Polytrauma

Polytrauma az angol nyelvű irodalomban - többszörös trauma, polytrauma.

A kombinált trauma egy gyűjtőfogalom, amely a következő sérüléstípusokat foglalja magában:

• többszörös - több mint két belső szerv károsodása egy üregben vagy több mint két anatómiai és funkcionális képződményben (szegmensben) az izom-csontrendszerben (például máj- és belek károsodása, a combcsont és az alkarcsontok törése),
• kombinált - két üreg két vagy több anatómiai területének egyidejű károsodása, vagy a belső szervek és az izom-csontrendszer károsodása (például a lép és a húgyhólyag, a mellkasi szervek és a végtagok csontjainak törése, traumás agysérülés és a medencecsontok károsodása),
• kombinált - különféle természetű traumás tényezők (mechanikai, termikus, sugárzás) által okozott károk, és számuk korlátlan (például a combcsont törése és a test bármely területének égése).

ICD-10 kód

A sérülések többszörös kódolásának elvét a lehető legszélesebb körben kell alkalmazni. A többszörös sérülések kombinált kategóriáit akkor alkalmazzák, ha az egyes sérülések jellegéről nem áll rendelkezésre elegendő részlet, vagy az elsődleges statisztikai fejlesztések során, amikor kényelmesebb egyetlen kódot rögzíteni; más esetekben a sérülés minden összetevőjét külön kell kódolni.

T00 Felületi sérülések, amelyek a test több területét érintik

• T01 Több testtájra kiterjedő nyílt sebek
• T02 Több testtájon átívelő törések
• T03 Az ízületek tok-szalagrendszerének ficamai, rándulásai és sérülései, amelyek a test több területét érintik
• T04 Több testrészt érintő zúzódásos sérülések
• T05 Több testtájékot érintő traumás amputációk
• T06 Egyéb, több testtájékot érintő sérülések, máshová nem sorolva
• T07 Többszörös sérülések, nem meghatározott

Kombinált traumák esetén szükségessé válhat más tényezők által okozott károsodások kódolása:

• T20-T32 Termikus és kémiai égések
• T33-T35 Fagyás

A polytrauma egyes szövődményeit néha külön kódolják.

• T79 A trauma bizonyos korai szövődményei, máshová nem sorolva

A politrauma epidemiológiája

A WHO szerint világszerte évente akár 3,5 millió ember is meghal traumás sérülések következtében. A gazdaságilag fejlett országokban a trauma a harmadik vezető halálok, Oroszországban pedig a második. Oroszországban a traumás sérülések a vezető halálokok a 45 év alatti férfiak és a 35 év alatti nők körében, az esetek 70%-a súlyos, kombinált sérülés. A többszörös traumát elszenvedett áldozatok a mechanikai sérüléseket szenvedett betegek teljes számának 15-20%-át teszik ki. A többszörös traumák előfordulása jelentős ingadozásoknak van kitéve, és függ az adott település sajátos körülményeitől (demográfiai mutatók, termelési jellemzők, vidéki vagy városi lakosság aránya stb.). Összességében azonban a világon a többszörös sérüléseket elszenvedett áldozatok számának növekedése figyelhető meg. A többszörös traumák előfordulása az elmúlt évtizedben 15%-kal nőtt. A halálozási arány 16-60%, súlyos esetekben pedig 80-90%. Amerikai kutatók szerint 1998-ban 148 ezer amerikai halt meg különféle traumás sérülések következtében, a halálozási arány 100 ezer lakosra vetítve 95 eset volt. Nagy-Britanniában 1996-ban 3740 halálesetet regisztráltak súlyos traumás sérülések következtében, ami 100 ezer lakosra vetítve 90 esetet jelentett. Az Orosz Föderációban nem végeztek nagyszabású epidemiológiai vizsgálatokat, azonban számos szerző szerint a többszörös sérülések halálos eseteinek száma 100 ezer lakosra vetítve 124-200 (ez utóbbi adat a nagyvárosokra vonatkozik). A traumás sérülések akut fázisának kezelésének hozzávetőleges költsége az Egyesült Államokban évi 16 milliárd dollár (az egészségügyi ágazat második legdrágább részlege). A sérülésekből eredő teljes gazdasági kár (figyelembe véve az áldozatok halálát és rokkantságát, az elmaradt jövedelmet és adókat, az orvosi ellátás költségeit) az Egyesült Államokban évi 160 milliárd dollár. Az áldozatok körülbelül 60%-a nem éli túl a szakképzett orvosi ellátást, hanem a sérülést követően azonnal (a helyszínen) meghal. A kórházban ápolt betegek körében a legmagasabb halálozási arány az első 48 órában figyelhető meg, ami nagymértékű vérveszteséggel, sokkkal, a létfontosságú szervek károsodásával és súlyos koponyasérüléssel jár. Ezt követően a vezető halálokok a fertőzéses szövődmények, a szepszis és a tüdőfájdalom. A modern orvostudomány eredményei ellenére az intenzív osztályokon a többszörös sérülések halálozási aránya az elmúlt 10-15 évben nem csökkent. A túlélő áldozatok 40%-a rokkant marad. Az esetek többségében a 20-50 év közötti munkaképes korú lakosság szenved, a férfiak száma körülbelül kétszerese a nőknek. A gyermekek sérülései az esetek 1-5%-ában fordulnak elő. Az újszülöttek és a csecsemők gyakrabban szenvednek balesetekben utasként, idősebb korban pedig kerékpárosként és gyalogosként. A többszörös traumák okozta károk értékelésekor meg kell jegyezni, hogy az elveszett évek számát tekintve,jelentősen meghaladja a szív- és érrendszeri, onkológiai és fertőző betegségekből eredő együttvéve jelentkezőt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Többszörös trauma okai

