Polytrauma

Polytrauma az angol nyelvű irodalomban - többszörös trauma, polytrauma.

A kombinált trauma olyan kollektív koncepció, amely az alábbi típusú sérüléseket foglalja magában:

• több - károsíthatja több mint két belső szervek egyetlen üregben vagy kettőnél több anatómiai és funkcionális egységek (szegmens) izomrendszer (például máj károsodás és fekélyek, törés a combcsont és az alkar),
• sochetannye - egyidejű károsodás két vagy több anatómiai régió a két üreg vagy belső szervek károsodását és izomrendszer (például lép és a hólyag, mellüreg és törés végtag csontjai, koponyasérülés, és károsíthatja a medence)
• Kombinált - traumás sérülés tényezők különböző természetű (mechanikai, termikus, sugárzó), és számuk korlátlan (például egy törés a combcsont és éget bármely területen a test).

ICD-10 kód

Az elv a többszörös kódolás sérülések kell használni a lehető legszélesebb körben Kombinált felé többszörös sérülések használja rovására részletesen a természet az egyes sérülés vagy elsődleges statisztikai fejlesztési, ha ez sokkal kényelmesebb, hogy rögzítse egy kódot, más esetekben minden összetevője sérülések külön kódolni

T00 Felszíni sérülések, amelyek megragadják a test több területét

• T01 Nyissa ki a sebeket, amelyek megragadják a test több területét
• T02 Törések, amelyek a test számos területét elfogják
• T03 Az ízületek kapszula-ligamentes készülékeinek diszlokációi, nyomatékai és sérülései, amelyek a test számos területét megragadják
• T04 Zúzódás, több testrész
• T05 Traumás amputációk, amelyek a test számos területét érintik
• T06 Egyéb sérülések, amelyek a test több területét érintik, máshol nem
• T07 Nincs meghatározva több sérülés

Kombinált sérüléssel szükség lehet más tényezők által okozott károsodások kódolására:

• Т20 -T32 Termikus és kémiai égési sérülések
• T33-T35 Frostbites

Néha a polytrauma szövődményei

• T79 A sérülések korai szövődményei, máshol nem

Polytrauma epidemiológiája

A WHO szerint évente 3,5 millió ember hal meg a sérülésektől. A gazdaságilag fejlett országokban, sérülések foglalják el a harmadik helyet a listán a halálokok Oroszországban - a második Oroszországban a férfiak fiatalabb, mint 45 év, és a nők 35 év alatti traumás sérülések - a fő halálok, és 70% -ában - súlyos kombinált trauma. Az áldozatok több sérülések teszik 15-20% -a az összes betegek mechanikai sérülések előfordulási politrauma kitéve jelentős ingadozások és függ az adott körülmények között az egy adott területen (demográfiai, jellemzőit a termelés, a túlsúlya vidéki vagy városi lakosság, és így tovább. D.). Általában véve a világ jelezte, hogy hajlamos a többszörös sérülésekkel járó áldozatok számának növelésére. A polytrauma gyakorisága az elmúlt évtizedben 15% -kal nőtt. A halálozási arány 16-60%, súlyos esetekben pedig 80-90%. Az amerikai kutatók, 1998-ban a különböző traumás sérülések megölte 148.000 amerikaiak, és a halálozási arány 95 eset per 100 ezer lakosságot. Az Egyesült Királyságban 1996-ban felvett 3740 haláleset miatt súlyos traumás sérülések, számviteli 90 eset per 100 ezer lakosságot. Az Orosz Föderációban a nagyszabású epidemiológiai vizsgálatok végeztek szerint azonban egyes szerzők, a halálozások száma 100 ezer polytrauma lakosság - 124-200 (az utóbbi szám - nagyvárosok). Hozzávetőleges költség kezelésére az akut fázis traumás sérülések az USA $ 16 milliárd évente (a második szint a költségek megosztása a gyógyászati ipar). A teljes gazdasági kár a sérülésből (beleértve a halál és rokkantság szenvedett, kieső bevételek és adók, a költség az orvosi ellátás) az USA-ban $ 160 milliárd év. Mintegy 60% -a az áldozatok nem éli túl a képzett egészségügyi ellátás és meghalni a lehető leghamarabb a sérülés után (a helyszínen). Között a kórházban kezelt betegek mortalitása a legmagasabb megjegyezte, az első 48 órában, amely kapcsolatban van a fejlesztés hatalmas vérveszteség, a sokk, kár, hogy a létfontosságú szervek és súlyos traumás agysérülést. Továbbá a vezető halálokok fertőző szövődmények, szepszis és PON. A modern orvoslás eredményei ellenére az elmúlt 10-15 évben az intenzív osztályok polytrauma-i mortalitása nem csökkent. A túlélők 40% -a fogyatékkal él. A legtöbb esetben a szenvedés munkaképes korú népesség idősebb 20-50 év, a férfiak száma körülbelül 2-szer nagyobb, mint a nők. A gyermekek sérüléseit az esetek 1-5% -ában rögzítik. Újszülöttek és csecsemők nagyobb valószínűséggel szenvednek az utasok baleset esetén, idős korban - a kerékpárosok és a gyalogosok. Felmérése által okozott károk politrauma, meg kell jegyezni, hogy a számos unlived éve, ő lényegesen magasabb, mint a szív- és érrendszeri, a rák és a fertőző betegségek kombinált.

