Placentáris elégtelenség és méhen belüli növekedési elmaradás szindróma

A méhlepényi elégtelenség (PI) egy klinikai szindróma, amelyet a méhlepény morfofunkcionális változásai, valamint a magzat normális növekedését és fejlődését, valamint a női szervezet terhességhez való alkalmazkodását biztosító kompenzációs és adaptív mechanizmusok zavarai okoznak. A méhlepényi elégtelenség a magzat és a méhlepény komplex reakciójának eredménye az anyai test különböző kóros állapotaira, és a méhlepény szállítási, trofikus, endokrin és metabolikus funkcióinak zavaraiban nyilvánul meg, amelyek a magzat és az újszülött patológiájának alapját képezik. Klinikai tünetei a magzati növekedési retardáció szindróma és/vagy magzati hipoxia.

A méhlepényi elégtelenség egy patofiziológiai jelenség, amely a méhlepény trofikus, endokrin és metabolikus funkcióinak zavarainak komplexumából áll, ami ahhoz vezet, hogy a méhlepény nem képes fenntartani a megfelelő és elegendő anyagcserét az anya és a magzat között. A méhlepényi elégtelenség szindrómája multifaktoriális jellegű. Ma már megállapították, hogy ez a kóros jelenség szinte minden terhességi szövődménnyel jár. A habituális vetélést a méhlepényi elégtelenség bonyolítja, irodalmi adatok szerint az esetek 47,6-77,3%-ában. Ugyanakkor kedvezőtlen háttér áll fenn a terhesség kezdetére, amelyet a hormonális elégtelenség, a méhnyálkahártya funkcionális és szerkezeti alsóbbrendűsége, krónikus endometritisz, méhfejlődési rendellenességek, autoimmun és egyéb reproduktív rendszeri rendellenességek okoznak, amelyek gyakran nemcsak a magzat fejlődési késleltetéséhez, hanem súlyos krónikus hipoxiához is vezetnek.

A magzati növekedési retardáció (FGR), a méhen belüli magzati növekedési retardáció, a terhességi korhoz képest kis testsúly és az alacsony születési súly olyan kifejezések, amelyek olyan magzatot jelölnek, amely genetikai vagy környezeti tényezők miatt nem érte el növekedési potenciálját. Az általánosan elfogadott határérték a terhességi kor <10. percentilis.

Járványtan

A méhlepényi elégtelenség ugyanolyan gyakran megfigyelhető a terhes nők szülészeti és extragenitális patológiáiban, és 22,4–30,6%-ot tesz ki. Így fenyegető vetélés esetén a nők több mint 85%-ánál, gesztózis esetén 30,3%-ánál, artériás magas vérnyomás esetén 45%-ánál, vérszegénység és az anya-magzat vérének izoszerológiai inkompatibilitása esetén akár 32,2%-ánál, méhmióma esetén 46%-ánál, cukorbetegség esetén 55%-ánál, lipidanyagcsere-zavarok esetén pedig a terhes nők 24%-ánál diagnosztizálnak méhlepényi elégtelenséget. A perinatális mortalitás méhlepényi elégtelenség esetén eléri a 40%-ot, a perinatális morbiditás 738–802‰. Ugyanakkor a központi idegrendszer hipoxiás-ischaemiás károsodásának aránya 49,9%-ot tesz ki, ami 4,8-szor magasabb, mint a szövődménymentes terhesség esetén; Az újszülöttek 11%-ánál légzési elégtelenséget és aspirációs szindrómát figyelnek meg, 15,2%-uknál pedig újraélesztési intézkedésekre van szükség. Az IUGR előfordulása a populációban a fejlett és a fejlődő országokban a teljes időre született újszülöttek 10-23%-a között változik. Az IUGR gyakorisága a terhességi kor csökkenésével növekszik. A veleszületett rendellenességek, a méhen belüli hipoxia, az átmeneti kardiorespirációs rendellenességek, a kromoszóma-aberrációk, a méhen belüli fertőzések, valamint a koraszülöttség jelentősen (akár 60%-kal) növeli a perinatális veszteségek kockázatát.

Így az 1500–2500 g súlyú, időre született újszülöttek között a perinatális halálozás 5–30-szor magasabb, az 1500 g-nál kisebb súlyú gyermekek között pedig 70–100-szor magasabb, mint a normál terhességi súlyú újszülötteknél. A méhlepényi elégtelenség a koraszülés, a preeclampsia, az IUGR és a halvaszületés potenciális oka, amely a terhességek 10–15%-át érintheti. [ 1 ], [ 2 ]

A terhességi kor 10. percentilisénél nem magasabb testtömegű magzatok és újszülöttek 70%-a alkati tényezők (női nem, az anya bizonyos etnikai csoportokhoz való tartozása, a születések párossága, az anya súly- és magasságjellemzői) miatt kicsi, azonban ezeknél a gyermekeknél a perinatális halálozási arány nem különbözik a terhességi korhoz képest normális testsúlyú gyermekekétől.

A közepes és súlyos magzati növekedési retardációt a 3-10 percentilis, illetve a < 3 percentilis testtömeg határozza meg.

Forms

A méhlepényi elégtelenségnek nincs általánosan elfogadott osztályozása a multifaktoriális etiológiája miatt. Attól függően, hogy a strukturális egységekben, amelyekben a kóros folyamatok előfordulnak, a méhlepényi elégtelenség három formáját különböztetjük meg:

1. hemodinamikai, amely az uteroplacentális és a magzati-placentális medencékben nyilvánul meg;
2. placenta-membrán, amelyet a placenta membrán metabolitok szállítására való képességének csökkenése jellemez;
3. sejtes-parenchimás, a trofoblaszt és a méhlepény károsodott sejtes aktivitásával összefüggésben.