A kombinált traumák leggyakoribb okai az autó- és vonatbalesetek, a magasból esés, az erőszakos sérülések (beleértve a lőtt sebeket, a bányarobbantások okozta sebeket stb.). Német kutatók szerint az esetek 55%-ában a többszörös trauma közlekedési baleset, 24%-ában munkahelyi sérülések és aktív kikapcsolódás, 14%-ában pedig magasból esés következménye. A sérülések legösszetettebb kombinációit közlekedési balesetek után figyelik meg (57%), az esetek 45%-ában mellkasi sérülések, 39%-ában koponyasérülések és 69%-ában végtagsérülések fordulnak elő. A koponyasérülések, a mellkasi és hasi traumák (különösen a kórház előtti szakaszban el nem állított vérzés esetén) fontosak a prognózis szempontjából. A hasi szervek és a medencecsontok sérülései a többszörös trauma összetevőjeként az összes eset 25-35%-ában fordulnak elő (és 97%-ában lezárulnak). A lágyrész-károsodás és a vérzés magas gyakorisága miatt a medencesérülések halálozási aránya az esetek 55%-a. A gerincsérülések, mint a polytrauma összetevője, az esetek 15-30%-ában fordulnak elő, ezért minden eszméletlen betegnél gerincsérülés gyanúja merül fel.

A sérülés mechanizmusa jelentős hatással van a kezelés prognózisára. Autóval való ütközés esetén:

• Az esetek 47%-ában a gyalogosok koponyasérülést (TBI), 48%-ában alsó végtagi sérülést, 44%-ában pedig mellkasi traumát szenvednek.
• Kerékpárosoknál az esetek 50-90%-ában végtagsérülések, 45%-ában pedig traumás agysérülés történik (ráadásul a védősisak használata jelentősen csökkenti a súlyos sérülések előfordulását); a mellkasi trauma ritka.

Személygépkocsi-balesetekben a biztonsági övek és egyéb biztonsági berendezések használata határozza meg a sérülések típusát:

• A biztonsági övet nem használóknál gyakoribb a súlyos traumás agysérülés (az esetek 75%-ában), míg azoknál, akik használják, a hasi (83%) és a gerincvelői sérülések gyakoribbak.
• Az oldalütközések gyakran okoznak sérüléseket a mellkasban (80%), a hasban (60%) és a medencecsontok területén (50%).
• Hátulról történő ütközéseknél leggyakrabban a nyaki gerinc sérül.

A modern biztonsági rendszerek használata jelentősen csökkenti a hasüreg, a mellkas és a gerinc súlyos sérüléseinek számát.

A magasból való esés lehet véletlen vagy öngyilkossági kísérlet. Váratlan esések esetén gyakrabban fordul elő súlyos traumás agysérülés, öngyilkosság esetén pedig az alsó végtagok sérülése.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hogyan alakul ki a politrauma?

A kombinált trauma kialakulásának mechanizmusa a sérülések jellegétől és típusától függ. A patogenezis fő összetevői az akut vérveszteség, a sokk és a traumás betegség:

• a nociceptív kóros impulzusok több gócának egyidejű előfordulása a kompenzációs mechanizmusok széteséséhez és az adaptív reakciók lebomlásához vezet,
• a külső és belső vérzés több forrásának egyidejű megléte megnehezíti a vérveszteség mennyiségének megfelelő felmérését és korrigálását,
• korai poszttraumás endotoxikózis, amelyet a lágy szövetek kiterjedt károsodásával figyeltek meg.

A polytrauma kialakulásának egyik legfontosabb jellemzője a kölcsönös súlyosbodás, amelyet a mechanikai sérülések sokasága és az ütés multifaktoriális jellege okoz. Ugyanakkor minden sérülés súlyosbítja az általános kóros helyzet súlyosságát, súlyosabban és nagyobb szövődménykockázattal jár, beleértve a fertőző szövődményeket is, mint egy elszigetelt sérülés esetén.

A központi idegrendszer károsodása a neurohumorális folyamatok szabályozásának és koordinációjának zavarához vezet, jelentősen csökkenti a kompenzációs mechanizmusok hatékonyságát, és jelentősen növeli a gennyes-szeptikus szövődmények valószínűségét. A mellkasi trauma elkerülhetetlenül a ventilációs és keringési hipoxia megnyilvánulásainak súlyosbodásához vezet. A hasüreg és a retroperitoneális tér szerveinek károsodását súlyos endotoxikózis és a fertőző szövődmények kockázatának jelentős növekedése kíséri, ami az anatómiai régió szerveinek szerkezeti és funkcionális jellemzőinek, az anyagcserében való részvételüknek és a bélflóra létfontosságú aktivitásával való funkcionális konjugációjuknak köszönhető. A mozgásszervi rendszer trauma növeli a lágy szövetek másodlagos károsodásának (vérzés, nekrózis) kockázatát, és fokozza az egyes érintett területekről érkező kóros impulzusokat. A sérült testszegmensek immobilizálása a beteg elhúzódó hipodinamiájával jár, súlyosbítva a hipoxia megnyilvánulásait, ami viszont növeli a fertőző, tromboembóliás, trofikus és neurológiai szövődmények kockázatát. Így a kölcsönös súlyosbodás patogenezisét számos különféle mechanizmus képviseli, de a legtöbbjük esetében az univerzális és legfontosabb kapcsolat a hipoxia.

Többszörös trauma tünetei

A kombinált trauma klinikai képe az összetevők jellegétől, kombinációjától és súlyosságától függ, fontos elem a kölcsönös súlyosbodás. A kezdeti (akut) időszakban eltérés lehet a látható károsodás és az állapot súlyossága (hemodinamikai zavarok mértéke, terápiával szembeni rezisztencia) között, ami fokozott figyelmet igényel az orvos részéről a politrauma minden összetevőjének időben történő felismerése érdekében. A korai posztsokk időszakban (a vérzés elállítása és a szisztémás hemodinamika stabilizálása után) az áldozatoknál meglehetősen nagy a valószínűsége az ARDS, az akut szisztémás anyagcserezavarok, a koagulopátiás szövődmények, a zsírembólia, a máj- és veseelégtelenség kialakulásának. Így az első hét megkülönböztető jellemzője a többszörös miokardiális infarktus kialakulása.