[1], [2], [3], [4], [5]

Polytrauma okozza

A kombinált trauma leggyakoribb oka az auto- és vasúti balesetek, a magasságból való leesés, az erőszakos károk (beleértve a lövés és az enyém-robbanásveszélyt stb.). A német kutatók szerint az esetek 55% -ában a polytrauma egy baleset eredménye, 24% -a - ipari sérülések és aktív pihenés, 14% -ot esik a magasságból. A legösszetettebb kombinációk a baleset kár jel (57%), és kár, hogy a mellkas találkozik 45% -a CCT - 39%, és a végtagok seb - 69%. Fontos a CCT, a mellkas és a hasi trauma előrejelzéséhez (különösen a kórház előtti állapotban történő vérzéssel). A gyomor és a medence csontjainak szerves részei a polytrauma részeként 25-35% -ban teljesülnek (és 97% -ban zárt). A lágyrészek sérüléseinek és vérzésének magas előfordulási gyakorisága miatt a kismedencei sérülések halálozási aránya az esetek 55% -a. A gerincnek a polytrauma részeként való károsodása az esetek 15-30% -ában teljesül, melynek során minden beteg öntudatlanul gyanús a gerincvelő trauma.

A trauma mechanizmusa jelentős hatást gyakorol a kezelés prognózisára. Egy autó ütközésével:

• a gyalogosok esetében az esetek 47% -a találkozik a CCT-vel, 48% -a - az alsó végtagok sérülése, 44% -a - a mellkas trauma,
• a kerékpárosok esetében az esetek 50-90% -ában - végtag sérülések és 45% - a CCT (védő sisak használata jelentősen csökkenti a súlyos sérülések mennyiségét), a mellkasi trauma ritkaság.

Gépjárműbalesetek esetén az övek és más biztonsági elemek használata meghatározza a sérülések típusát:

• Azok a személyek, akik nem viselnek biztonsági öveket, súlyos TBI (az esetek 75% -a) uralja, míg azoknál, akik használják őket, nagyobb a valószínűsége a hasi traumának (83%) és a gerincnek.
• Oldalirányú hatások esetén gyakran vannak sérülések a mellkasban (80%), a has (60%), a medencecsontok (50%).
• A nyaki gerinc mögött fellépő hatások gyakrabban szenvednek.

A modern biztonsági rendszerek használata jelentősen csökkenti a hasüreg, a mellkas és a gerinc súlyos sérüléseinek számát.

A magasságból való leesés lehet véletlen vagy öngyilkossági kísérlet. A váratlan eséseknél gyakoribb a súlyos TBT és az öngyilkosságok - az alsó végtagok traumái.

[6], [7], [8]

Hogyan fejlődik a polytrauma?

A kombinált trauma kialakulásának mechanizmusa a kapott sérülések természetétől és típusától függ, a patogenezis fő összetevője az akut vérveszteség, sokk, traumatikus betegség:

• a nociceptív patológiai impulzusok több gócának egyidejű előfordulása kompenzációs mechanizmusok széteséséhez és az adaptációs reakciók megzavarásához vezet,
• a külső és belső vérzés számos forrásának egyidejű fennállása megnehezíti a vérveszteség és a korrekció megfelelő becslését,
• korai poszttraumás endotoxicosis, melyet kiterjedt lágyrészek okoztak.

A polytrauma fejlődésének egyik legfontosabb jellemzője a mechanikai károk sokfélesége és a multifaktor hatása által okozott kölcsönös terhelés. Ugyanakkor minden sérülés súlyosbítja az általános kóros állapot súlyosságát, súlyosabb és nagyobb komplikációk kockázatával jár, beleértve a fertőzéseket is, mint az elszigetelt traumával.

Központi idegrendszeri károsodást jár sérti a szabályozása és koordinációja neurohormonális folyamatok drasztikusan csökkenti a hatékonyságát kompenzáló mechanizmus, és jelentősen növeli a valószínűségét szeptikus szövődmény. A mell trauma elkerülhetetlenül a légzési és keringési hypoxia súlyosbodásához vezet. Károsodása a hasüregbe és a hashártya mögötti térben endotoxicosis jár együtt kifejezett, és jelentős növekedése a fertőzés veszélye, amely által okozott különösen strukturnofunktsionalnymi ez az anatómiai régió, részvételüket a metabolizmus, funkcionális kapcsolata a tevékenység a bélflóra. Sérülés mozgásszervi növeli a másodlagos kárt lágy szövetek (előfordulása vérzés, nekrózis), felerősíti patológiás impulzusok minden egyes érintett területen. Immobilizálása a sérült szegmensek a test van társítva hosszan tartó fizikai inaktivitás a beteg, ami tovább súlyosbítja a tüneteket, hipoxia, ami viszont növeli a fertőző, trombembolicheskih, trofikus és neurológiai komplikációk. Így a patogenézisében kölcsönös terhelésének bemutatott többször az noplanovyh mechanizmusokat, de legtöbbjük egy sokoldalú és fontos láncszem - hipoxia.

Polytrauma tünetei

A kombinált trauma klinikai képe az összetevők természetétől, kombinációjától és súlyosságától függ, fontos eleme a kölcsönös terhelés. A kezdeti (akut) időszak lehetséges közötti eltérés látható sérülések és az állapot súlyosságától (foka hemodinamikai zavarok ellenálló terápia), amely előírja, az orvos figyelmet időben történő felismerését politrauma komponenseket. A korai posleshokovom időszakban (megállás után a vérzést, és stabilizálja a szisztémás hemodinamika) szenvedett nagy valószínűségét a ARDS, akut rendellenességek szisztémás metabolizmus, coagulopathic komplikációk, zsír embólia, a máj és a veseelégtelenség. Így az első hét megkülönböztető jellemzője a MES kifejlesztése.