Létezik primer fetoplacentális elégtelenség is, amely a terhesség 16. hete előtt jelentkezik, és szekunder fetoplacentális elégtelenség, amely később alakul ki.

• Az elsődleges méhlepényi elégtelenség a beágyazódás, a korai embriogenezis és a méhlepény kialakulása során jelentkezik különféle tényezők (genetikai, endokrin, fertőző stb.) hatására, amelyek befolyásolják a szülők ivarsejtjeit, zigótáját, blasztocisztáját, a fejlődő méhlepényt és a női reproduktív rendszer egészét. Jellemzőek a méhlepény szerkezetében, elhelyezkedésében és tapadásában bekövetkező anatómiai változások, valamint az érrendszeri hibák és a chorion érési zavarai. Ezenkívül a fetoplacentális elégtelenség ezen formájával a magzati rendellenességeket, a kromoszóma-rendellenességeket és a méhen belüli fertőzést gyakrabban észlelik, mint a populációban.
• A másodlagos fetoplacentális elégtelenség exogén tényezők hatására alakul ki, és a terhesség második felében figyelhető meg.

A fetoplacentális elégtelenség (primer és szekunder) akut vagy krónikus lefolyású.

• Az akut méhlepényi elégtelenség kiterjedt méhlepényi infarktusok és a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása következtében alakul ki, retroplacentális hematóma kialakulásával, ami magzati halálhoz vezethet.
• A perinatális patológia szempontjából magas kockázatú csoportban minden harmadik terhes nőnél krónikus méhlepényi elégtelenség figyelhető meg. Korán alakul ki és sokáig tart, a kompenzációs-adaptív mechanizmusok zavara, a keringési zavarok, az involúciós-disztrófiás változások és a terhesség alatti betegséggel összefüggő gyulladás/súlyosbodás miatt.

Jelenleg célszerűbb megkülönböztetni a dekompenzált, a szubkompenzált és a kompenzált formákat. Ez a besorolás a magzati növekedési retardáció mértékén, a krónikus intrauterin magzati hipoxia jeleinek jelenlétén és súlyosságán, az anya-méhlepény-magzat rendszer hemodinamikai zavarainak mértékén, a méhlepény hormonális funkciózavarainak súlyosságán, valamint a kezelés hatékonyságán alapul.

A magzati növekedés folyamata három egymást követő fázisból áll.

• Az első fázis - a sejtes hiperplázia fázisa - a terhesség első 16 hetét foglalja el.
• A második fázis az egyidejű hiperplázia és hipertrófia fázisa, amely a sejtek számának és méretüknek egyidejű növekedését jelenti, és 16 és 32 hét közötti időszakot foglal el.
• A harmadik fázis a sejtes hipertrófia, amely a 32. héttől a szülésig tart, és a sejtek méretének gyors növekedése jellemzi. A magzati növekedés ütemének mennyiségi értékelésekor azt találták, hogy egyetlen terhesség esetén a magzat súlya napi 5 g-mal nő a 14-15. héten, a 20. héten 10 g-mal, a 32-34. héten pedig napi 30-35 g-mal. Ezt követően a súlygyarapodás üteme csökken.

A magzati növekedési retardáció szindróma osztályozása csak akkor lehetséges, ha a terhes nő dinamikus vizsgálata során kiterjesztett ultrahangos fetometriát végeznek. A forma szerint a következőket különböztetik meg: szimmetrikus - az összes fetometriai mutatóban egyenletes késéssel (az összes megfigyelés 20-30%-a); aszimmetrikus - a magzati has méretének domináns csökkenése (70-80%) és vegyes - az összes fetometriai mutató csökkenése, a magzati has méretének (kerületének) domináns csökkenésével (5-10%).

A szülés előtti időszakban a súlyosság szerint a következőket különböztetjük meg:

• I. fokozat – a fetometriás paraméterek 1-2 héttel elmaradnak a terhességi korban várható értékektől;
• II fok - 2-4 hetes késés;
• III. fokozat - több mint 4 hét késés.

Diagnostics Placentáris elégtelenség és magzati növekedési zavar szindróma

A magzati növekedési retardáció (FGR) diagnosztizálásához fontos a terhességi kor pontos becslése. Bár ezt az értéket általában az utolsó menstruáció alapján számítják ki, ha biztosan ismert, a becslés megbízhatósága alacsony, mivel az ovuláció időzítése változó. Az első trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat pontosabban meghatározhatja a terhesség időpontját.

Mind a fejlett, mind a fejlődő országokban, minden faji és etnikai csoportban pozitív összefüggés van a teljes anyai súlygyarapodás és a magzati születési súly között. A korai terhesség elégtelen súlygyarapodása (kevesebb, mint 4,3 kg) a 24. hét előtt az alacsony születési súly független előrejelzője.

Az alj magasságának sorozatos értékelése

A sorozatos szemfenékmagasság-mérés egy egyszerű módszer a magzati növekedés felmérésére. A méréseket a szemfenéktől a szeméremcsont szimfíziséig kell végezni egy nem rugalmas szalaggal, centiméteres oldalával lefelé.

