intrakraniális szövődmények kialakulására; leggyakrabban tympanostomiát igényelnek, és a középfülgyulladás kiújulását okozzák.

Pneumococcus elleni oltás: Vakcinák

A pneumococcus vakcinák poliszacharid és fehérjével konjugált vakcinákra oszthatók; az utóbbiak az élet első hónapjaitól kezdve immunogének, míg az előbbiek 2 év alatti gyermekeknél nem immunogének.

Poliszacharid pneumococcus vakcinák. A Pneumo23 (Sanofi Pasteur) Oroszországban törzskönyvezett vakcina - 23 pneumococcus szerotípus tisztított kapszuláris poliszacharidjainak keveréke, amely magában foglalja a vérből izolált törzsek 90%-át és az Oroszországban található törzsek nagy részét. Egy hasonló vakcina, a Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA) is törzskönyvezés alatt áll. A vakcinát egyszeri alkalommal kell beadni.

Oroszországban regisztrált pneumococcus vakcinák

Vakcina	Összetett
Pneumo23 - 23-valens poliszacharid vakcina - Sanofi Pasteur, Franciaország	1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F szerotípusok poliszacharidjai (egyenként 25 mcg); tartósítószerként fenol 1,25 mg. Egyszeri oltás szubkután vagy intramuszkulárisan - 1 adag 0,5 ml 2 éves kortól. Emlékeztető oltás - legkorábban 3 év elteltével. 2-8°C között tárolandó, a felhasználhatósági időtartam 2 év.
Pneumovax® 23 - 23-valens poliszacharid vakcina - Merck Sharp & Dohme (benyújtva törzskönyvezésre)
Prevenar - 7-valens konjugált vakcina - Wyeth, USA	4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F szerotípusok fehérjéhez konjugált poliszacharidjai, DPT-vel együtt adva háromszor + emlékeztető oltás

Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium a Pneumo23-at 65 év felettieknek, valamint a következőknek ajánlja:

• krónikus szívbetegségben (beleértve a szívelégtelenséget, kardiomiopátiát), tüdőbetegségben (beleértve a COPD-t, emfizémát, gyakori akut légúti fertőzésekkel járó hörgőasztmát), májbetegségben (beleértve a májcirrózist ) és vesebetegségben (krónikus veseelégtelenség, nephrotikus szindróma) szenvedők;
• cukorbeteg betegek;
• 2 év feletti személyek funkcionális vagy anatómiai aspleniában, cerebrospinális folyadékból történő orrfolyásban, cochlea beültetésben, komplement komponens hiányban;
• onkohematológiai betegségben, HIV-fertőzésben, neutropéniában szenvedő betegek, immunszuppresszív terápiában részesülő transzplantált betegek;
• csoportokban lévő egyének, különösen belépés előtt (óvodák, hadsereg);
• gyakran beteg gyermekek, beleértve a tuberkulózissal fertőzötteket is.

A fehérjével konjugált pneumococcus vakcinát, a Prevenart 2 hónapos kortól alkalmazzák, a benne található 7 szerotípus lefedi az USA-ban és számos más országban beteg gyermekektől származó pneumococcus izolátumok 87%-át, hasonló oltási hatékonyság várható Oroszországban is (a pneumococcusok szerotípus-környezete Oroszországban és az USA-ban hasonló). A pneumococcus vakcinát 3 alkalommal adják be DTP-vel együtt, 18 hónapos korban történő revakcinációval, vannak adatok a 2-es oltás (az év második felében) revakcinációval, a 2-es oltás a 2. évben és az egyszeri oltás 2-5 éves korban történő hatékonyságáról. Mivel a 7-valens vakcina nem tartalmaz számos fontos szerotípust (1, 3, 5, 19A), a 13-valens Prevenar létrehozását tervezik.