A traumás betegség következő szakaszát a fertőző szövődmények fokozott kockázata jellemzi. A folyamat különböző lokalizációi lehetségesek: sebfertőzés, tüdőgyulladás, tályogok a hasüregben és a retroperitoneális térben. Mind az endogén, mind a nozokomiális mikroorganizmusok kórokozóként működhetnek. Nagy a valószínűsége a fertőző folyamat generalizálódásának - a szepszis kialakulásának. A polytrauma fertőző szövődményeinek magas kockázata a másodlagos immunhiánynak köszönhető.

A gyógyulási időszak alatt (általában elhúzódó) az aszténia jelenségek dominálnak, és a belső szervek működésében a szisztémás rendellenességek és funkcionális zavarok fokozatos korrekciója következik be.

A kombinált trauma következő jellemzőit különböztetjük meg:

• objektív nehézségek a károk diagnosztizálásában,
• kölcsönös teher,
• olyan sérülések kombinációja, amelyek kizárják vagy megnehezítik bizonyos diagnosztikai és terápiás intézkedések végrehajtását,
• súlyos szövődmények magas gyakorisága (sokk, akut veseelégtelenség, kóma, koagulopátia, zsír- és tromboembólia stb.)

Különbséget tesznek a trauma korai és késői szövődményei között.

A korai menstruáció (első 48 óra) szövődményei:

• vérveszteség, hemodinamikai zavarok, sokk,
• zsírembólia,
• koagulopátia,
• tudatzavar,
• NYITVA,
• légzési rendellenességek,
• mélyvénás trombózis és tüdőembólia,
• hypothermia.

Késői szövődmények:

• fertőző (beleértve a kórházban szerzett) és szepszis,
• neurológiai és trofikus rendellenességek,
• PON.

A hazai kutatók a polytrauma korai és késői megnyilvánulásait a "traumás betegség" fogalmába foglalják. A traumás betegség súlyos mechanikai trauma által okozott kóros folyamat, és a patogenezis vezető tényezőinek változása határozza meg a klinikai lefolyás időszakainak természetes sorrendjét.

Traumás betegség időszakai (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• sokk és egyéb akut rendellenességek - 12-48 óra,
• HÉTFŐ - 3-7 nap,
• fertőző szövődmények vagy azok előfordulásának különleges kockázata - 2 hét - 1 hónap vagy több,
• késleltetett lábadozás (neurológiai és trofikus rendellenességek) - több héttől több hónapig.

A politrauma osztályozása

A traumás sérülések eloszlása szerint:

• izolált trauma - egy izolált traumás fókusz előfordulása egy anatómiai régióban (szegmensben),
• többszörös - több mint két traumás góc egy anatómiai régióban (szegmensben) vagy egy rendszeren belül,
• kombinált - kettőnél több traumás góc (izolált vagy többszörös) előfordulása különböző anatómiai területeken (szegmensekben), vagy kettőnél több rendszer vagy üreg, vagy üregek és egy rendszer károsodása,
• kombinált - több mint két fizikai tényező hatásának eredménye.

A traumás sérülések súlyossága szerint (Rozhinsky MM, 1982):

• nem életveszélyes sérülés - mindenféle mechanikai sérülés, amely nem okoz jelentős zavart a test működésében, és nem jelent közvetlen veszélyt az áldozat életére,
• életveszélyes - anatómiai károsodás a létfontosságú szervekben és szabályozó rendszerekben, amelyet sebészeti úton lehet megszüntetni a minősített vagy speciális ellátás időben történő biztosításával,
• halálos - létfontosságú szervek és szabályozó rendszerek pusztulása, amelyeket még időben történő, képzett segítségnyújtással sem lehet sebészeti úton kiküszöbölni.

A traumás sérülések lokalizációja szerint: fej, nyak, mellkas, has, medence, gerinc, felső és alsó végtagok, retroperitoneális tér.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A polytrauma diagnózisa

A beteg kikérdezése lehetővé teszi a panaszok és a sérülés mechanizmusának tisztázását, ami jelentősen megkönnyíti a diagnosztikai keresést és vizsgálatot. Az anamnézis összegyűjtése gyakran nehézkes a sérült tudatállapota miatt. A sérült vizsgálata előtt teljesen le kell vetkőztetni. Figyelni kell a beteg általános megjelenésére, a bőr és a nyálkahártyák színére, a pulzusra, a sebek, horzsolások, vérömlenyek lokalizációjára, a sérült helyzetére (erőltetett, passzív, aktív), ami lehetővé teszi a sérülés előzetes azonosítását. Ütőhangszerekkel és auszkultációval meg kell vizsgálni a mellkast, tapintással kell megtapogatni a hasat. Vizsgálja meg a szájüreget, távolítsa el a nyálkát, a vért, a hányást, a kivehető fogsort, rögzítse a visszahúzott nyelvet. A mellkas vizsgálatakor figyeljen a kitérés mértékére, állapítsa meg, hogy van-e visszahúzódás vagy kidudorodás a sebbe, levegő beszívása a sebbe, a nyaki vénák duzzanata. A hallgatózás során észlelt tompa szívhangok fokozódása a szívkárosodás és a tamponád jele lehet.

Az áldozat állapotának, a sérülések súlyosságának és a prognózisnak objektív felméréséhez a Glasgow-kóma skálát, az APACHE I-t, az ISS-t és a TRISS-t használják.

Az ábrán látható tevékenységek nagy részét egyszerre hajtják végre.

Stabil betegeknél a hasi vizsgálat előtt koponya- és agy-CT-vizsgálatot végeznek.

Ha a betegek instabil állapotban vannak (fókuszos neurológiai tünetek jelentkeznek, ultrahang és peritoneális mosás adatai szerint szabad folyadék van a hasüregben), az infúziós terápia képes biztonságos vérnyomásszintet fenntartani, akkor a laparotomia előtt fej CT-vizsgálatot végeznek.