Biokémiai markerek

Coyle és Brown 1963-ban szignifikánsan alacsonyabb vizelet ösztriolszintről számoltak be kisgyermekek terhességeinél. A radioimmunoassay-k kifejlesztése elősegítette az áttérést a vizelet ösztriolról a vér ösztrioljára. Sajnos a vizeletkiválasztási sebesség jelentős napi változékonysága és a plazmakoncentrációk napi változásai megnehezítették az értelmezést. Az emberi placenta-laktogént (hPL) először az 1960-as évek végén javasolták a placenta működésének markereként. A normális és kóros terhességek vizsgálata vezetett a magzati veszélyzóna fogalmához, amelyben a 4 μg/ml alatti plazma hPL-koncentrációt abnormálisan alacsonynak minősítik, és nagy kockázatú terhességre utal. Mivel azonban jelentős számú magzati halálozás fordulhat elő normál hPL-koncentráció mellett, ezt a vizsgálatot nem alkalmazták széles körben [2].

Ultrahangos biometria

A biparietális átmérő, a fejkerület, a haskerület és a combcsont hosszának ultrahangos méréseit rögzítik, és összehasonlítják az elkészített populációs diagramokon szereplő megfelelő paraméter 50. percentilisével. A 10. percentilis alatti mérések erősen gyanúsak az IGR-re, míg a 3. percentilis alatti mérések az IGR egyértelmű bizonyítékai. A haskerület 14 nap alatti 1 cm-nél kisebb növekedése szintén IGR-re utal.

Ponderal-index

A becsült magzati súly [3] kisebb, mint a 10. percentilis. A Ponderal-index alapján kétféle hPL-t írnak le:

Szimmetrikus FGR. Ezeknek a csecsemőknek a Ponderal-indexe normális, amelyben a súly és a hossz növekedése korlátozott, és a csecsemők fejkerülete kicsi. Korai növekedési retardáció javasolt.

Aszimmetrikus növekedési retardáció. Ezeknél a gyermekeknél alacsony a Ponderal-index, ahol a súly inkább korlátozott, mint a hosszúság. A növekedési retardáció későn jelentkezik.

A magzatvizet a magzati vizeletből és a légzőrendszerből izolálják. Az IUGR során a vér eltávolodása a splanchnikus keringésből a vese véráramlásának csökkenéséhez, a glomeruláris filtrációs ráta csökkenéséhez, és ezáltal a folyadéktérfogat csökkenéséhez vezet. A magzatvízindexet a méh mind a négy negyedében található, nem köldökzsinór mögötti magzatvíztasakok függőleges mélységének összeadásával mérik. Az 5 cm-es vagy annál nagyobb teljes mélység normális. Hasonlóképpen, egyetlen, 2 cm-nél nagyobb függőleges magzatvíztasak normális.

Az IGR egy másik jele a méhlepényi kalciumlerakódások jelenléte, ami a méhlepény öregedésére utal. A 3. fokozatú méhlepény 36 hét előtti kimutatása az IGR megerősítő bizonyítéka [3].

A Doppler szerepe. A méhartériák Doppler-vizsgálata

A méh artériái biztosítják a méh vérellátásának nagy részét. Terhesség alatt a méh véráramlása 10-12-szeresére nő a miometrium és a deciduális spirális artériák trofoblaszt inváziója, valamint az anyai vértérfogat 50%-os növekedése miatt. A méhartéria Doppler-hullámalakja egyedülálló, és a terhesség előrehaladtával változik. A terhesség korai szakaszában a méhkeringést nagy ellenállás és alacsony áramlás jellemzi, ami állandó végdiasztolés sebességű hullámformát és folyamatos előreáramlású vért eredményez a diasztolés teljes időtartama alatt. Ahogy a trofoblaszt invázió és a spirális artéria módosulása folytatódik, a méhlepényi perfúzió fokozódik, és az uteroplacentáris keringés nagy áramlású, alacsony ellenállású rendszerré válik, ami nagy végdiasztolés áramlású hullámformát eredményez.

Amikor a spirális artériák normális trofoblaszt inváziója és módosulása megszakad, a méhartériákban megnő a véráramlással szembeni ellenállás, és csökken a méhlepényi perfúzió. Ezek a kóros folyamatok a praeeclampsia és az IUGR kialakulásának kulcsfontosságú jellemzői.

Zimmermann és munkatársai [ 3 ] prospektív tanulmányukban a 21. és 24. hét között végzett méhartéria Doppler ultrahangvizsgálat hasznosságát értékelték a preeclampsia és az IUGR későbbi kialakulásának előrejelzésében. 175 olyan nőt azonosítottak, akiknél magas a terhességi hipertóniás rendellenességek vagy az IUGR kialakulásának kockázata, és 172 alacsony kockázatú terhességet. A méhartériákban tartósan fennálló bevágásokat vagy megnövekedett RI-t, illetve az uteroplacentáris artériákban megnövekedett RI-t kóros Doppler-jelenségként definiálták. [ 4 ]

A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a méhartéria Doppler ultrahangvizsgálatát általános szűrőmódszerként ajánljuk minden terhesség esetében. Ha magas kockázatú csoportban végzik, bizonyos értékkel bír azon terhességek azonosításában, amelyeknél gyakoribb vérnyomásmérés szükséges.

A köldökartéria (UA) volt az első ér, amelyet Dopplerrel vizsgáltak. A terhesség körülbelül 15. hetére diasztolés áramlás kimutatható az UA-ban. A terhességi kor növekedésével a végdiasztolés sebesség növekszik a méhlepényi ellenállás csökkenése miatt. Ezt az S/D vagy a PI csökkenése tükrözi. Mivel a korion érrendszere ateroszklerózis-szerű folyamaton megy keresztül, ez lokális ischaemiához és nekrózishoz vezet. A köldökartéria növekvő impedanciát mutat, ami kezdetben tompítja az előreáramlást a diasztolé alatt, majd végül később megfordítja azt. Ezeket a megállapításokat kedvezőtlen perinatális kimenetelekkel hozták összefüggésbe. Ha megváltozott diasztolés áramlást észlelnek, szteroidok adása mérlegelendő a koraszülött tüdőérettség és szülés esetén.