A traumás betegség következő szakaszát a fertőző komplikációk fokozott veszélye jellemzi. A sebfertőzés, tüdőgyulladás, tályogok a hasüregben és retroperitoneális térben lehetséges. A kórokozók szerepe endogén és nosocomiális mikroorganizmusként működhet. Nagy a valószínűsége annak, hogy a fertőző folyamatot - a szepszis kialakulását - általánosíthatja. A polytrauma fertőző szövődményeinek magas kockázata a másodlagos immunhiányosodásnak tulajdonítható.

A feltöltés időszakában (általában hosszan tartó) az asthenia dominál, és a belső szervek munkájában a rendszeri rendellenességek és funkcionális rendellenességek fokozatos korrekciója következik be.

Az együttes sérülésnek az alábbi jellemzői vannak:

• objektív nehézségek a károk diagnosztizálásában,
• kölcsönös terhelés,
• olyan sérülések kombinációja, amelyek kizárják vagy akadályozzák a diagnosztikai és terápiás intézkedések lefolyását,
• súlyos szövődmények (shock, ODN, ízületi gyulladás, kóma, koagulopathia, zsír és tromboembólia) stb.

A trauma korai és késői komplikációi vannak.

A korai periódus szövődményei (első 48 óra):

• vérveszteség, hemodinamikai rendellenességek, sokk,
• kövér embolia,
• coagulopathiát
• károsodott tudat,
• OPN,
• légzési nehézség,
• a mélyvénák és PE trombózisa,
• hipotermia.

A késői időszak szövődményei:

• fertőző (beleértve a nosocomiát) és a szepszis,
• neurológiai és trofikus rendellenességek,
• PON.

A hazai kutatók ötvözik a poly trauma korai és késői megnyilvánulásait a "traumatikus betegség" fogalmával. A traumás betegség egy súlyos mechanikai trauma okozta patológiás folyamat, és a vezető patogenezis faktorok változása a klinikai tünetek rendszeres szakaszát eredményezi.

A traumás betegség periódusai (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• sokk és egyéb akut rendellenességek - 12-48 óra,
• PON - 3-7 nap,
• fertőző szövődmények vagy azok előfordulásának különleges veszélye - 2 hét - legalább egy hónap,
• késleltetett gyógymód (neurológiai és trofikus rendellenességek) - több héttől több hónapig.

Polytrauma osztályozása

A traumás sérülések terjedése:

• izolált trauma - izolált traumatikus fókusz kialakulása egy anatómiai régióban (szegmensben),
• több - több mint két traumatikus foci egy anatómiai régióban (szegmensben) vagy egy rendszeren belül,
• kombinálva - több mint két traumás nyaláb (elszigetelt vagy többszörös) kialakulása különböző anatómiai régiókban (szegmensek), vagy több mint két rendszer vagy üreg vagy üreg és rendszer károsodása,
• kombinálva - több mint két fizikai tényező eredménye.

A traumás sérülések súlyossága (Rozhinsky MM, 1982):

• a trauma nem életveszélyes - a mechanikai sérülés minden változata, a szervezet tevékenységében fellépő súlyos zavarok és az áldozat életének közvetlen veszélyeztetése nélkül,
• életveszélyes - az életfontosságú szervek és szabályozó rendszerek anatómiai károsodása, sebészi eltávolítható időben képzett vagy speciális ellátással,
• a létfontosságú szervek és szabályozó rendszerek halálos megsemmisítése, nem műtéti úton eltávolítható, még a megfelelő időben végzett ellátással sem.

A traumás sérülések lokalizációja fej, nyak, mellkas, has, medence, gerinc, felső és alsó végtagok, retroperitoneális tér.

[9], [10], [11], [12], [13]

Polytrauma diagnosztizálása

A páciens megkérdezése lehetővé teszi a panaszok és a sérülések mechanizmusa tisztázását, ami nagyban megkönnyíti a diagnosztikai keresést és vizsgálatot. Gyakran az anamnézis története nehéz a tudat megsértése miatt az áldozatban. A vizsgálat előtt az áldozatot teljesen le kell vetni. Figyeljünk a beteg általános megjelenését, elszíneződése a bőrön és a nyálkahártyákon, a pulzus állapotban, lokalizált sebek, horzsolások, zúzódások, a helyzet az érintett (stimulált, passzív és aktív), amely lehetővé teszi a durván észlelni kárt. A perkusszió és az auskultációs módszerek vizsgálják a mellkasát, a hasat tapintják. Vizsgálja a száját, távolítsa el váladék, vér, hányás, kivehető fogpótlás, fix mosogató nyelvet. A vizsgálat a mellkas figyelni, hogy az összeg az túra, meghatározzuk, hogy van egy visszahúzó vagy domború részek, a levegő szívás a sebet, a nyak duzzanata vénák. Növekvő voicelessness szívhangok során észlelt hallgatózás jele lehet sérülés és szívtamponádot.

Az áldozat állapotának, a károsodás súlyosságának és prognózisának, a Glasgow, az APACHE I, az ISS, a TRISS mérések objektív értékeléséhez használják.

Az ábrán látható események többségét egyszerre hajtják végre.

Stabil állapotban lévő betegeknél a koponya és az agy CT-je a hasüreg vizsgálata előtt történik.

Ha a betegek instabil állapotban (vannak olyan fokális neurológiai tünetek, szerint az ultrahang és a peritoneális öblítéssel - szabad folyadék a hasüregben) infúziós terápia nem tartja fenn a biztonságos vérnyomás paraméterek, a CT a fej elvégzésére laparotomiát.

A neurológiai állapot felmérése előtt az áldozatok nem nyugtatókat írnak elő. Ha a beteg légzési rendellenességekkel és / vagy tudatkárosodással jár, akkor biztosítani kell a megbízható légúti átjárhatóságot és a vér oxigénellátásának folyamatos ellenőrzését.