Amíg a neurológiai állapotot fel nem mérik, a betegeknek nem szabad nyugtatókat felírni. Légzési rendellenességek és/vagy tudatzavar esetén biztosítani kell a légutak megbízható átjárhatóságát és a vér oxigénellátásának folyamatos monitorozását.

A helyes kezelési taktika és a sebészeti beavatkozások sorrendjének kiválasztásához a lehető leggyorsabban meg kell határozni a domináns sérüléseket (amelyek jelenleg meghatározzák a sérült állapotának súlyosságát). Érdemes megjegyezni, hogy idővel különböző sérülések kerülhetnek a vezető helyre. A többszörös sérülések kezelése hagyományosan három időszakra oszlik: újraélesztés, kezelés és rehabilitáció.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentális tanulmányok

Sürgős kutatás

• hashártya-öblítés,
• Koponya és agy CT-vizsgálata,
• Röntgen (mellkas, medence), szükség esetén CT,
• A hasüreg és a mellhártya, valamint a vesék ultrahangvizsgálata

Az állapot súlyosságától és a szükséges diagnosztikai eljárások listájától függően minden áldozatot feltételesen három osztályba sorolnak:

1. Az első - súlyos, életveszélyes sérülések, kifejezett neurológiai, légzési és hemodinamikai rendellenességek jelentkeznek. Diagnosztikai eljárások: mellkasröntgen, hasi ultrahang, echokardiográfia (szükség esetén). Ezzel párhuzamosan újraélesztést és sürgősségi ellátást végeznek: légcső intubáció és mesterséges lélegeztetés (súlyos TBI, légzési zavar esetén), a mellhártya üregének punkciója és drenálása (masszív pleurális folyadékgyülem esetén), a vérzés sebészeti leállítása.
2. A második - súlyos sérülések, de a masszív infúziós terápia hátterében az áldozatok állapota viszonylag stabil. A betegek vizsgálata a potenciálisan életveszélyes szövődmények felkutatására és kiküszöbölésére irányul: a hasi szervek ultrahangvizsgálata, mellkasröntgen négy pozícióban, angiográfia (a vérzésforrás későbbi embolizációjával), agy CT.
3. A harmadik csoportot a stabil állapotú áldozatok alkotják. A sérülések gyors és pontos diagnosztizálása, valamint a további taktika meghatározása érdekében az ilyen betegeknél a teljes test CT-vizsgálata ajánlott.

Laboratóriumi kutatás

Minden szükséges laboratóriumi vizsgálat több csoportra oszlik:

24 órán belül elérhető, az eredmények egy órán belül elkészülnek

• hematokrit és hemoglobin koncentráció meghatározása, differenciál leukocitaszám,
• a vér glükóz-, Na+-, K-klorid-, karbamid-nitrogén- és kreatinin-koncentrációjának meghatározása,
• hemosztázis és véralvadási paraméterek meghatározása - PTI, protrombin idő vagy INR, APTT, fibrinogén koncentráció és vérlemezkeszám,
• általános vizeletelemzés.

24 órán belül elérhető, az eredmény 30 perc alatt elkészül, súlyos oxigénellátási és légzési zavarokban szenvedő betegeknél pedig azonnal elvégzik:

• artériás és vénás vér gázanalízise (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), sav-bázis egyensúly mutatók

Naponta elérhető:

• a kórokozó mikrobiológiai meghatározása és antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározása,
• biokémiai paraméterek meghatározása (kreatinin-foszfokináz, LDH frakciókkal, szérum alfa-amiláz, ALT, AST, bilirubin koncentrációja és frakciói, alkalikus foszfatáz aktivitás, γ-glutamil-transzpeptidáz stb.),
• a gyógyszerek (szívglikozidok, antibiotikumok stb.) koncentrációjának monitorozása a szervezet biológiai folyadékaiban (kívánatos).

Amikor egy beteget kórházba szállítanak, meghatározzák a vércsoportját és az Rh-faktorát, valamint vér útján terjedő fertőzések (HIV, hepatitis, szifilisz) kimutatására irányuló vizsgálatokat végeznek.

A betegek diagnosztizálásának és kezelésének bizonyos szakaszaiban hasznos lehet a mioglobin, a szabad hemoglobin és a prokalcitonin koncentrációjának vizsgálata.

Monitoring

Állandó megfigyelések

• pulzusszám és ritmusszabályozás,
• pulzoximetria (S 02),
• a kilélegzett gázkeverék CO2-koncentrációja (mesterséges lélegeztetés alatt álló betegek esetében),
• artériás és centrális vénás nyomás invazív mérése (ha a sérült állapota instabil),
• központi hőmérséklet mérése,
• a központi hemodinamika invazív mérése különféle módszerekkel (termodilúció, transzpulmonális termodilúció - instabil hemodinamika, sokk, ARDS esetén).

Rendszeresen végzett megfigyelések

• vérnyomásmérés mandzsettával,
• az SV mérése,
• testsúly meghatározása,
• EKG (21 év feletti betegek számára).

Invazív módszerek (perifériás artériák, jobb szívfél katéterezése) javallottak instabil hemodinamikával (kezelésre rezisztens), tüdőödémával (infúziós terápia hátterében) rendelkező betegeknél, valamint artériás oxigénellátás monitorozását igénylő betegeknél. A jobb szívfél katéterezése ALI/ARDS-ben szenvedő, légzéstámogatást igénylő betegeknél is ajánlott.