A középső agyi artéria (MCA) egy másik, Doppler ultrahanggal jól jellemzett ér, amelyről kimutatták, hogy az IUGR is befolyásolja. Az MCA jellemzően alacsony amplitúdójú diasztolés áramlást mutat, amely magzati hipoxia jelenlétében fokozódik, az agyi értágulat markereként. Ez leggyakrabban a hipoxiás folyamat későbbi szakaszát jelenti, és általában a méhartériában bekövetkező változások után következik be.[ 5 ]

Dhand és munkatársai [5] összehasonlították az MCA Doppler-indexeket a köldökartéria Doppler-indexeivel egy 121 nő bevonásával végzett prospektív vizsgálatban, akik közül 71 magas kockázatú nő volt IUGR-rel, és 50 nőnek egészséges magzata volt. A PI Doppler prediktív értéke az abnormális magzati kimenetel kimutatásában 94% volt MCA esetén, szemben a köldökartéria 83%-ával. Az érzékenység 71% volt MCA esetén, szemben a köldökartéria 44%-ával. Így a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az MCA Doppler-indexek az érzékenység és a prediktív érték tekintetében jobban előrejelzői a magzati kimenetelnek IUGR esetén, mint a köldökartéria.

A kedvezőtlen perinatális kimenetelt előrejelző kóros események sorozata a középkamrai végdiasztolés áramlás hiányával kezdődik. Későbbi leletek közé tartozik az abnormális MCA Doppler pulzatilitások (csökkent IP-vel), az abnormális ductus venosus áramlás (hiányzó vagy megfordult áramlás a pitvar-összehúzódás során), valamint a megfordult áramlás a pitvarfibrillációban. Ezek a változások szignifikánsan összefüggenek a perinatális mortalitással.

A kóros Doppler-értékekkel rendelkező magzatok ellátása a terhességi kortól függ. Érett magzatoknál a terhesség folytatása csekély előnnyel jár, és a dekompenzációig eltelt idő általában rövidebb ezeknél a magzatoknál, ezért a szülés ajánlott. A szülés megindítása megfelelő lehet azoknál, akiknél megbízható magzati szívműködés-monitorozás áll rendelkezésre. Éretlen magzatok esetén gondos monitorozás szükséges.

Ha a pitvarfibrillációban nem észlelhető végdiasztolés áramlás, hetente kétszer kell mérni a biofizikai profilt (BDP) és a Doppler-indexeket, és ajánlott naponta mérni a magzati rúgásszámlálást. Pitvarfibrilláció áramlásának megfordulása vagy MCA cephalizáció esetén folyamatos oxigénterápiával, ágynyugalommal, napi BDP-vel és napi Doppler-vizsgálattal járó kórházi kezelés javasolt. A magzati tüdő érettségének elérése érdekében szteroidokat kell adni. [ 6 ]

A pulzáló DW-mintázat magzati savasodásra utal, és a szülés indikációja. Az a magzat, amelynél a pitvarfibrillációban fordított a végdiasztolés véráramlás és/vagy pulzáló DW-mintázat van, kevés tartalékkal rendelkezik, és valószínűleg nem éli túl a szülést.

A 3D-s teljesítmény-Doppler vizsgálat különösen érzékeny az alacsony sebességű áramlás kimutatására, amelyet aztán vizualizálva részletes képeket kapunk a kis érrendszeri struktúrákról. Mivel a harmadlagos törzsbélbolyhok is láthatóvá tehetők, lehetőség van a rendellenes méhlepények korábbi kimutatására, ezáltal azonosítva a preeclampsia vagy az IUGR szempontjából magas kockázatú terhességeket, vagy felmérve a feltételezett méhlepényleválást vagy -akkrétát [6].

Méhlepényi MRI intrauterin növekedési retardáció esetén

A magzati MRI-t ma már az ultrahang kiegészítőjeként ismerik el a magzati rendellenességek diagnosztizálásában. Damodaran és munkatársai [ 7 ] méhlepényi MRI-t vizsgáltak növekedési retardációban szenvedő egygyermekes magzatoknál. A szerzők azt találták, hogy a növekedési retardációban szenvedő magzatoknál jelentősen megnőtt a patológia által érintett méhlepény térfogata. A méhlepény megvastagodott és gömbölyűvé vált, a méhlepény vastagságának és térfogatának aránya pedig megnőtt. Bár a méhlepény térfogata a terhességi kor növekedésével nőtt, a növekedési retardációban szenvedő magzatoknál csökkent maradt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a méhlepényi MRI képalkotás a magzati növekedési retardáció alapbetegségének súlyosságára utal.

Lásd még: Méhlepényi elégtelenség - Diagnózis

Kezelés Placentáris elégtelenség és magzati növekedési zavar szindróma

Széles körben ajánlott az ágynyugalom kórházban vagy otthon. Ez lehetővé teszi a szoros megfigyelést. Az ágynyugalom előnyeit azonban mérlegelni kell a trombózis kockázatával szemben. Gulmezoglu és Hofmeyr értékelték az ágynyugalom szerepét a magzati növekedési retardációban. A szerzők összehasonlították az ágynyugalmat az ambuláns kezeléssel magzati növekedési retardációban szenvedő nőknél. Mindkét csoportban különbség volt a magzati súlyban és a születési súlyban, de a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns. [ 8 ]

Étrend-kiegészítők anyáknak

Az anyai étrend-kiegészítés kiegyensúlyozott kalóriabevitellel – a specifikus fehérje-kiegészítők helyett – változó hatással van a magzati növekedésre. A hatás kicsi, bár kimutatták, hogy a magzati súly 100–300 grammal nő. Ramakrishnan és munkatársai [ 9 ] randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek a terhesség alatti dokozahexaénsav-kiegészítés hatásairól a terhességi korra és a születési méretre.