A megfelelő terápiás taktika és a sebészeti beavatkozások sorrendjének kiválasztásához a lehető leggyorsabban meg kell határozni a domináns elváltozásokat (amelyek az áldozat állapotának súlyosságát meghatározzák abban a pillanatban). Érdemes megjegyezni, hogy idővel a vezető hely különböző sérülésekre vezethet. A polytrauma kezelése feltételesen három újraélesztési, kezelési, rehabilitációs időszakra oszlik.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentális kutatások

Sürgős tanulmányok

• peritoneális mosás
• A koponya és az agy CT-
• radiográfia (mellkas, medence), ha szükséges - CT,
• A pleurális és pleura üregek, a vesék ultrahangja

Az állapot súlyosságától és a szükséges diagnosztikai eljárások listájától függően valamennyi áldozatot feltételesen három osztályba sorolják:

1. Eredeti - súlyos, életveszélyes léziókban ejtik neurológiai, légzési és hemodinamikai zavarok diagnosztikai eljárások mellkas röntgen, ultrahang a has, echokardiográfia (ha szükséges). Párhuzamos végre CPR és sürgősségi egészségügyi intézkedések intubálás és VI (súlyos fejsérülés, légzési zavar), és egy defekt thoracostomy (masszív mellűri folyadékgyülem), a sebészeti vérzést stop.
2. A második súlyos károsodás, de a masszív infúziós terápia hátterében viszonylag stabil az áldozatok állapota. Betegek vizsgálata arra irányul, hogy megtalálja és megszüntesse a potenciálisan életveszélyes szövődmények ultrahang a has, a mellkas szervek rengenografiya négy helyzetben anigiografiya (a későbbi embólia forrása vérzés), agyi CT.
3. A harmadik - áldozatok stabil állapotban. A károsodás gyors és pontos diagnosztizálása és további taktika meghatározása érdekében az ilyen betegek számára ajánlott a teljes test CT-vizsgálata.

Laboratóriumi kutatás

Az összes szükséges laboratóriumi vizsgálat több csoportra oszlik:

24 órán belül elérhető, az eredmény egy óra múlva elkészül

• a hematokrit és hemoglobin koncentráció meghatározása, a leukocita számok differenciálódása,
• a glükóz, Na +, K \ kloridok, karbamid nitrogén és kreatinin koncentrációjának vérben való meghatározása,
• a hemostasis és koagulogram mutatóinak meghatározása - PTI, protrombin idő vagy INR, APTT, fibrinogén koncentráció és vérlemezkeszám,
• a vizelet általános analízise.

Elérhető 24 órán belül, az eredmény 30 perc alatt készen áll, és az oxigenizáció és szellőztetés súlyos zavarában szenvedő betegek azonnal elkezdődnek:

• artériás és vénás vér gáz analízise (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), sav-bázis egyensúly

Naponta elérhető:

• a kórokozó mikrobiológiai meghatározása és az antibiotikumok iránti érzékenysége,
• meghatározására biokémiai paraméterek (CK, LDH frakciókból egy-amiláz szérum ALT, ACT, bilirubin koncentráció és frakciói, aktivitását alkalikus foszfatáz, y-glutamil, stb),
• a gyógyszerek koncentrációjának (szívglikozidok, antibiotikumok stb.) szabályozása testnedvekben (előnyösen).

Amikor egy beteg belép a kórházba, meg kell határoznia a vércsoportot és az Rh-faktort, és véralvadási fertőzéseket (HIV, hepatitis, szifilisz) kell elvégeznie.

Az áldozatok diagnózisának és kezelésének bizonyos szakaszaiban hasznos lehet a myoglobin, a szabad hemoglobin és a prokalcitonin koncentrációjának tanulmányozása.

Megfigyelés

Állandó megfigyelések

• a pulzusszám és a pulzusszám szabályozása,
• pulzoximetriás (S 02),
• a CO2 koncentrációja a lejárt gázkeverékben (IVL-ben szenvedő betegek esetében),
• az artériás és központi vénás nyomás invazív mérése (az áldozat instabil állapotával),
• a központi hőmérséklet mérése,
• a központi hemodinamika invazív mérése különböző módszerekkel (termodilúció, transzpulmonáris termodilúció - instabil hemodinamika, sokk, ARDS).

Rendszeresen megfigyelt megfigyelések

• a vérnyomás mérése mandzsettával,
• CB mérése,
• testtömeg meghatározása,
• EKG (21 évesnél idősebb betegek esetében).

Az invazív technikák (perifériás artériás katéterezés, a jobb szívfél) mutatja áldozatok instabil hemodinamika (rezisztens a kezelésre), tüdőödéma (folyadék terápia a háttérben), valamint a betegek felügyeletet igénylő artériás oxigenizációt. A jobb szív-katéterezést azoknak is ajánljuk, akiknek légzési segédeszköze van OPL / ARDS-vel.

Az intenzív osztályt fel kell szerelni

• Légzésvédő eszközök.
• Újraélesztési készletek (beleértve az Ambo táskát és különböző méretű és alakú arcmasszákat) - a betegek mechanikai lélegeztetésre való átvitelére.
• Különböző méretű endotracheális és tracheostomiás csövek alacsony nyomású mandzsettákkal és nem manikűr (gyermekek számára).
• Berendezések a szájüregi és a légzőrendszer tartalmának szétválasztására egy eldobható higiénés katéterekkel.
• Katéterek és berendezések az állandó vénás hozzáféréshez (központi és perifériás).
• Készülékek thoracocentesis elvégzésére, pleurális üregek elvezetésére, tracheostomia.
• Speciális ágyak.
• A szív ritmusának vezetője (EKS berendezés).
• Berendezés az áldozat felmelegítésére és a helyiség hőmérsékletének szabályozására.
• Szükség esetén - véna terápiás kezelésre és extrakorporális méregtelenítésre szolgáló készülék.

