Onchocerciasis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az onchocerciasis egy fertőző biohelminthiasis. A kifejlett paraziták szabadon vagy egy tokban (csomópontban) élnek a személy bőr alatti szövetében. A mikrofiláriák a bőrben, a nyirokcsomókban halmozódnak fel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onchocerciasis fejlődési ciklusa

Az onchocerciasis akkor terjed, amikor valakit megcsíp a Simuhum szúnyog. A végső gazda az ember, a köztes gazda (vektor) a Simulium nemzetségbe tartozó vérszívó szúnyogok, amelyek zuhatagok, tiszta, gyors folyású folyók és patakok partjain élnek. A part menti növényzet nappali élőhelyként szolgál a szúnyogok számára. A szúnyogok nappal, a nap leghidegebb szakában támadják meg az embereket: reggel 6-tól 10-ig és délután 4-től 6-ig. Főként az alsó végtagokat csípik. Napközben, amikor a levegő hőmérséklete a legmagasabb, a szúnyogok kevésbé aktívak.

Az onchocerciasis életciklusa hasonló más filáriák életciklusához. Amikor egy onchocerciasisban szenvedő személyt megcsípnek, a mikrofiláriák bejutnak a szúnyog emésztőrendszerébe, amelyek 6-12 nap után invazívvá válnak, és a szájüregébe vándorolnak. Amikor egy személyt megcsípnek, a lárvák aktívan felszakítják a szúnyog alsó ajkának hártyáját, eltűnnek a bőrön és behatolnak abba, a nyirokrendszerbe, majd a bőr alatti zsírba vándorolnak, ahol elérik az ivarérettséget. A kifejlett bélférgek a bőr alatt elhelyezkedő nyirokcsomókban (onchocercomák) helyezkednek el, méretük a borsótól a galambtojásig terjed. Az onchocercomák kötőszöveti tokkal borított csomók, amelyek élő és elpusztult ivarérett bélférgeket tartalmaznak. A csomók leggyakrabban a hónaljban, az ízületek (térd, csípő) közelében, a bordákon, a gerinc közelében helyezkednek el. Minden csomóban több nőstény és hím egyed található, amelyek egy golyóvá fonódnak össze. A nőstény évente akár 1 millió lárvát is hoz létre. Az első mikrofiláriák a fertőzés után 10-15 hónappal jelennek meg. A lárvák élettartama 6-30 hónap. A mikrofiláriák a nyirokcsomók peremén helyezkednek el. Aktívan behatolhatnak a bőr, a nyirokcsomók és a szem felszíni rétegeibe. A kifejlett helminták 10-15 évig élnek.

Az onchocerciasis epidemiológiája

Az onchocerciasis endemikus gócai afrikai országokban (Angola, Benin, Elefántcsontpart, Gabon, Gambia, Ghána, Guinea, Zaire, Jemen, Kamerun, Kongó, Kenya, Libéria, Mali, Niger, Nigéria, Szenegál, Szudán, Sierra Leone, Tanzánia, Togo, Uganda, Csád, Etiópia), Latin-Amerikában (Venezuela, Guatemala, Kolumbia, Mexikó, Ecuador) találhatók. A WHO szerint 34 endemikus országban mintegy 18 millió ember szenved onchocerciasisban, 326 ezren elvesztették a látásukat a betegség következtében.

Az onchocerciasis gócai általában folyók közelében található településeken alakulnak ki, ezért a betegséget folyami vakságnak nevezik. A szaporodási helyről a szúnyogok 2-15 km távolságra is elrepülhetnek. Lakóépületekbe a szúnyogok nem repülnek be.

Az invázió terjedésének forrása a fertőzött emberek. Nyugat-Afrika endémiás onchocerciasisos területein a betegség főként a vidéki lakosságot érinti. Általános szabály, hogy minden falusi érintett, a kisgyermekektől az idősekig. Afrikában kétféle gócpont létezik: erdei és szavannás típusú. Az erdei gócpontok diffúz módon oszlanak el a területen. A szúnyogok fertőzöttségi indexe nem haladja meg az 1,5%-ot. A fertőzött populáció ezekben a gócpontokban 20-50%, köztük a vakok aránya 1-5%.