Szükség van felszerelésre és felszerelésre az intenzív osztályhoz

• Légzéstámogatást nyújtó berendezések.
• Újraélesztő készletek (különböző méretű és formájú ambu zsákok és arcmaszkok) – a betegek gépi lélegeztetésre való áthelyezéséhez.
• Különböző méretű endotracheális és tracheostomiás csövek alacsony nyomású mandzsettával és mandzsetta nélkül (gyermekeknek).
• Szájüreg és légutak tartalmának leszívására szolgáló berendezés eldobható higiéniai katéterkészlettel.
• Katéterek és eszközök az állandó vénás érrendszeri hozzáférés (központi és perifériás) biztosításához.
• Készletek thoracentézis, pleurális üregek drenázsának és tracheostomia elvégzéséhez.
• Különleges ágyak.
• Szívritmus-szabályozó (pacemakerhez használt berendezés).
• Berendezések az áldozat felmelegítésére és a szobahőmérséklet szabályozására.
• Szükség esetén vesepótló terápiára és extrakorporális méregtelenítésre szolgáló eszközök.

Kórházi kezelés indikációi

Minden feltételezett politrauma áldozatot kórházba szállítanak vizsgálatra és kezelésre egy speciális ellátási lehetőségekkel rendelkező kórházban. Szükséges egy logikus kórházi stratégiát követni, amely végső soron lehetővé teszi az áldozat lehető leggyorsabb felépülését a lehető legkevesebb szövődménnyel, ahelyett, hogy a beteget a lehető leggyorsabban a legközelebbi egészségügyi intézménybe szállítanák. A kombinált traumával küzdő áldozatok többségének állapotát kezdetben súlyosnak vagy rendkívül súlyosnak ítélik, ezért intenzív osztályon helyezik őket kórházba. Ha műtétre van szükség, az intenzív osztályt alkalmazzák műtét előtti előkészítésként, amelynek célja az életfunkciók fenntartása és a beteg minimálisan megfelelő felkészítése a műtétre. A sérülés jellegétől függően a betegeknek kórházi kezelésre vagy speciális kórházakba történő átszállításra van szükségük - gerincvelői sérülés, égési sérülések, mikrosebészet, mérgezés, pszichiátriai esetek.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A súlyos, kombinált traumát elszenvedett áldozatok ellátása különböző területek szakembereinek bevonását igényli. Csak az intenzív terápiás orvosok, különböző szakterületek sebészei, traumatológusok, radiológusok, neurológusok és más szakemberek erőfeszítéseinek egyesítésével reménykedhetünk kedvező eredményre. Az ilyen betegek sikeres kezeléséhez az egészségügyi személyzet tevékenységének összehangolása és folytonossága szükséges az ellátás minden szakaszában. A többszörös traumák kezelésében a legjobb eredmények elérésének előfeltétele a képzett orvosi és ápolói személyzet, mind a kórházi, mind a kórházon kívüli ellátás szakaszában, valamint az áldozat kórházi kezelésének hatékony koordinálása egy olyan egészségügyi intézményben, ahol azonnal szakellátást kapnak. A többszörös traumát elszenvedett betegek többségének a főétkezés után hosszú távú helyreállító és rehabilitációs kezelésre van szüksége, a megfelelő szakterületek orvosainak bevonásával.

Többszörös trauma kezelése

Kezelési célok - intenzív terápia kombinált traumával küzdő áldozatok számára - terápiás intézkedések rendszere, amelynek célja a létfontosságú funkciók zavarainak megelőzése és korrekciója, a szervezet sérülésre adott normális válaszának biztosítása és a stabil kompenzáció elérése.

A kezdeti szakaszban nyújtott segítségnyújtás alapelvei:

• légutak átjárhatóságának és mellkasi szorító érzés biztosítása (áthatoló sebek, nyílt pneumothorax esetén),
• a külső vérzés ideiglenes leállítása, a folyamatos belső vérzés jeleit mutató áldozatok elsődleges evakuálása,
• megfelelő érrendszeri hozzáférés biztosítása és az infúziós terápia korai megkezdése,
• érzéstelenítés,
• törések és kiterjedt sérülések rögzítése szállítási sínekkel,
• az áldozat gondos szállítása szakosított orvosi ellátás nyújtása érdekében.

A többszörös sérüléssel élő áldozatok ellátásának általános elvei

• a megfelelő szöveti perfúzió és gázcsere lehető leggyorsabb helyreállítása és fenntartása,
• ha általános újraélesztési intézkedésekre van szükség, azokat az ABC algoritmus (Légutak, Légzés, Keringés - légutak átjárhatósága, mesterséges lélegeztetés és közvetett szívmasszázs) szerint végzik,
• megfelelő fájdalomcsillapítás,
• hemosztázis biztosítása (beleértve a sebészeti és gyógyszeres módszereket), koagulopátiák korrekciója,
• a test energia- és műanyagszükségletének megfelelő biztosítása,
• a beteg állapotának monitorozása és fokozott éberség a szövődmények esetleges kialakulásával kapcsolatban.

Terápia keringési zavarok esetén

• Szükséges az áldozat állapotának folyamatos ellenőrzése.
• Az áldozatok gyakran hipotermiával és érszűkülettel jelentkeznek, ami elfedheti és megnehezítheti a hipovolémia és a perifériás keringési zavarok időben történő felismerését.
• A hemodinamikai támogatás első szakasza az infúziós oldatok bevezetése a megfelelő perfúzió gyors helyreállítása érdekében. Az izotóniás krisztalloid és az izoonkotikus kolloid oldatok azonos klinikai hatékonysággal rendelkeznek. A hemodinamika fenntartása érdekében (a térfogati állapot helyreállítása után) néha vazoaktív és/vagy kardiotonikus gyógyszerek bevezetése javasolt.
• Az oxigénszállítás monitorozása lehetővé teszi a több szerv diszfunkciójának kialakulásának azonosítását a klinikai tünetek megjelenése előtt (a sérülés után 3-7 nappal megfigyelhetők).
• Ha a metabolikus acidózis fokozódik, ellenőrizni kell az alkalmazott intenzív terápia megfelelőségét, ki kell zárni a rejtett vérzést vagy lágyrész-nekrózist, az akut szívelégtelenséget és szívizom-károsodást, valamint az akut veseelégtelenséget.