Nitrogén-monoxid donorok

Az L-arginin javítja az uteroplacentáris véráramlást azáltal, hogy a nitrogén-monoxid szintjének növelésével leküzdi a placenta ischaemiáját. Ez méh értágulatot eredményez. Neri és munkatársai [ 10 ] értékelték az l-arginin (ARG), egy nitrogén-monoxid szubsztrát infúziójának hatását az uteroplacentáris véráramlásra a harmadik trimeszterben. Három, egyenként kilenc nőből álló csoport kapott 30 g ARG infúziót 30 perc alatt. Az egyik csoport kontrollként szolgált. A fennmaradó két csoportnál IUGR volt megfigyelhető, az egyiknél fokozott uteroplacentáris keringési ellenállás, a másiknál pedig fokozott ellenállás nélkül. A szerzők nem találtak hemodinamikai változásokat az uteroplacentáris keringésben. Azt találták, hogy az ARG szignifikánsan növelte a szérum nitrit/nitrát, valamint a szérum növekedési hormon szintjét. A szerzők arról is beszámoltak, hogy azoknál a nőknél, akiknél az IUGR-t a fokozott ellenállás okozta, a rezisztencia jelentősen csökkent. Arra a következtetésre jutottak, hogy az ARG infúzió a fokozott ellenállás miatt befolyásolja az uteroplacentáris keringést az IUGR-ben szenvedő nőknél. Ez a hatás specifikus, és úgy tűnik, hogy a nitrogén-monoxid felszabadulása közvetíti. Rytlewski és munkatársai [ 11 ] az alacsony dózisú orális ARG hatását vizsgálta a biofizikai profilra, a fetoplacentáris keringésre és az újszülöttkori kimenetelre praeeclampsiában. Ez egy randomizált, placebo-kontrollos, kettős vak klinikai vizsgálat volt. A standard terápia kiegészítéseként napi 3 g ARG-t vagy placebót adtak orális terápiának. Az eredmények azt mutatták, hogy az l-arginin-kezelés felgyorsította a magzati súlygyarapodást és javította a biofizikai profilt. A terápia 3. hetétől kezdődően a köldökartéria pulzatilitási értékei szignifikánsan alacsonyabbak voltak az ARG csoportban. Az ebben a csoportban lévő csecsemők magasabb Apgar-pontszámokat mutattak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az orális ARG-val végzett kiegészítő kezelés ígéretesnek tűnik a magzati és újszülöttkori kimenetelek javítására, valamint a praeeclampsiával szövődményezett terhességek meghosszabbítására.

Alacsony dózisú aszpirin

Az alacsony dózisú aszpirin alkalmazását a preeclampsia és a méhen belüli növekedési retardáció megelőzésére és kezelésére széles körben tanulmányozták. Leitich és munkatársai [ 12 ] metaanalízist végeztek az alacsony dózisú aszpirin alkalmazásáról az IUGR megelőzésére. Az aszpirin használata az IUGR szignifikáns csökkenését és a perinatális mortalitás nem szignifikáns csökkenését mutatta. Az alcsoport-elemzés kimutatta, hogy az aszpirin alacsonyabb, 50-80 mg/nap dózisokban hatékony volt, de a megelőző hatás nagyobb volt a magasabb, 100-150 mg/nap dózisokban és azoknál a nőknél, akik a terhesség 17. hete előtt léptek be a vizsgálatba. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony dózisú aszpirint nem szabad rutinszerűen felírni terhes nőknek.

Az alacsony dózisú aszpirin alkalmazásának indikációi lehetnek a már meglévő krónikus magas vérnyomás, a visszatérő preeclampsia, a 20. hét előtti magas vérnyomás, valamint a kapcsolódó autoimmun betegségek, mint például a szisztémás lupus erythematosus, a kardiolipin elleni antitestek pozitív tesztje és a lupus antikoaguláns jelenléte. A FOGSI által végzett multicentrikus FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) vizsgálatot az alacsony dózisú aszpirin hatékonyságának értékelésére a preeclampsia és az IUGR megelőzésében és kezelésében. Az IUGR és a preeclampsia előfordulása szignifikánsan csökkent azoknál a betegeknél, akik a terhesség 16. hete előtt profilaktikusan alacsony dózisú aszpirint kaptak. Az egyik legnagyobb együttműködésen alapuló vizsgálat a CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy (Alacsony dózisú aszpirin terhességi kollaboratív vizsgálatai) volt. Ez a vizsgálat az alacsony dózisú aszpirin alkalmazását javasolta azoknál a nőknél, akik különösen hajlamosak a preeclampsia korai kialakulására, amely elég súlyos ahhoz, hogy koraszülést igényeljen.

Heparin

A heparin antikoaguláns hatása mellett a trofoblasztokban a komplement aktiváció gátlásával megakadályozza a vetélést. Frakcionálatlan heparin vagy kis molekulatömegű heparin alkalmazható. A heparin-terápia fő problémája a terhesség alatti csontritkulás, mivel terhességben történő alkalmazása hosszú távú, a terhesség és a szoptatás pedig visszafordítható csontdemineralizációt is okoz. A gerincvelő-összeomlás megelőzése érdekében megfelelő kalcium- és D3-vitamin-bevitel, valamint mérsékelt testmozgás szükséges. A csontsűrűség a heparin-kezelés abbahagyása után javul.