Kórházi kezelésre utaló jelek

Valamennyi, a polytrauma gyanúja a vizsgálat és kezelés céljából kórházba kerül a kórházban, ahol lehetőség nyílik speciális ellátásra. Kell tartania, hogy a logikai felvételi stratégia végül kap a lehető leggyorsabb helyreállítására az áldozat a legkevesebb komplikációk, bár nem triviális, nem adja ki a beteg a legközelebbi egészségügyi intézménybe. A kombinált traumával rendelkező áldozatok többségében először súlyos vagy rendkívül nehéz állapotot állapítanak meg, ezért kórházba kerülnek az ICU-ban. Amikor műtéti beavatkozásra van szükség, intenzív terápiát használnak preoperatív előkészítésként, amelynek célja a létfontosságú funkciók fenntartása és a páciens műtéthez szükséges minimális előkészítése. Jellegétől függően a kár, beteg szorul kórházi vagy átutalással speciális kórház - gerincvelő-sérülés, égés, mikrosebészeti mérgezések, pszichiátriai.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

A súlyos kombinált trauma áldozatok kezelése különböző profilú szakemberek bevonását igényli. Csak közös erőfeszítések intenzív orvosok, sebészek különböző szakterületek, trauma, radiológusok, neurológusok és egyéb szakemberek, amit remélhetünk, a kedvező eredmény. Az ilyen betegek sikeres kezelése megköveteli a következetességet és folytonosságot az orvosi személyzetnek az ellátás minden szakaszában. A szükséges feltétel ahhoz, hogy a legjobb eredményeket a kezelés polytrauma - képzett orvosok és ápolószemélyzet, mind a kórházi és kórház előtti támogatás hatékony összehangolását kórházba a sérültet kórházba szállították, ahol speciális támogatást fognak nyújtani azonnal. A főút után a polytrauma legtöbb betegének hosszú távú rehabilitációs és rehabilitációs kezelésre van szüksége a megfelelő szakemberek bevonásával.

Polytrauma kezelése

A kezelés célja az áldozatok intenzív terápiája kombinált traumával - az orvosi intézkedések olyan rendszere, amely megakadályozza és kijavítja az életet kritikus funkciók megsértését, biztosítva a szervezet normális reakcióit a károsodás és a fenntartható kompenzáció elérése érdekében.

Az elsősegélynyújtás elvei:

• biztosítva a légutak átjárhatóságát és a mellkasi szorító érzést (áthatoló sebével, nyitott pneumothoraxjával),
• a külső vérzés ideiglenes leállítása, az áldozatok elsődleges evakuálása a folyamatos belső vérzés jeleivel,
• biztosítva a megfelelő érrendszeri hozzáférést és az infúziós terápia korai megkezdését,
• altatás,
• a törések immobilizálása és a gumiabroncsok súlyos károsodása,
• gondos gondoskodni az áldozat speciális egészségügyi ellátásáról.

Az áldozatok polytrauma kezelésének általános elvei

• a megfelelő szöveti perfúzió és gázcsere leggyorsabb helyreállítása és karbantartása,
• ha általános újraélesztési intézkedésekre van szükség, akkor az ABC algoritmussal (Airways, Breath, Circulation - légúti átjárhatóság, mesterséges légzés és indirekt szívmasszázs) összhangban hajtják végre,
• megfelelő érzéstelenítés,
• hemostasis fenntartása (beleértve a sebészeti és farmakológiai módszereket), a koagulopathia korrekciója,
• a szervezet energia- és műanyag-igényeinek kielégítő ellátása,
• figyelemmel kíséri a beteg állapotát és fokozza az éberséget a szövődmények lehetséges alakulására vonatkozóan.

Keringési rendellenességek terápiája

• Szükség van folyamatosan figyelemmel kísérni az áldozat állapotát.
• Az áldozatok gyakran hipotermiával és vazokonstrikcióval jönnek, ami maszkolhatja és akadályozhatja a hypovolemia és a perifériás keringési zavarok időben történő felismerését.
• A hemodinámiás támogatás első szakasza az infúziós megoldások bevezetése a megfelelő perfúzió gyors helyreállításához. Az izotóniás kristalloid és izokonikotikus kolloid oldatok ugyanolyan klinikai hatékonysággal rendelkeznek. A hemodinamika fenntartása (az önkéntes státusz helyreállítása után) néha vazoaktív és / vagy kardiotóniás gyógyszerek bevezetését jelzik.
• Az oxigénszállítás nyomon követése lehetővé teszi a többszörös szervi diszfunkció kialakulását a klinikai megnyilvánulások előtt (3-7 nappal a trauma után).
• A növekedést a metabolikus acidózis esetén ellenőrizni kell a megfelelőség folyamatos intenzív, kivéve az okkult vérzést vagy elhalás a lágy szövetek, AHF és szívizom-károsodás, akut veseelégtelenség.

Légzési rendellenességek korrigálása

Minden áldozat a nyak rögzítését mutatja, amíg a nyaki csigolyák törése és instabilitása kizárásra kerül. Először is, kizárják a nyaki traumát a tudat nélküli betegeknél. E célból röntgenvizsgálatot végeznek, az áldozatot neurológus vagy idegsebészet vizsgálja.