Légzési rendellenességek korrekciója

Minden áldozat nyakrögzítést kap, amíg a nyakcsigolyák töréseit és instabilitását ki nem zárják. Először is, eszméletlen betegeknél kizárják a nyaki traumát. Ehhez röntgenvizsgálatot végeznek, és az áldozatot neurológus vagy idegsebész vizsgálja meg.

Ha a beteg mesterséges lélegeztetés alatt áll, annak leállítása előtt meg kell győződni arról, hogy a hemodinamika stabil, a gázcsere paraméterei kielégítőek, a metabolikus acidózis megszűnt, és a sérült megfelelően felmelegedett. Ha a beteg állapota instabil, célszerű elhalasztani a spontán légzésre való áttérést.

Ha a beteg önállóan lélegzik, oxigénellátást kell biztosítani a megfelelő artériás oxigénellátás fenntartása érdekében. Nem depressív, de hatékony érzéstelenítést alkalmaznak a megfelelő légzésmélység eléréséhez, ami megakadályozza a pulmonális atelektáziát és a másodlagos fertőzés kialakulását.

A hosszú távú gépi lélegeztetés előrejelzésekor a tracheostomia lehető legkorábbi kialakítása javasolt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transzfúziós terápia

Megfelelő oxigénszállítás 70-90 g/l feletti hemoglobin-koncentráció esetén lehetséges. Krónikus szív- és érrendszeri betegségekben, súlyos metabolikus acidózisban, alacsony CO-szintben és a kevert vénás vér oxigén parciális nyomásában szenvedő betegeknél azonban magasabb, 90-100 g/l-es érték fenntartása szükséges.

Ismétlődő vérzés vagy koagulopátia kialakulása esetén vörösvérsejt-tömeg tartalékra van szükség, amelyet a vércsoport és az Rh-faktor egyeztet.

Az FFP alkalmazásának indikációi a nagymértékű vérveszteség (a keringő vértérfogat csökkenése 24 óra alatt vagy annak fele 3 óra alatt) és a koagulopátia (a trombinidő vagy az APTT több mint 1,5-szer hosszabb a normálisnál). Az FFP ajánlott kezdőadagja a beteg testtömegének 10-15 ml/kg-ja.

^{A vérlemezkeszámot 50x109} /l felett, masszív vérzés vagy súlyos traumás agysérülés esetén pedig 100x109/l felett ^kell tartani. A donor vérlemezkék kezdeti térfogata 4-8 adag vagy 1 adag vérlemezke-koncentrátum.

A VIII-as véralvadási faktor (krioprecipitátum) alkalmazásának javallata a fibrinogén koncentráció 1 g/l alá csökkenése. Kezdő adagja 50 mg/kg.

Zárt sérülések súlyos vérzésének intenzív osztályon történő ellátása során a VII-es véralvadási faktor alkalmazása javasolt. A gyógyszer kezdő adagja 200 mcg/kg, majd 1 és 3 óra elteltével 100 mcg/kg.

Érzéstelenítés

Megfelelő fájdalomcsillapítás szükséges a hemodinamikai instabilitás kialakulásának és a mellkasi légzési mozgás növekedésének megelőzése érdekében (különösen mellkasi, hasi és gerincvelői sérülésekkel küzdő betegeknél).

A helyi érzéstelenítés (helyi fertőzés és koagulopátia formájában jelentkező ellenjavallatok hiányában), valamint a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítási módszerek hozzájárulnak a jobb fájdalomcsillapításhoz.

Az opioidokat a sérülés akut időszakában alkalmazzák. Az NSAID-ok hatékonyabban csillapítják a csontkárosodás okozta fájdalmat. Ugyanakkor koagulopátiát, a gyomor- és bélnyálkahártya stresszfekélyeit, valamint veseműködési zavarokat okozhatnak.

A fájdalomcsillapítás indikációinak meghatározásakor fontos megjegyezni, hogy az áldozat szorongását és izgatottságát a fájdalmon kívül más okok is okozhatják (agykárosodás, fertőzés stb.).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Táplálás

A táplálási támogatás korai bevezetése (közvetlenül a központi hemodinamika és a szöveti perfúzió normalizálódása után) a posztoperatív szövődmények számának jelentős csökkenéséhez vezet.

Teljes parenterális vagy enterális táplálást, illetve ezek kombinációit alkalmazhatja. Amíg a sérült állapota súlyos, a táplálás napi energiaértéke legalább 25-30 kcal/kg. A beteget a lehető leghamarabb át kell állítani teljes enterális táplálásra.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Fertőző szövődmények

A fertőző szövődmények kialakulása nagymértékben függ a sérülés helyétől és a károsodás jellegétől (nyílt vagy zárt, hogy a seb szennyezett-e). Szükség lehet sebészeti kezelésre, tetanusz profilaxisra, antibakteriális terápiára (egyetlen recepttől több hetes kezelésig).

A sürgősségi és újraélesztési eljárások során (néha aszeptikus körülmények betartása nélkül) behelyezett intravénás katétereket ki kell cserélni.

Többszörös sérüléssel rendelkező betegeknél fokozott a másodlagos fertőzések kialakulásának kockázata (különösen a nagy erek, a hasüreg és a retroperitoneális tér katéterezésével járó légúti és sebfelszíni fertőzések). Időbeni diagnózisuk érdekében rendszeres (3 naponta) bakteriológiai vizsgálatokat kell végezni a test környezetéről (vér, vizelet, tracheobronchiális aspirátum, a drénből kiürült), valamint figyelemmel kell kísérni a fertőzés lehetséges gócait.

Perifériás sérülések és szövődmények

Végtagsérülés esetén gyakran károsodnak az idegek és az izmok, trombózis alakul ki az erekben, és a vérellátás is megszakad, ami végső soron kompressziós szindróma és rabdomiolízis kialakulásához vezethet. Fokozott éberségre van szükség ezen szövődmények kialakulásával kapcsolatban, hogy szükség esetén a lehető leghamarabb elvégezhessék a korrekciós műtétet.