Az alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH) kevesebb szövődménnyel járnak, mint a hagyományos heparin, és terhesség alatt gyakrabban alkalmazhatók biztonságosan. Az LMWH gátolja a Xa faktort, és antitrombotikus hatású, míg a heparin antitrombin III-ra és IIa faktorra gyakorolt hatása révén antikoaguláns hatással is rendelkezik. Így a vérzés ritka, a PI és az APTT kismértékű változásával. Naponta egyszer adható, és csökkenti a trombocitopénia és a csontritkulás kockázatát. Sem a heparin, sem az LMWH nem jut át a méhlepényen, és magzati szövődményekről nem számoltak be. A terhesség megerősítésétől a szülésig 40 mg/nap enoxaparint szubkután vagy 5000 E/nap dalteparint adnak be.

Szildenafil-citrát

A szildenafil-citrátot, egy specifikus foszfodiészteráz-gátlót, egyre gyakrabban alkalmazzák terhesség alatti pulmonális hipertónia kezelésére. A szildenafil potenciális jelöltként jelenik meg a méhen belüli növekedési retardáció és a koraszülés kezelésében is. Maharaj és munkatársai [ 13 ] ex vivo vizsgálták a szildenafil-citrát hatásait és hatásmechanizmusait az emberi korion artériákban.

Egy sor farmakológiai vizsgálat határozta meg a szildenafil-citrát hatását az összehúzódás előtti korionlemez artériás gyűrűire. Eredményeik azt mutatták, hogy foszfodiészteráz-5 mRNS-t és fehérjét mutattak ki az emberi korionlemez artériákban. A szildenafil dózisfüggő értágulatot váltott ki. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a szildenafil-citrát egy cGMP-függő mechanizmuson keresztül, amely magában foglalja a dinitrogén-oxiddal szembeni fokozott érzékenységet, tágítja a magzati-placentáris véráramlást. Von Dadelsen és munkatársai [ 14 ] a szildenafil-citrát terápia szerepét vizsgálták súlyos, korai kezdetű intrauterin növekedési retardációban. A nőknek napi háromszor 25 mg szildenafil-citrátot ajánlottak fel a szülésig, ha terhességüket korai kezdetű IUGR (AC <5. percentilis) szövődményezte, és a terhességi kor <25 hét vagy a magzati súly <600 g volt. A szerzők azt találták, hogy a szildenafil növekedése az AC növekedésének fokozódásával járt együtt (esélyhányados 12,9). Randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó adatokra van szükség annak megállapításához, hogy a szildenafil javítja-e a perinatális kimeneteleket a korai kezdetű IUGR-ben szenvedő betegeknél.

Növekedésmonitorozás - Magzati növekedési retardáció

Magzati mozgások számlálása

A csökkent magzati mozgások aggodalomra és szorongásra adnak okot. A magzati mozgások cirkadián ritmust követnek, és a magzati jólét kifejeződései [15]. A csökkent magzati mozgásokat a szuboptimális méhen belüli állapot jelzőjének tekintik. A magzat a krónikus hipoxiára energiamegtakarítással reagál, és a magzati mozgások ezt követő csökkenése adaptív mechanizmus az oxigénfogyasztás csökkentésére.

Magzati szívfrekvencia monitorozás

A magzati szívfrekvencia-monitorozás a magzati fejlődési romlással korreláló változások mintázatát mutatja. A szokásos minta a következő: nincsenek gyorsulások, csökkent a változékonyság, és spontán lassulások figyelhetők meg. Ezek a változások a magzati lézió súlyosságától és a magzat terhességi korától függenek. Ritka, hogy a 32. hét előtti időszakban gyorsulási mintázat figyelhető meg, még akkor is, ha a magzat nincs veszélyben.

A pulzusszám-monitorozás a magzati hipoxia és acidózis érzékeny mutatója, de nem specifikus, és jelentős számú álpozitív eredményt ad.

Biofizikai profil

A biofizikai profil a magzati viselkedés (magzati légzés, magzati mozgások, magzati tónus és magzatvíz mennyisége) ultrahangos monitorozásának és a pulzusszám monitorozásának kombinációja, és egy érzékeny teszt a magzati tartalékok kimerülésének kimutatására.

Növekedési retardációval járó magzat szülés

Az optimális kezelési stratégia a koraszülött születésének elkerülése, aki megfelelően kompenzálja a méhlepényi diszfunkciót, és a szülés ajánlása, amikor a savasodás kezdeti jelei észlelhetők. A következő változások a magzati savasodás kialakulására utalnak.

• Magzati szívfrekvencia monitorozás: nincsenek gyorsulások, nincs vagy minimális variabilitás
• A köldökartéria dopplerográfiája: nincs diasztolés véráramlás.
• Biofizikai profil 6
• Ductus venosus: csökkent vagy hiányzó közvetlen véráramlás pitvari összehúzódás során.

Az időre született magzat nagy mértékben képes tolerálni a vajúdás hipoxiás stresszét. Ez a kapacitás jelentősen csökken a magzati növekedési retardáció esetén a máj és a bőr alatti szövetek energiaraktárainak súlyos kimerülése miatt. Hipoxia esetén az energiaraktárak gyorsan kimerülnek, és a magzatnak anaerob anyagcserére kell átállnia az energiatermeléshez. Sajnos az anaerob anyagcsere nagy mennyiségű hidrogéniont termel, és metabolikus acidózis lép fel. Így a szülés alatti fulladás a perinatális morbiditás és mortalitás egyik fő oka a magzati növekedési retardáció esetén. Ezért, amikor a köldökzsinór Doppler-szonográfia hiányzó vagy visszafordított diasztolés véráramlást mutat, császármetszés javasolt. Megnövekedett köldökartéria-ellenállás esetén a hüvelyi szülés szoros megfigyelés mellett megkísérelhető, de ezeknél a betegeknél sok esetben császármetszésre kell számítani.