Immunitás

2 évesnél idősebb egyéneknél a Pneumo23 a 3-4. hétre védő antitestszintet képez, amely akár 5-8 évig is fennáll. Az újraoltás (egyszeri 0,5 ml-es adag) immunhiányos állapotok (beleértve a léphiányt és a 65 év feletti egyéneket) esetén legkorábban 3 év elteltével javallt. Cukorbetegségben, vese- és reumatoid betegségekben szenvedő betegeknél az antitest titer 2-4-szeres növekedését figyelték meg, különösen akkor, amikor a Pneumo23-at Grippol-lal együtt adták be. HIV-pozitív egyéneknél a vakcina immunogén, de az antitestkoncentráció gyorsabban csökken, ezért 5 év elteltével ajánlott újraoltani őket (10 év alatti gyermekeknél 3 év után). Ugyanez vonatkozik a nefrózis szindrómában szenvedő gyermekekre is, akiknél általában 20-22 hónap után újraoltásra van szükség. A pneumococcus fertőzés kórtörténete (függetlenül a diagnózis megbízhatóságától) nem ellenjavallata az oltásnak.

A konjugált vakcinák típus-specifikus T-sejtes immunválaszt és immunológiai memóriát váltanak ki: a poliszacharid vakcina későbbi beadása az antitest titerek növekedését (erősítő hatást) eredményezi a beoltott egyéneknél. A pneumococcus vakcina nyálkahártya-immunitást is létrehoz, csökkentve a hordozást a gyermekek körében, akiknél általában nagy a mikrobiális populáció sűrűsége. Ez valószínűleg a nyájimmunitás hatásának oka.

A poliszacharid vakcinák epidemiológiai hatékonysága pneumococcus fertőzés ellen

A Pneumo23 tüdőgyulladás megelőzésében elért hatékonyságát, amely elérte a 80%-ot, 18-21 éves felnőttek szervezett csoportokban, köztük katonai csoportokban végzett oltása során igazolták: az oltást követő 2-5 hónapon belül az akut légúti fertőzések előfordulása 2,2-szeresére, a hörghuruté 13-szorosára, a tüdőgyulladásé 6,1-szeresére csökkent. A vakcina hatékonysága a pneumococcus fertőzés baktériás formái (szövődményes tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás stb.) ellen 56% és 81% között mozog.

A vakcina hatékonysága 93% volt az 55 év alattiaknál, 88% az 55-64 éveseknél, 80% a 65-74 éveseknél és 67% a 75 év felettieknél. A 65 év felettiek oltása 45%-kal csökkentette a tüdőgyulladás kockázatát, 41%-kal az invazív fertőzés kockázatát, 26%-kal a kórházi kezelés kockázatát és 41%-kal a halálozás kockázatát.

A Pneumo23 immunogenitása bronchopulmonális és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél hasonló az egészséges egyénekéhez (a védőhatékonyság körülbelül 69%). Ez az érték aszpleniában szenvedő egyéneknél 77%.

A gyermekek Pnevo23 vakcinával történő oltása a gyermekotthonokban a pneumococcus hordozás gyakoriságát 40%-ról 15%-ra, a gyakran beteg gyermekek körében pedig 64%-ról 12%-ra csökkentette, ami megakadályozza a rezisztens törzsek terjedését a kockázati csoportok között. Ezzel párhuzamosan a gyakran beteg gyermekek általános légúti morbiditása is többszörösére csökkent. A krónikus tüdőbetegségben szenvedő gyermekeknél az akut légúti fertőzések gyakorisága 1,7-szeresére, az exacerbációk gyakorisága pedig 1,6-szorosára csökkent. A gyermekek 60%-ánál pozitív hatást - a hörgőasztma súlyosságának csökkenését és az akut légúti fertőzések gyakoriságának csökkenését - figyeltek meg. A Pneumo23 és az Act-Hib vakcina kombinációja 3-szorosára csökkenti az akut légúti vírusfertőzések és a középfülgyulladás relapszusainak gyakoriságát.

A Pneumo23 hatékonysága tehát egyrészt egy specifikus hatásban – a pneumococcus morbiditás és hordozás csökkenésében –, másrészt egy nem specifikus hatásban nyilvánul meg, amely valószínűleg a T-helper-1 rendszer stimulációjával jár. A szájon át vagy aeroszolban bevett bakteriális lizátumokhoz képest kifejezettebb hatása (amelyek pneumococcus poliszacharidokat is tartalmaznak) nyilvánvalóan összefügg azzal, hogy parenterálisan alkalmazzák.