Ha a páciens szellőztetés alatt áll, akkor meg kell szakítani a hemodinamika stabilitását, a gázcsere paramétereinek kielégítő állapotát, az anyagcsere-acidózis megszüntetését, az áldozat megfelelő melegítését. Ha a beteg állapota instabil, akkor a független légzésre történő áthelyezést el kell halasztani.

Ha a beteg önállóan lélegzik, oxigént kell biztosítani a megfelelő artériás oxigenizáció fenntartásához. A nem elnyomó, de hatékony érzéstelenítéssel elegendő légzésmélységet érünk el, ami megakadályozza a tüdő atelektázist és a másodlagos fertőzés kialakulását.

Az elhúzódó szellőztetés előrejelzésekor a tracheostomia korai kialakulását mutatja.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transzfúziós terápia

Megfelelő oxigénszállítás lehetséges, ha a hemoglobin koncentrációja több mint 70-90 g / l. Azonban a szív- és érrendszer krónikus betegségeiben, kimutatható metabolikus acidózisban, alacsony CB-ban és oxigén parciális nyomása a kevert vénás vérben magasabb értéket kell fenntartani - 90-100 g / l.

A vérzés vagy a koagulopathia kialakulása esetén a vörösvérsejt-tömegállományra van szükség, szemben a csoporttal és a rhesus-affiliációval.

Javallatok a FFP - masszív vérveszteség (BCC veszteség naponta, illetve felét, 3 órán át), és koagulopátia (trombin idő és APTT több mint 1,5-szer hosszabb, mint a normál). Az FFP ajánlott kezdeti dózisa a beteg testtömege 10-15 ml / testtömeg kg.

Meg kell tartani a vérlemezkék számát 50x10 ⁹ / l felett, valamint a masszív vérzést vagy súlyos TBT-t, 100x10 ⁹ / l- nél nagyobb mértékben . A donor vérlemezkék kezdeti térfogata 4-8 dózis vagy 1 dózis tromboconcentrátum.

A VIII. Véralvadási faktor (krioprecipitátum) alkalmazása - a fibrinogén koncentrációjának csökkenése 1 g / l-nél kevesebb. Kezdeti dózisa 50 mg / kg.

A súlyos, zárt sérülésekkel járó vérzéses kezelés során ajánlott a VII. Véralvadási faktor alkalmazása. A gyógyszer kezdeti dózisa 200 μg / kg, majd 1 és 3 óra - 100 μg / kg.

érzéstelenítés

Megfelelő anesztézia szükséges a hemodinamikai instabilitás kialakulásának megakadályozásához, a légzés mellkasi kitágulásának fokozásához (különösen mellkasi, hasi és gerincsérületi betegeknél).

Helyi érzéstelenítést (hiányában ellenjavallatok, mint a helyi fertőzés és koagulopátia), valamint a fájdalomcsillapító módszer, a beteg-kontrollált, hozzájárulva a jobb fájdalomcsillapítás.

Az opioidokat a trauma akut periódusában alkalmazzák. Az NSAID-ok hatásosabbak a fájdalom-szindróma csontkárosodással történő megállítására. Ezek azonban a gyomor és a belek nyálkahártyájának koagulopátiáját, stressz-fekélyeit, valamint a vesefunkciót károsíthatják.

Az anesztézia indikációinak meghatározásakor fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az áldozat szorongása és izgatottsága más okok (agykárosodás, fertőzés stb.) Okozhat, mint a fájdalom.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Tápellátás

A tápláléktámogatás korai beadása (közvetlenül a központi hemodinamika és szövet perfúzió normalizálása után) jelentősen csökkenti a posztoperatív szövődmények számát.

Használhat teljes parenterális vagy enterális táplálékot, valamint kombinációit. Bár az áldozat súlyos állapotban van, az élelmiszer napi energia értéke legalább 25-30 kcal / kg. Teljes enterális étrend esetén a beteget a lehető leghamarabb át kell adni.

[31], [32], [33], [34]

Fertőző szövődmények

A fertőző szövődmények kialakulása nagymértékben függ a sérülés helyétől és a sérülés jellegétől (nyitott vagy zárt, akár a seb szennyeződése). Szükség lehet királis kezelésre, tetanuszprofilaxisra, antibiotikum kezelésre (egyetlen beadástól a kezelésig néhány hétig).

A sürgős és újraélesztő intézkedések alatt (esetenként aszeptikus körülmények figyelembevétele nélkül) telepített intravénás katétereket ki kell cserélni.

Azoknál a betegeknél, politrauma jegyezni megnövekedett kockázata a másodlagos fertőzések (különösen a légúti fertőzések és a sérült felületeket kapcsolódó katéterezése nagy hajók, a hasüregbe és a hashártya mögötti tér). Mert azok időben diagnosztizált kell végezni rendszeresen (3 naponta) bakteriológiai vizsgálat a testfolyadékok (vér, vizelet, légcső Leszívott, folyás a csatornákban), valamint figyelemmel kíséri a lehetséges fertőzési gócok.

Perifériás sérülések és szövődmények

Amikor a végtagok sérülései gyakran károsítják az idegeket és az izmokat, az erek trombózisát, a vérellátás megszegését, ami végső soron kompressziós szindróma és rhabdomyolysis kialakulásához vezethet. Ami a szövődmények kialakulását illeti, fokozott éberségre van szükség a korrekciós műtét elvégzéséhez a lehető leghamarabb.

A neurológiai és trofikus rendellenességek (nyomásérzékenység, trofikus fekélyek) megelőzése érdekében különleges technikákat és eszközöket használnak (különösen speciális anti-dekubitus matracok és ágyak, amelyek lehetővé teszik a teljes kinetikus terápiát).