A szavanna típusú gócok intenzívebbek. Gyors folyású folyók melletti területeken, sziklás fennsíkokon találhatók. A világ legintenzívebb onchocerciasis gócai a nyugat-afrikai szavannákon, a Volta folyó vízgyűjtő területén találhatók. A szúnyogok fertőzöttségi aránya eléri a 6%-ot. Az onchocerciasis előfordulása a populációban 80-90%. A vakok aránya a felnőtt lakosságon belül 30 és 50% között ingadozik. Az erdei típusú gócok az erdőirtás miatt szavannává alakulhatnak.

Amerikában az onchocerciasis járványok ritkák és nem olyan intenzívek, mint Afrikában. 600-1200 méter tengerszint feletti magasságban, dombos területeken fordulnak elő, ahol a területeket kávéültetvények foglalják el. Az ezeken az ültetvényeken dolgozókat érinti leggyakrabban az onchocerciasis. A szemkárosodások előfordulása alacsonyabb, mint Afrikában.

Az onchocerciasis világszerte körülbelül 50 millió embert érint. Az onchocerciasis társadalmi-gazdasági jelentősége nagy: az emberek elhagyják az endemikus területeket a termékeny földekkel, félve az onchocerciasis fertőzésétől.

Ukrajnában elszigetelt importált onchocerciasis eseteket regisztráltak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mi okozza az onchocerciasist?

Az onchocerciasist az Onchocerca volvulus, egy fehér, fonal alakú fonálféreg okozza. A nőstények 350-700 mm hosszúak és 0,27-35 mm szélesek, míg a hímek 19-42 mm hosszúak és 0,13-0,21 mm szélesek. A lárvák (mikrofiláriák) 0,2-0,3 mm hosszúak és 0,006-0,009 mm szélesek, és nincs hüvelyük.

Az onchocerciasis patogenezise

A kórokozó hatás az emberi szervezet szenzibilizálódásával jár a paraziták anyagcsere- és bomlástermékei által. A szervezet allergiás reakciókkal reagál a paraziták által kiválasztott anyagokra. A legszembetűnőbb bőr- és szemtünetek az elpusztult mikrofiláriákra, nem pedig az élőkre adott válaszként jelentkeznek. A kifejlett paraziták körül rostos kapszula alakul ki, amelyet eozinofilek, limfociták és neutrofilek vesznek körül. A helminták fokozatosan elpusztulnak, ami csökkenti az invázió intenzitását.

Az érett nőstények által világra hozott mikrofiláriák a kötőszövetbe, a bőrbe, a nyirokcsomókba és a szembe vándorolnak. A betegség tünetei összefüggenek a paraziták lokalizációjával. A bőrben élő helminták parazitizmusa onchocercális dermatitis kialakulásához vezet, ami hiper- és depigmentált foltok kialakulásához, a bőr elvékonyodásához és sorvadásához, valamint onchocercomák kialakulásához vezet. Amikor a lárvák a szembe jutnak, a szem érhártyája, a retina és a látóideg károsodik, ami látásvesztéshez vezethet.

Az onchocerciasis tünetei

Az onchocerciasis lappangási ideje körülbelül 12 hónapig tart, egyes esetekben akár 20-27 hónapig is. A betegség első jelei néha a fertőzés után 1,5-2 hónappal is jelentkezhetnek.

Az onchocerciasis tünetei a beteg fertőzöttségének mértékétől függenek. Alacsony fertőzöttségű egyéneknél a betegség egyetlen megnyilvánulása a bőrviszketés lehet. Ebben az időszakban szublázas hőmérséklet és eozinofília jelentkezhet a vérben. Az onchocerciasis korai tünete a bőr hiperpigmentációja. A foltok átmérője néhány millimétertől néhány centiméterig terjedhet.

A viszketés intenzív a combokban és a sípcsonton, és éjszaka fokozódik ("filariális rüh"). A bélférgek lárváinak antigénjei vedlés közben jutnak be a bőrszövetbe, és olyan súlyos lehet, hogy az emberek öngyilkosságot követnek el. A viszketés mellett az onchocerciasis tünetei közé tartozik a papuláris kiütés. A papulák fekélyesedhetnek, lassan gyógyulhatnak és hegeket képezhetnek. Gyakran előfordul másodlagos fertőzés. A bőr megvastagszik, ráncokkal borítja, és narancshéjra hasonlít. Egyes betegeknél a bőr progresszív hipertrófiája alakul ki, rugalmasságának elvesztésével ("krokodilbőr" vagy "elefántbőr"). Gyakran előfordul xeroderma - a bőr szárazsága és hámlása mozaikos mintázattal ("gyíkbőr").