A Pneumo23 pneumococcus vakcina hatékonyan kombinálható az influenza elleni vakcinákkal: például a tuberkulózis mycobacteriumával fertőzött gyermekeknek a Vaxigrip vakcinával együtt történő beadása 92,8%-kal (13,9-szeresére) csökkentette az akut légúti fertőzések, köztük a hörghurut és a tüdőgyulladás előfordulását; önmagában a Pneumo23 alkalmazásakor az előfordulási arány több mint 7-szeresére csökkent. A Pneumo23 és a Vaxigrip vakcinák együttes beadását ezeknek a kontingenseknek az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának Szecsenov Moszkvai Orvosi Akadémia Ftiziszpulmonológiai Kutatóintézete ajánlja.

A Pneumovax® 23 hatékonysága az invazív fertőzésekkel szemben cukorbetegségben szenvedőknél 84%, koszorúér-betegség esetén 73%, szívelégtelenség esetén 69%, tüdőbetegségek, beleértve a COPD-t és az asztmát, esetén 65%, valamint 65 év felettieknél 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A konjugált vakcinák hatékonysága pneumococcus fertőzés ellen

A Prevenar vakcina alkalmazásának első eredményei azt mutatták, hogy a vakcinában található szerotípusok okozta agyhártyagyulladásos esetek 83%-át megelőzi. Az összes radiológiailag igazolt tüdőgyulladásos eset esetében az előfordulási arány 20,5%-kal csökkent, a bármilyen etiológiájú tüdőgyulladás miatti kórházi kezelések aránya 1000 gyermekre vetítve 11,5-ről 5,5 esetre (52,4%-kal), a járóbeteg-ellátások aránya pedig 1000 gyermekre vetítve 99,3-ról 58,5 esetre (41,1%-kal) csökkent.

A CDC szerint a Prevenarral végzett tömeges oltás a vakcinában található pneumokokkuszok által okozott baktériális pneumokokkusz betegség előfordulását 0-4 éves gyermekeknél 81,9-ről 1,7-re csökkentette 100 000 főre vetítve. Ugyanakkor a vakcinában nem szereplő szerotípusok okozta baktériumok száma kismértékben emelkedett (16,8-ról 21,7-re), de a baktériumok összességében előforduló előfordulása négyszeresére csökkent - 98,7-ről 23,4-re 100 000 főre vetítve.

A pneumococcus okozta agyhártyagyulladás előfordulása is jelentősen megváltozott. Az USA-ban a 0-2 éves gyermekek körében 2000 és 2004 között 7,7-ről 2,6-ra csökkent, a halálozási arány pedig 0,37-ről 0,18-ra 100 000 főre vetítve, azaz 4 év alatt 1600 ilyen etiológiájú agyhártyagyulladásos esetet sikerült megelőzni. Spanyolországban a pneumococcus okozta agyhártyagyulladás előfordulása (100 000 0-5 éves gyermekre vetítve) 54%-kal csökkent a védőoltásnak köszönhetően - a 2001-es 6,14-ről 2006-ra 2,86-ra.

A kisgyermekek tömeges oltása nyájimmunitást hozott létre: az USA-ban a baktériális tüdőgyulladás ritkábban fordul elő az oltatlan 5-15 éves gyermekek körében (38%-kal), a felnőttek körében (47%-kal a 15-45 éves korban, 20%-kal a 45-65 éves korban), a 65 év felettiek körében pedig 36%-kal. A pneumococcus okozta agyhártyagyulladás előfordulása is 33%-kal, a 65 év felettiek halálozási aránya pedig 44%-kal csökkent.

A pneumococcus vakcina a penicillinnel szemben közepesen rezisztens pneumococcus törzsek 80%-a, a magas rezisztenciájúak 100%-a ellen véd.