A súlyos szövődmények megelőzése

A mélyvénás trombózis kialakulásának megakadályozása érdekében heparin gyógyszereket jelöl. Használatuk különösen fontos az alsó végtagok, a medence és az elhúzódó immobilizálás után végzett ortopédiai műveletek után. Meg kell jegyezni, hogy a kis dózisú kis molekulatömegű heparinok adagolása kevesebb hemorrhagiás szövődményhez társul, mint a nem frakcionált gyógyszereknél végzett kezelés.

A gyomor-bél traktus stressz-fekélyeinek megelőzésére a leghatékonyabbak a protonpumpa inhibitorai.

A nozokomiális fertőzés megelőzése

Betegeket rendszeresen ellenőrizni szükséges időben történő észlelése és korrekciója lehetséges késői szövődmények (hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás nekalkulezny, PON), ami megkövetelheti végrehajtására ismételt laparotomia, ultrahang, CT.

Polytrauma gyógykezelése

Az újraélesztés színtere

Ha intubálás van kialakítva, hogy a központi vénás katéterezés, az adrenalin, atropin, és lidokain beadhatók légcsövön, a dózis növelése a 2-2,5-szer, mint a szükséges intravénás beadás.

A legcélszerűbb a sóoldat oldatainak feltöltése. A glükóz oldatok alkalmazása a glikémiás monitorozás nélkül nem kívánatos a hiperglikémia központi idegrendszerre gyakorolt káros hatása miatt.

Az újraélesztéshez használt adrenalint 1 mg 3-5 perces standard dózisban kezdjük, ha nem hatékony, akkor a dózisok megnövekedtek.

A nátrium-hidrogén-karbonátot hiperkalémia, metabolikus acidózis, hosszabb keringési leállás esetén adják be. Az utóbbi esetben azonban a gyógyszer csak a légcső intubálásával lehetséges.

A dobutamin alacsony CB-t és / vagy a vegyes vénás vér alacsony telítettségében szenvedő betegeket jelzi, de az infúziós terhelés hatására megfelelő vérnyomásváltozással. A gyógyszer a vérnyomás csökkenését, tachyarrhythmiát okozhat. A szervi véráramlás károsodásával járó betegeknél a dobutamin kinevezése javíthatja a perfúziós teljesítményt a CB növelésével. Azonban, rutinszerű a gyógyszer használatát, hogy fenntartsák a központi hemodinamikai jellemzőket supranormalnom szinten [kardiális index nagyobb, mint 4,5 l / (minhm ² )] nem kíséri jelentős javulás klinikai kimenetelt.

A dopamin (dopamin) és a noradrenalin hatékonyan növeli a vérnyomást. Használatuk előtt biztosítani kell a BCC megfelelő pótlását. A dopamin növeli a CB-t, de bizonyos esetekben a használatát korlátozzák a tachycardia kialakulása miatt. A noradrenalin hatékony vazopresszorként alkalmazható.

Ne ajánljon alacsony dózisú dopamin alkalmazást a veseműködés fenntartásához.

A fenilefrin (mezaton) alternatív gyógyszer a vérnyomás fokozására, különösen a tachyarrhythmiákra hajlamos betegekben.

Az epinefrin alkalmazása indokolt a refrakter hipotenzióban szenvedő betegeknél. Azonban ha alkalmazzák, mellékhatásokat gyakran feljegyeznek (például képes csökkenteni a mesenterialis véráramlást, a perzisztens hiperglikémia kialakulását okozhatja).

Annak érdekében, hogy megfelelő értéket tartsunk fenn az átlagos BP és CB esetén, vazopresszor (noradrenalin, fenilefrin) és inotrop gyógyszerek (dobutamin) egyidejű alkalmazása külön-külön lehetséges.

Polytrauma nem farmakológiai kezelése

A légcső azonnali intubálásának jelzései:

• A légzőrendszer akadályozása, beleértve a mérsékelt súlyosságot és súlyos sérülést az arc lágyrészeire, az arc koponyájára, a légzőrendszer égési sérüléseire.
• Gipoventilyatsiya.
• Súlyos hypoxemia O2 inhalációval.
• A tudat elnyomása (a Glasgow Coma Scale kevesebb, mint 8 pont).
• Szívelégtelenség.
• Súlyos vérzéses sokk.

Ajánlások a légcső sürgős intubálásához

• A fő módszer az orotracheális intubálás közvetlen laringoszkóp segítségével történik.
  • Ha a beteg megtartja az izomtónust (nem tudja az alsó állkapcsot), akkor a következő célok elérése érdekében farmakológiai hatóanyagokat használjon:
    • neuromuszkuláris blokád,
    • szedáció (ha szükséges),
    • a hemodinamika biztonságos szintjének fenntartása,
    • a koponyaűri magas vérnyomás megelőzése,
    • figyelmeztetés a hányásra.

Az eljárás biztonságának és hatékonyságának növelése a következőktől függ:

• az orvos tapasztalataiból,
• impulzus-oximetriás monitorozás,
• a nyaki gerincet semleges (vízszintes) helyzetben tartva,
• nyomás a pajzsmirigy porcra (Selik vétele),
• a CO2-szint figyelése.

A konikotómiát akkor kell feltüntetni, ha a énekkordok nem láthatók, ha a laringoszkópiát vagy az oropharynxet nagy mennyiségű vérrel vagy hányással töltik.

A gégéi maszk - a konikotómia alternatívája, amely elégtelen tapasztalattal rendelkezik a megvalósításban.

Polytrauma sebészeti kezelése

A polytrauma fő problémája a sebészeti beavatkozások optimális idejének és térfogatának megválasztása.