A szülés alatt a magzati szívverést szorosan ellenőrizni kell, és a magzati szívverés azon változásait, amelyek magzati diszfunkcióra utalnak, császármetszéssel kell követni. A szülés második szakasza különös figyelmet igényel. A legtöbb esetben célszerűbb a kitolást kerülni a második szakaszban, és hagyni, hogy a magzat kizárólag a méhösszehúzódások hatására szálljon le. Nem ajánlott a második szakaszt 2 óránál tovább nyújtani soha nem szült nőknél, és 1 óránál tovább többször is szült nőknél.[16]

Szülés alatti monitorozás

A magzati szívfrekvencia auszkultációja

Az intranatális monitorozás fő célja a magzati fulladás kimutatása a perinatális halálozás vagy a jövőbeni neurofejlődési rendellenességek megelőzése érdekében. A bradycardia, a tachycardia és a szabálytalan pulzus a fulladás jelei.

Elektronikus magzati monitorozás

A vajúdás során fellépő összehúzódások csökkentik a méhlepényi véráramlást és/vagy összenyomják a köldökzsinórt, annak helyzetétől és a magzatvíz mennyiségétől függően. A csökkent véráramlás veszélyeztetheti a már hipoxián átesett magzatokat. Az alapparaméterek változékonyságának csökkenése, a lassulások és az akcelerációk hiánya magzati hipoxiára utalhat.

Magzati pulzoximetria

A magzati pulzoximetria ígéretes új eszköznek tűnik a szülés alatti magzati monitorozásban. Nemcsak pontos és gyors a magzati oxigénellátás mérésében, hanem lehetővé teszi a magzati oxigénellátás és a perifériás szövetek perfúziójának közvetlen értékelését is (a pulzusszám-monitorozással ellentétben a közvetett értékelés helyett). A magzati pulzoximéterek a pulzáló érrendszeren áthaladó, nem elnyelődő fény hányadát mérik. Az érzékelőket a bőr felületére, például a magzat fejére vagy arcára helyezik. Az érzékelő elhelyezése egyszerű, ha a méhnyak több mint 2 cm-re tágult.[17]

A fejbőr vér pH-értéke

1962-ben Saling vezette be a magzati fejbőrből történő vérvételt a szülés alatt. Ez hasznos segédeszköz a magzati acidózis kimutatásában, amikor nehézségekbe ütközik a kóros CTG-görbék értelmezése. A csökkent méhlepényi gázcsere miatti CO2-felhalmozódással a pH csökken a respirációs acidózis miatt. A fokozott hipoxia anaerob anyagcseréhez vezet, ami laktát- és hidrogénionok (H+) termelődéséhez vezet. Az alacsony pH-értéket az egyik legjobb elérhető paraméterként alkalmazzák a szülés alatti fulladás kimutatására. Bár ezt a módszert számos külföldi központban hatékonyan alkalmazzák, Indiában nagyon kevesen alkalmazzák.

Olvassa el még: Méhlepényi elégtelenség - Kezelés

Megelőzés

• extragenitális betegségek kezelése terhesség előtt;
• az anyagcserezavarok és a vérnyomás korrekciója a terhesség korai szakaszában;
• a terhes nő racionális étrendjének és napi rutinjának fenntartása;
• az indikációk szerint vérlemezke-gátló szereket (acetilszalicilsav 100 mg/nap dózisban, dipiridamol 75 mg/nap és pentoxifillin 300 mg/nap dózisban) és antikoagulánsokat (nadroparin-kalcium, dalteparin-nátrium) kell felírni;
• a javallatok szerint tejelő borjak véréből származó deproteinizált hemoderivátum (Actovegin) alkalmazása 200 mg naponta háromszor 21-30 napig;
• gesztagének (didrogeszteron, mikroionizált progeszteron) alkalmazása terhes nőknél, akiknél a terhesség korai szakaszában rendszeres vetélés történt;
• multivitamin komplexek felírása.

Előrejelzés

A méhlepényi elégtelenség és az IUGR időben történő diagnosztizálása, a terhes nők helyes és hozzáértő ellátása lehetővé teszi a terhesség meghosszabbítását az életképes magzat születéséig, kedvező perinatális kimenetellel. A szülés időpontjának megválasztását diagnosztikai vizsgálatok sorozatán kell alapulnia. Korai szülés esetén figyelembe kell venni az újszülöttek intenzív ellátásának és újraélesztésének feltételeit.

Az alacsony születési súlyú gyermekeknél nagy a kockázata a fizikai, neuropszichológiai fejlődési rendellenességeknek és a fokozott szomatikus morbiditásnak. Az újszülötteknél megfigyelt leggyakoribb tünetek a következők:

• a kardiopulmonális adaptáció rendellenességei perinatális aszfixiával, meconium aspirációval vagy perzisztáló pulmonális hipertóniával;
• az IUGR és a koraszülöttség kombinációja esetén - az újszülöttkori halálozás, a nekrotizáló enterokolitisz, a légzési distressz szindróma, az intraventrikuláris vérzés magas kockázata;
• a termoreguláció zavarai a fokozott hőveszteség (a bőr alatti zsírréteg csökkenése miatt) vagy a csökkent hőtermelés (katekolaminok kimerülése és a tápanyagok csökkent leadása) miatt;
• hipoglikémia (az újszülöttek 19,1%-ánál);
• policitémia és hiperkoaguláció (az I. stádiumú IUGR eseteinek 9,5%-ában és a III. stádiumú esetek 41,5%-ában diagnosztizálták);
• csökkent immunreaktivitás (a III. stádiumú IUGR-ben szenvedő újszülöttek 50%-ánál neutropéniát, 55%-ánál pedig nozokomiális fertőzéseket észlelnek).