A neurológiai és trofikus rendellenességek (felfekvések, trofikus fekélyek) megelőzése érdekében speciális módszereket és berendezéseket alkalmaznak (különösen speciális felfekvésgátló matracokat és ágyakat, amelyek lehetővé teszik a teljes értékű kinetikus terápiát).

A súlyos szövődmények megelőzése

A mélyvénás trombózis kialakulásának megelőzése érdekében heparinkészítményeket írnak fel. Alkalmazásuk különösen fontos az alsó végtagokon, a medencén végzett ortopédiai műtétek után, valamint hosszan tartó immobilizáció során. Meg kell jegyezni, hogy a kis molekulatömegű heparinok kis dózisainak beadása kisebb számú vérzéses szövődménnyel jár, mint a nem frakcionált készítményekkel végzett kezelés.

A protonpumpa-gátlók a leghatékonyabbak a gyomor-bélrendszeri stresszfekélyek megelőzésében.

Nozokomiális fertőzés megelőzése

A beteg állapotának rendszeres ellenőrzése szükséges a lehetséges késői szövődmények (pancreatitis, nem kalkulusos epehólyag-gyulladás, PON) időben történő felismeréséhez és korrekciójához, amelyek ismételt laparotomiát, ultrahangot és CT-vizsgálatot igényelhetnek.

A polytrauma gyógyszeres kezelése

Az újraélesztési intézkedések szakasza

Ha a tracheális intubációt a centrális vénás katéterezés előtt végzik, adrenalin, lidokain és atropin adható endotracheálisan, az adagot 2-2,5-szeresére növelve az intravénás adagoláshoz képest.

A BCC feltöltéséhez a legmegfelelőbb a sóoldatok használata. A glükózoldatok glikémiás monitorozás nélküli alkalmazása nem kívánatos a hiperglikémia központi idegrendszerre gyakorolt káros hatása miatt.

Az újraélesztés során az adrenalint 3-5 percenként 1 mg standard adaggal kezdik; ha ez hatástalan, az adagot növelik.

Nátrium-hidrogén-karbonátot adnak hiperkalémia, metabolikus acidózis és hosszan tartó keringésleállás esetén. Ez utóbbi esetben azonban a gyógyszer csak tracheális intubációval alkalmazható.

A dobutamin olyan betegek számára javallt, akiknek alacsony a szén-dioxid-szaturációjuk (CO) és/vagy alacsony a kevert vénás oxigénszaturációjuk, de megfelelő a vérnyomásválaszuk az infúziós terhelésre. A gyógyszer vérnyomáscsökkenést és tachyarrhythmiát okozhat. Szerváramlási zavar jeleit mutató betegeknél a dobutamin adagolása javíthatja a perfúziós paramétereket a CO növelésével. A gyógyszer rutinszerű alkalmazása a központi hemodinamikai paraméterek szupranormális szinten [4,5 l/(perc x ^m2 ) feletti szívindex] fenntartása érdekében azonban nem jár a klinikai eredmények jelentős javulásával.

A dopamin (dopamin) és a noradrenalin hatékonyan növelik a vérnyomást. Használatuk előtt biztosítani kell a keringő vérmennyiség megfelelő feltöltését. A dopamin növeli a perctérfogatot, de alkalmazása bizonyos esetekben korlátozott a tachycardia kialakulása miatt. A noradrenalin hatékony vazopresszor gyógyszerként használatos.

Alacsony dózisú dopamin alkalmazása a vesefunkció támogatására nem ajánlott.

A fenilefrin (mesaton) egy alternatív gyógyszer a vérnyomás növelésére, különösen a tachyarrhythmiára hajlamos betegeknél.

Az adrenalin alkalmazása indokolt refrakter hipotenzióban szenvedő betegeknél. Alkalmazása azonban gyakran okoz mellékhatásokat (például csökkentheti a mesenterialis véráramlást és tartós hiperglikémia kialakulását okozhatja).

Az átlagos artériás nyomás és a perctérfogat megfelelő értékeinek fenntartása érdekében vazopresszor (norepinefrin, fenilefrin) és inotrop gyógyszerek (dobutamin) egyidejű, külön történő adagolása lehetséges.

A polytrauma nem gyógyszeres kezelése

A sürgősségi tracheális intubáció indikációi:

• Légúti elzáródás, beleértve az arc lágy szöveteinek, az arccsontok és a légutak égési sérüléseinek közepes vagy súlyos károsodását.
• Hipoventiláció.
• Súlyos hipoxia O2 belégzés miatt.
• Eszméletvesztés (Glasgow Coma Skála kevesebb, mint 8 pont).
• Szívelégtelenség.
• Súlyos vérzéses sokk.

Útmutató a sürgősségi tracheális intubációhoz

• A fő módszer az orotracheális intubáció direkt laringoszkóppal.
  • Ha a beteg megtartotta az izomtónust (az alsó állkapocs nem mozdul el), akkor farmakológiai gyógyszereket alkalmaznak a következő célok elérésére:
    • neuromuszkuláris blokád,
    • altatás (ha szükséges),
    • a hemodinamika biztonságos szintjének fenntartása,
    • az intrakraniális hipertónia megelőzése,
    • hányás megelőzése.

Az eljárás biztonságosságának és hatékonyságának növelése a következőktől függ:

• az orvos tapasztalatai alapján,
• pulzoximetriás monitorozás,
• a nyaki gerinc semleges (vízszintes) helyzetben tartása,
• nyomás a pajzsmirigy porcterületére (Selik-technika),
• CO2-szint monitorozás.

Konikotómiát akkor végzünk, ha a hangszalagok nem láthatók a laringoszkópia során, vagy ha a garat nagy mennyiségű vérrel vagy hányadékkal van tele.

A gégemaszkos légút alternatívája a konikotómiának, ha nincs elegendő tapasztalat a végrehajtásában.