Olyan betegeknél, akiknek sebészeti beavatkozás miatt vérzésre van szükségük, a sérülés és a műtét közötti időtartamnak a lehető legrövidebbnek kell lennie. A vérzéses állapotban lévő áldozatok (a sikeres kezdeti újraélesztés ellenére) vérzéses állapotban lévő vérzéses állapotban azonnali sebészeti beavatkozással működnek. Azonnal megvizsgálják az ismeretlen vérzésforrással rendelkező hemorrhagiás sokk áldozatait (beleértve az ultrahangot, CT-t és laboratóriumi módszereket).

A polytraumával végzett műveletek a következőkre oszthatók:

• sürgős első vonal - sürgős, amelynek célja, hogy megszüntesse a közvetlen veszélyt az életre,
• sürgős második sor - amelynek célja az életveszélyes szövődmények,
• sürgős harmadik szakasz - biztosítsa a szövődmények megelőzését a trauma betegség minden szakaszában és növelje a jó funkcionális kimenetel valószínűségét.

Távolabbi szempontból rekonstrukciós és helyreállító műtéteket és beavatkozásokat végezzen a szövődmények kialakulásához.

Amikor a betegeket rendkívül nehéz állapotban kezelik, ajánlatos betartani a "károsodás-szabályozás" taktikáját. Ennek a megközelítésnek a legfontosabb következménye a sebészeti beavatkozások minimalizálása (rövid idejű és legkevésbé traumatikus), és csak a páciens életének azonnali fenyegetésének kiküszöbölésére (pl. Abbahagyja a vérzést). Ilyen helyzetekben a műtét felfüggeszthető az újraélesztéshez, és a homeosztázis súlyos megsértésének helyreállítása után folytatódik. A "kárszabályozás" taktikájának leggyakoribb jelzései a következők:

• a masszív vérveszteség, a koagulopátia és a hipotermia súlyos betegeknél a műtét befejezésének felgyorsítása,
• olyan vérzésforrások, amelyek nem esnek egyfokozatú eliminációra (például a máj többszörös felszakadása, a hasüregbe áramló hasnyálmirigy),
• nincs lehetőség a hagyományos módon varrni egy működő sebet.

Sürgős működésre utaló jelek - folyamatos külső vagy belső vérzés, külső mechanikai légzési rendellenességek, a létfontosságú belső szervek károsodása, a dömpingellenes intézkedések megkövetelése. A befejezésük után komplex intenzív terápiát folytatnak az alapvető létfontosságú paraméterek viszonylagos stabilizálásához.

Időszak viszonylag stabil állapot elhagyása után az áldozat sokkot végrehajtásához használt sürgősségi műtétek második sorban. Működés megszüntetését célzó szindróma kölcsönös terhelésének (fejlesztési közvetlenül függ az időzítés a teljes sebészeti segédanyagok) különösen fontos (ha nem teljesülnek működés közben az első szakasz) a korai megszüntetése megsértése a fő véráramlás a végtagokban, stabilizálása elváltozások a mozgásszervi rendszer, kiküszöbölve a fenyegető szövődmények kár esetén belső szervek.

A kismedencei csontok sérülését meg kell akadályozni a medencegyűrű integritásának megsértésével. A hemosztázis, az angiográfiai embolizáció, a sebészeti beavatkozás, beleértve a tamponációt is, használják.

A hipodinamika a kölcsönös terhelés szindróma egyik fontos patogenetikai mechanizmusa. Korai megszüntetése érdekében a végtagcsontok többszörös törésének műtéti rögzítését használják extra fókusz rögzítésű, könnyű rúd rögzítő eszközökkel. Ha engedélyezi a feltétele a sértett (nincs komplikációk, mint például a vérzéses sokk), a használata a korai (48 órán belül) a sebészeti csökkentése és rögzítése a csontok károsodását vezet jelentős számának csökkenése a szövődmények és csökkenti a halálozás kockázatát.

Polytrauma előrejelzése

A traumás sérülések súlyosságának és a betegség prognózisának számszerűsítésére javasolt több mint 50 osztályozás közül csak kevesen váltak széles körben. A pontozási rendszerek legfontosabb követelményei a magas prediktív értékek és az alkalmazás kényelme:

• Triss (Trauma sérülés súlyossága mutató - értékelési skála sérülésmentesen traumák), ISS {sérülés súlyossága mutató - körű értékelését sérülés), RTS (felülvizsgált Trauma mutató - élettani értékelése a sérülés súlyosságának) kifejezetten megbecsüljük a sérülés súlyossága és prognózisa az élet.
• APACHE II (Acute Physiology és krónikus egészségügyi értékelése - értékelő skálát az akut és krónikus funkcionális változások), a SAPS (egyszerűsített Akut Physiology Score - egyszerűsített értékelési skála akut funkcionális változások) használnak objektív értékelését a súlyosság és a betegség kimenetelét prognózis legtöbb beteg az intenzív osztályon (APACHE II Ne használja az áldozatok égési sérülékenységének felmérésére).
• SOFA (szekvenciális elégtelenségben Assessmen - Rating Scale elegendő szerv pontosságú), MODS (többszervi elégtelenségben mutató - értékelő skálát többszörös szervi elégtelenség) lehetővé teszi a dinamikus értékelése súlyossága szervi diszfunkció, értékeli és megjósolni a kezelés kimenetelét.
• A GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) a károsodott tudat súlyosságának és a betegség prognózisának felmérésére szolgál az agykárosodásban szenvedő betegeknél.

Jelenleg a polytrauma áldozatainak állapotának felmérésére szolgáló nemzetközi szabvány a TRISS rendszer, figyelembe véve a beteg korát és a keletkező trauma mechanizmust (az ISS és RTS skálákból áll).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]