Fizikai fejlődési zavarok

Az alacsony születési súlyú újszülöttek fizikai fejlődése a méhen belüli növekedési retardáció etiológiájától és súlyosságától függően eltérő. Mérsékelt méhen belüli növekedési retardáció esetén a születést követő 6-12 hónapban magas növekedési ütem figyelhető meg, amely alatt a gyermekek elérik a normális testsúly-magasság arányt. Egyes adatok szerint azonban az újszülöttek a születést követő 6 hónapon belül elérik a normál testsúlyt, de az élet első 47 hónapjában 0,75-szörös szórásnyi növekedési hiányt mutatnak a normál születési súlyú gyermekekhez képest. Súlyos méhen belüli növekedési retardáció esetén a 10. percentilis alatti testsúly- és magasságbeli elmaradás nemcsak gyermekkorban, hanem serdülőkorban is fennmarad. Így a súlyos méhen belüli növekedési retardáció esetén a 17 éves korban mért átlagos magasság fiúknál 169 cm, lányoknál 159 cm, szemben a normál születési súlyúaknál mért 175 cm-rel és 163 cm-rel.

Neuropszichikus fejlődési zavarok

Sok kutató az IQ csökkenését és jelentős tanulási nehézségeket figyel meg súlyos IUGR esetén (születési súly kevesebb, mint 3. percentilis), különösen koraterhesség esetén. Így 5 éves korig a gyermekeknél 2,4-szer gyakrabban fordul elő enyhe agyi diszfunkció, motoros rendellenességek, agyi bénulás és gyenge kognitív képességek, mint normál születési súlyúaknál; a 9 éves gyermekek 16%-ának gyógypedagógiai oktatásra van szüksége; a súlyos IUGR-ben szenvedő serdülők 32%-ának jelentős tanulási problémái vannak, amelyek megakadályozzák őket abban, hogy elvégezzék a középiskolai tanulmányaikat. LM McCowan (2002) által végzett tanulmányban a terhességi magas vérnyomás okozta IUGR-ben szenvedő újszülöttek 44%-ánál alacsony a mentális fejlődési index. A pszichomotoros fejlődés zavarait gyakrabban észlelik azoknál az újszülötteknél, akiket legalább az első 3 hónapban nem szoptattak, akiket hosszú ideig kórházban kezeltek, és akik mesterséges lélegeztetésre szorultak.

Az alacsony születési súllyal született felnőtteknél nagyobb a koszorúér-betegség, az artériás magas vérnyomás, az agyi érkatasztrófák, a cukorbetegség és a hiperkoleszterinémia kockázata. Így a férfiak körében a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás 119‰ volt 2495 g-os születési súllyal, szemben a 74‰-os 3856 g-os születési súllyal. Állatkísérletek kimutatták, hogy a méhlepény trofikus funkciójának zavara strukturális és funkcionális adaptációhoz vezet, amely biztosítja az újszülött túlélését. Ezt követően az adaptációs stressz a fenti betegségek kialakulásához vezet.

Források

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Az oxidatív stressz indexei magzati növekedési retardációval járó terhességben. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Az alacsony születési súllyal született, növekedésben korlátozott csecsemő biokémiai predikciója. In: Tambyraja és Mongelli, szerk. Az alacsony születési súllyal született baba. Szülészet és nőgyógyászat perspektívában. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Magzati növekedési retardáció. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, szerkesztők. Veszélyben lévő terhesség. 5. kiadás. Újdelhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J és munkatársai. A méh és a méhlepényi keringés Doppler-vizsgálata a második trimeszterben preeclampsia és/vagy intrauterin növekedési retardáció magas kockázatának kitett terhességek esetén: különböző Doppler-paraméterek összehasonlítása. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. A középső agyi artéria Doppler-indexei jobb előrejelzői a magzati kimenetelnek IUGR esetén. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC és munkatársai. Doppler ultrahang a szülészetben: aktuális előrelépések. In: Studd J, szerk. Progress in obstetrics and gynecology. 17. kiadás. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E és mtsai. Placenta MRI magzati növekedési korlátozásban. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Ágynyugalom kórházban feltételezett magzati növekedési zavar miatt. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. A dokozahexaénsav-kiegészítés hatása a terhesség alatt a terhességi korra és a születéskori méretre: randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat Mexikóban. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC és munkatársai. Az l-arginin hatása a méhlepényi keringésre növekedéssel összefüggő magzatokban. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R és munkatársai. Az orális l-arginin hatása a magzati állapotra és az újszülött kimenetelére preeclampsiában: előzetes jelentés. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P és munkatársai. Alacsony dózisú aszpirin metaanalízise a méhen belüli növekedési retardáció megelőzésében. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T és munkatársai. A szildenafil-citrát hatásai és hatásmechanizmusai az emberi korion artériákban. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA és munkatársai. Szildenafil-citrát terápia súlyos, korai kezdetű intrauterin növekedési retardáció esetén. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Csökkent magzati mozgások: értelmezés és cselekvés. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Magzati növekedési retardáció. In: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, szerkesztők. Gyakorlati útmutató a magas kockázatú terhességhez és szüléshez – dél-ázsiai perspektíva. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Magzati pulzoximetria. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, szerkesztők. Perinatális aszfixia. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Szülészet: nemzeti útmutató / szerk. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. kiadás, átdolgozott és kiegészítő - Moszkva: GEOTAR-Media, 2022.