Hosszan tartó dermatitisz esetén a bőr tartós, foltos depigmentációja ("leopárdbőr") jelenik meg. Ez a tünet leggyakrabban az alsó végtagokon, a nemi szerveken, az ágyékban és a hónaljban jelentkezik.

A dermatitisz későbbi szakaszaiban bőrsorvadás következik be. Egyes területek gyűrött papírzsebkendőre hasonlítanak ("ellaposodott papírbőr", szenilis dermatitis). A szőrtüszők és a verejtékmirigyek teljesen elsorvadnak. Nagy bőrráncok jelennek meg, amelyek lógó táskákra hasonlítanak. Az ilyen bőrelváltozásokkal küzdő fiatal betegek elöregedett öregemberekre hasonlítanak. Amikor a léziók az arc területén lokalizálódnak, jellegzetes megjelenést kölcsönöznek, amely egy leprás oroszlán orrára hasonlít ("oroszlánarc").

Az onchodermatitis késői stádiumában, bőrsorvadással együtt, pszeudoadenociszták alakulnak ki. Ezek férfiaknál fordulnak elő, és nagy, függő zsákok, amelyek bőr alatti szövetet és nyirokcsomókat tartalmaznak. A helyi lakosság „hotentotta köténynek” vagy „függő ágyéknak” nevezi őket, ha a hónalj régiójában lokalizálódnak – „függő hónaljnak”. Gyakran alakulnak ki lágyék- és combsérvek, amelyek nagyon gyakoriak Afrika azon területein, ahol az onchocerciasis endémiás.

A nyirokrendszer károsodása nyirokpangásban és a bőr nyiroködémájában nyilvánul meg. A nyirokcsomók megnagyobbodnak, összetömörödnek és fájdalommentesek. Nyirokgyulladás, nyirokcsomó-gyulladás, heregyulladás és vízkő kialakulhat.

Közép-Amerikában és Mexikóban a 20 év alatti betegeknél súlyos onchocerciasis dermatitis alakul ki, amely visszatérő orbánc formájában jelentkezik. Sötétbordó, tömörödött és ödémás bőrfelületek jelennek meg a fejen, a nyakon, a mellkason és a felső végtagokon. A dermisben durva deformációs folyamatok alakulnak ki, amelyeket viszketés, szemhéjödéma, fényérzékenység, kötőhártya-gyulladás, szivárványhártya-gyulladás, általános mérgezés és láz kísér.

Az onchocerciasist az onchocercomák kialakulása jellemzi - sűrű, fájdalommentes, kerek vagy ovális képződmények, amelyek szemmel láthatók vagy csak tapintással meghatározhatók. Méretük 0,5 és 10 cm között változik.

Afrikaiaknál az onchocercomák leggyakrabban a medence környékén, különösen a csípőtaréj felett, a csípő körül, a farkcsont és a keresztcsont felett, a térdízület körül és a mellkas oldalfalán helyezkednek el.

Közép-Amerikában az onchocercomákat leggyakrabban a test felső felén, a könyökízületek közelében, és az esetek több mint 50%-ában a fejen figyelik meg. Amikor az onchocercomák az ízületi területen lokalizálódnak, ízületi gyulladás és tendovaginitis alakulhat ki.

Az onchocercák csak az endémiás területek őslakosainál alakulnak ki, akik már kifejlesztették az immunválasz mechanizmusát a parazita antigénjeire. Nem immunis egyéneknél, a betegség hosszú lefolyása esetén felnőtt onchocercák találhatók, amelyek szabadon fekszenek a bőr alatti szövetben.