A vakcina szerotípusok okozta középfülgyulladás előfordulásának 57%-os csökkenésével az oltás összhatása szignifikánsan alacsonyabb volt (6-9%) a többi kórokozó okozta morbiditás perzisztens jelenléte és a többi pneumococcus szerotípus okozta középfülgyulladás gyakoriságának 33%-os növekedése miatt. Kifejezettebb csökkenést figyeltek meg a visszatérő középfülgyulladásban (16%-kal) és a tympanostomiát igénylő súlyos formákban (25%-kal). A vakcina szerotípusok hordozása a felére csökkent, de helyüket más szerotípusok vették át, így az összhatás nem volt olyan jelentős.

A Prevenar pneumococcus vakcina szintén sikeresen kombinálódik az influenza elleni vakcinával, és egy ilyen kombináció (ősszel Influvac + Prevenar kétszer 4-8 hetes időközönként) 18-72 hónapos gyermekeknél (a HBV-t kapó kontrollcsoporthoz képest) a lázas légúti epizódok gyakoriságának 25%-os csökkenéséhez vezetett a járványszezonban, míg csak az Influvac esetében - 13%-kal. Ugyanakkor az Influvac + Prevenar csoportban és csak az Influvac esetében a megerősített influenzaesetek számának csökkenése hasonló volt (51 és 52%), a középfülgyulladás gyakoriságának csökkenésének mértéke nem különbözött szignifikánsan (57 és 71%). Az influenzaszezonon kívül a kísérleti csoportok és a kontrollcsoport közötti különbségek jelentéktelenek voltak.

Bár a konjugált vakcina költsége jelentős, a tömeges oltás az Egyesült Államokban jelentős gazdasági előnyökkel járt. A kisgyermekek bármilyen okból történő tüdőgyulladása miatti kórházi kezelésekkel és járóbeteg-ellátásokkal kapcsolatos becsült közvetlen egészségügyi ellátási költségek az 1997–1999 közötti átlagos éves 688,2 millió dollárról 376,7 millió dollárra csökkentek 2004-re (ez 45,3%-os, azaz körülbelül 310 millió dolláros csökkenést jelent). Tekintettel a gyermekkori oltásnak köszönhető incidenciájának csökkenésére minden korosztályban, a gazdasági előnyök jelentősnek becsülhetők.

A WHO számításai szerint, ha 72 fejlődő országban minden gyermeket beoltanának a 7-valens konjugált vakcinával, évente 407 000 halálesetet lehetne megelőzni. Tekintettel a vakcina magas hatékonyságára, a WHO prioritásnak tekinti a nemzeti immunprofilaxis naptárakba való felvételét.

A pneumococcus fertőzés elleni oltás ellenjavallatai

Egyik vakcinának sincsenek specifikus ellenjavallatai, kivéve az oltás előző adagjára adott reakciókat. A Pneumo23 pneumococcus vakcinát legalább 10 nappal az immunszuppresszív terápia megkezdése előtt adják be, mivel a későbbi kezdés esetén az antitestszint csökkenhet. Várandós nők oltása csak a 3. trimeszterben lehetséges, és csak akkor ajánlott, ha feltétlenül szükséges.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oltási reakciók pneumococcus fertőzés elleni oltás után

A Pneumo23 beadására adott helyi reakció a beoltottak 5%-ánál lehetséges, általában gyengeség (bőrpír, fájdalom) akár 48 órán át. A pneumococcus fertőzés elleni oltás egész évben elvégezhető, és ugyanazon a napon kombinálható bármely más vakcinával (kivéve a BCG-t). Szövődmények ritkák: kiütés, ízületi fájdalom. A trombocitopéniás purpura remissziójában lévő betegeknél ritka esetekben a vakcináció után 2-14 nappal visszaeséseket írtak le, amelyek akár 2 hétig is eltarthattak. Nagyon ritkán anafilaxiás reakciókat is leírtak.

A Prevenar pneumococcus vakcinát a gyermekek jól tolerálják; több mint 20 millió oltás tapasztalata nem mutatott ki súlyos szövődményeket. A vakcina azonban gyakran okoz helyi reakciókat bőrpír és duzzanat, 38°-ra emelkedő testhőmérséklet, ingerlékenység, alvászavarok formájában; a gyermekek körülbelül 5%-ánál jelentkezik 39° feletti testhőmérséklet.