A polytrauma sebészeti kezelése

Többszörös trauma esetén a fő probléma a sebészeti beavatkozások optimális idejének és terjedelmének megválasztása.

Sebészeti vérzéscsillapításra szoruló betegeknél a sérülés és a műtét közötti időnek a lehető legrövidebbnek kell lennie. A vérzéses sokkban szenvedő betegeket, akiknél a vérzés forrása ismert (a sikeres kezdeti újraélesztési intézkedések ellenére), azonnal megműtik a végleges sebészeti vérzéscsillapítás érdekében. Azonosítatlan vérzésforrással rendelkező vérzéses sokkban szenvedő betegeket azonnal további vizsgálatoknak vetik alá (beleértve az ultrahangot, CT-t és laboratóriumi módszereket).

Többszörös trauma esetén végzett műtétek a következőkre oszlanak:

• sürgős elsőbbségi prioritás - sürgős, amelynek célja az élet közvetlen veszélyének kiküszöbölése,
• sürgős másodrangú - az életveszélyes szövődmények kialakulásának veszélyének kiküszöbölésére szolgál,
• sürgős harmadik prioritás - a traumás betegség minden szakaszában a szövődmények megelőzésének biztosítása és a jó funkcionális eredmény valószínűségének növelése.

Később rekonstrukciós és helyreállító műtéteket, beavatkozásokat végeznek a kialakult szövődmények kezelésére.

Rendkívül súlyos állapotban lévő áldozatok ellátása során ajánlott a „kárelhárítás” taktika betartása. Ennek a megközelítésnek a fő posztulátuma, hogy a sebészeti beavatkozásokat minimális volumenben (rövid idő alatt és a legkisebb trauma mellett) végezzék, és csak a beteg életét fenyegető közvetlen veszély elhárítása érdekében (például vérzéscsillapítás). Ilyen helyzetekben a műtét felfüggeszthető az újraélesztési intézkedések megtétele érdekében, és a homeosztázis súlyos zavarainak korrekciója után folytatható. A „kárelhárítás” taktika alkalmazásának leggyakoribb indikációi:

• a műtétek felgyorsításának szükségessége nagy vérveszteséggel, koagulopátiával és hipotermiával küzdő betegeknél,
• olyan vérzésforrások, amelyeket nem lehet azonnal megszüntetni (például a máj többszöri repedése, hasnyálmirigy-gyulladás a hasüregbe történő vérzéssel),
• a műtéti seb hagyományos módon történő varrásának képtelensége.

A sürgősségi műtétek indikációi a folyamatban lévő külső vagy belső vérzés, mechanikai légzési rendellenességek, létfontosságú belső szervek károsodása, valamint az anti-sokk intézkedéseket igénylő állapotok. Befejezésük után komplex intenzív terápiát folytatnak, amíg a főbb létfontosságú paraméterek viszonylag stabilizálódnak.

A sokkból való felépülés utáni viszonylag stabil állapot időszakában sürgős második stádiumú sebészeti beavatkozásokat végeznek. A műtétek célja a kölcsönös súlyosbodás szindrómájának kiküszöbölése (ennek kialakulása közvetlenül függ a teljes körű sebészeti ellátás időzítésétől). Különösen fontos (ha nem az első stádiumú műtétek során végzik el) a végtagok fő véráramlási zavarainak mielőbbi megszüntetése, a mozgásszervi károsodás stabilizálása, a belső szervek károsodása esetén a szövődmények veszélyének kiküszöbölése.

A medencegyűrű megszakadásával járó medencecsont-töréseket rögzíteni kell. A vérzéscsillapításhoz angiográfiás embolizációt és sebészeti leállítást, beleértve a tamponádot is, alkalmaznak.

A hipodinámia a kölcsönös súlyosbodás szindróma egyik fontos patogenetikai mechanizmusa. Gyors megszüntetése érdekében a végtagcsontok többszörös töréseinek sebészeti rögzítését alkalmazzák könnyű, extrafokális rögzítésre szolgáló rudakkal. Ha a beteg állapota megengedi (nincsenek szövődmények, például vérzéses sokk), akkor a csontkárosodás korai (az első 48 órában) sebészeti áthelyezése és rögzítése a szövődmények számának megbízható csökkenéséhez és a halálozás kockázatának csökkentéséhez vezet.

Többszörös trauma prognózisa

A traumás sérülések súlyosságának és a betegség prognózisának kvantitatív értékelésére javasolt több mint 50 osztályozás közül csak néhány kapott széles körű alkalmazást. A pontozási rendszerek fő követelményei a magas prognosztikai érték és a könnyű használhatóság:

• A TRISS (Trauma Injury Severity Score), az ISS (Injury Severity Score) és az RTS (Revised Trauma Score) skálákat kifejezetten a sérülés súlyosságának és az élethosszig tartó prognózis felmérésére fejlesztették ki.
• Az APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - akut és krónikus funkcionális változások értékelésére szolgáló skála), a SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - egyszerűsített skála az akut funkcionális változások értékelésére) az intenzív osztályon fekvő legtöbb beteg állapotának súlyosságának és a betegség kimenetelének prognózisának objektív értékelésére szolgál (az APACHE II-t nem használják égési sérültek állapotának felmérésére).
• A SOFA (szekvenciális szervelégtelenség-értékelés) és a MODS (több szerv diszfunkciójának pontszáma) lehetővé teszi a szervkárosodás súlyosságának dinamikus értékelését, valamint a kezelési eredmények értékelését és előrejelzését.
• A GCS-t (Glasgow Coma Score) az agykárosodásban szenvedő betegek tudatzavarának súlyosságának és a betegség prognózisának felmérésére használják.

Jelenleg a többszörös sérüléssel járó áldozatok állapotának felmérésére szolgáló nemzetközi szabványnak a TRISS rendszert tekintik, amely figyelembe veszi a beteg életkorát és a sérülés mechanizmusát (az ISS és RTS skálákból áll).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]