A mikrofiláriák számára a legveszélyesebb bejutási hely a szem. Áthatolhatnak annak minden membránján és környezetén. A toxikus-allergiás és mechanikai hatások könnyezést, szemirritációt, fényérzékenységet, vérbőséget, ödémát és a kötőhártya pigmentációját okozhatják. A legjellemzőbb károsodás a szem elülső kamrájában figyelhető meg. A károsodás súlyossága egyenesen arányos a szaruhártyában lévő mikrofiláriák számával. A szaruhártya korai károsodása pontszerű keratitiszben, úgynevezett hóhomályosodásban nyilvánul meg, mivel hópelyhekhez hasonlít. A keratitisz a perifériától a középpont felé terjed, és egy idő után a szaruhártya teljes alsó felét teljesen beborítja az érhálózat - "szklerotikus kötőhártya-gyulladás". Onchocerciasis esetén a szaruhártya felső szegmense a betegség utolsó stádiumáig tiszta marad. Fekélyek és ciszták alakulnak ki a szaruhártyán. Az elhaló mikrofiláriák körüli gyulladásos reakció következtében kialakuló összenövések a pupilla alakjának megváltozásához vezetnek, amely körte alakúvá válik. A lencse elhomályosodik. A szemben zajló kóros folyamatok évek alatt alakulnak ki, és a látásélesség csökkenéséhez, néha pedig a teljes vaksághoz vezetnek.

A szemek mély károsodása miatt a betegség prognózisa komoly.

Az onchocerciasis szövődményei

Az onchocerciasis súlyos szövődményekkel járhat: szürkehályog, glaukóma, chorioretinitis, látóideg-sorvadás, vakság.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Az onchocerciasis diagnózisa

Az onchocerciasis differenciáldiagnosztikáját lepra, gombás bőrbetegségek, A- és B-vitamin-hiány, valamint más filariázisok esetén végzik. A nem endémiás területekre behurcolt onchocerciasis esetei késéssel alakulnak ki. A trópusokról való visszatéréstől a diagnózis felállításáig 2 év vagy több is eltelhet.

A diagnózist a klinikai tünetek komplexuma és az epidemiológiai előzmények alapján állapítják meg.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Az onchocerciasis laboratóriumi diagnosztikája

A diagnózis megbízható módszere a mikrofiláriák kimutatása vértelen bőrdarabokban, valamint a kifejlett formák kimutatása eltávolított onchocercomákban. A Mazzotti-reakció az onchocerciasis diagnózisában olyan esetekben is alkalmazható, amikor más módszerek hatástalannak bizonyultak.

Az onchocerciasis kezelése

Az onchocerciasis kezelése ivermectin, dietilarbamazin és antripol alkalmazását foglalja magában. Az ivermectint (mektizánt) felnőtteknek egyszeri alkalommal, 0,2 mg/kg dózisban írják fel. A filáriák reproduktív funkciójának helyreállása esetén a kezelést 3-4 hét elteltével megismételjük. A gyógyszer szedése során mellékhatások figyelhetők meg: fejfájás, gyengeség, láz, hasi fájdalom, izomfájdalom, ízületi fájdalom, viszketés, ödéma.

A dietil-karbamazint (DEC) az első napon 0,5-1 mg/ttkg egyszeri adagban kell felírni. A következő 7 napban - 2-3 mg/ttkg naponta háromszor. A maximális napi adag 400 mg. A gyógyszer csak a lárvákra (mikrofiláriákra) hat.

A felnőttkori helminták elpusztítására az antripolt a DEC-kúra után kell felírni. A gyógyszer frissen elkészített 10%-os oldatát intravénásan, lassan adják be. A következő 5-6 injekciót hetente adják be, injekciónként 1 g gyógyszert (10 ml 10%-os oldat). 3-4 hét elteltével a DEC-kezelés második kúráját az elsővel megegyező séma szerint adják be.

Allergiás reakciók esetén antihisztaminokat, súlyos reakciók esetén kortikoszteroidokat írnak fel. Az onchocerciasis csomókat műtéti úton távolítják el.

Hogyan előzhető meg az onchocerciasis?

Az onchocerciasis járványkitörések intenzitásának csökkentése érdekében lárvaölő szereket használnak a szúnyoglárvák elpusztítására a szaporodási helyükön. A víz 20-30 perces rovarirtó szeres kezelése a lárvák pusztulását eredményezi a behurcolási helyüktől számított több mint 200 km-es körzetben. A kezeléseket 7 naponta megismétlik. A személyi védelmet ruházat biztosítja, amelyet riasztószerekkel kell kezelni.

Amennyiben endémiás gócokban kell élni, kerülni kell a lakott területen vagy a lakóhelyen kívüli tartózkodást a kora reggeli és esti órákban. Az onchocerciasis megelőzhető kemoprofilaxissal, 0,2 mg/kg ivermectinnel szájon át, félévente egyszer.