Kardiotokográfia

Jelenleg a kardiotokográfia (CTG) a magzat funkcionális állapotának felmérésére szolgáló vezető módszer. Különbséget tesznek az indirekt (külső) és a direkt (belső) kardiotokográfia között. Terhesség alatt csak az indirekt kardiotokográfiát alkalmazzák. A klasszikus kardiotokogram két, időben egymásra helyezett görbe. Az egyik a magzati szívfrekvenciát, a másik a méh aktivitását mutatja. A méh aktivitási görbe a méhösszehúzódások mellett a magzat motoros aktivitását is rögzíti.

A magzat szívműködéséről egy speciális ultrahangos érzékelővel nyernek információt, amelynek működése a Doppler-effektuson alapul.

A vajúdás során direkt kardiotokográfiát alkalmaznak. A vizsgálat magzati EKG-felvételen alapul. Ennél a módszernél, miután a magzatvíz kifolyt és a méhnyak 3 cm-re vagy annál jobban kinyílt, egy spirális EKG-elektródát helyeznek a magzat fejére, egy másik elektródát pedig a nő combjára. Meg kell jegyezni, hogy ez a módszer lehetővé teszi a jobb minőségű magzati szívfrekvencia görbe előállítását.

A modern szívmonitorok nyúlásmérő érzékelővel is fel vannak szerelve. Egy ilyen érzékelő segítségével a méh összehúzódási aktivitása mellett a magzat motoros aktivitását is rögzítik.

A vizsgálat során az ultrahangos érzékelőt a nő elülső hasfalára helyezik, ahol a magzati szívverés a legjobban hallható, és egy speciális övvel rögzítik. Az érzékelőt akkor helyezik fel, amikor a készülékben lévő hang-, fény- vagy grafikus kijelzők stabil magzati szívműködést kezdenek mutatni. A külső nyúlásmérő bélyeges érzékelőt a nő elülső hasfalára helyezik, és egy speciális övvel rögzítik.

Léteznek szülés előtti szívmonitorok is, ahol két görbét rögzítenek egyszerre egy ultrahangos érzékelővel: a magzat pulzusát és motoros aktivitását. Az ilyen eszközök létrehozásának megvalósíthatósága annak köszönhető, hogy ultrahangos érzékelő használatakor lényegesen több magzati mozgást rögzítenek, mint nyúlásmérő használatakor.

A kardiotokográfiás felvételt a nő hátán, oldalán vagy ülve végzik.

Ezzel a módszerrel megbízható információkat a magzat állapotáról csak a terhesség harmadik trimeszterében (32-33 hét) lehet nyerni. Ez annak köszönhető, hogy a terhesség ezen időszakára a szívizomreflex és minden más magzati aktivitás eléri az érettséget, jelentős hatással a szívműködés jellegére. Ezzel egyidejűleg ebben az időszakban alakul ki a magzat aktivitás-pihenő (alvás) ciklusa. A magzat aktív állapotának átlagos időtartama 50-60 perc, a nyugodt állapoté 15-40 perc. A magzat állapotának kardiotokográfiával történő felmérésében a vezető időszak az aktív időszak, mivel a szívműködés változásai a nyugalmi időszakban szinte megegyeznek a magzat zavart állapota esetén megfigyeltekkel. Ezért, figyelembe véve a magzat alvásszerű állapotát, a hibák elkerülése érdekében a felvétel időtartamának legalább 60 percnek kell lennie.

A kardiotokogramok dekódolásakor elemzik a pillanatnyi oszcillációk amplitúdóját és a lassú gyorsulások amplitúdóját, felmérik az alap pulzusszám értékét, és figyelembe veszik a lassulások értékét.

A kardiotokogram dekódolása általában az alap (bazális) pulzusszám elemzésével kezdődik. Az alapritmus a magzat átlagos pulzusszáma, amely 10 percig vagy tovább változatlan marad. A gyorsulásokat és lassulásokat nem vesszük figyelembe. A magzat fiziológiai állapotában a pulzusszám állandó apró változásoknak van kitéve, ami a magzat autonóm rendszerének reaktivitásának köszönhető.

A szívfrekvencia-variabilitást a pillanatnyi oszcillációk jelenléte alapján értékelik. Ezek a pulzusszám gyors, rövid távú eltérései az alapértéktől. Az oszcillációkat 10 perces vizsgálat során számolják azokon a területeken, ahol nincsenek lassú gyorsulások. Bár az oszcillációk frekvenciájának meghatározása némi gyakorlati értékkel bírhat, számuk megszámlálása a kardiotokogram vizuális értékelése során szinte lehetetlen. Ezért a kardiotokogram elemzésekor általában csak a pillanatnyi oszcillációk amplitúdójának számlálására korlátozódnak. Megkülönböztetnek alacsony oszcillációkat (kevesebb, mint 3 szívverés percenként), közepes oszcillációkat (3-6 percenként) és magas oszcillációkat (több mint 6 percenként). A magas oszcillációk jelenléte általában a magzat jó állapotát jelzi, míg az alacsony oszcillációk rendellenességet jeleznek.

A kardiotokogram elemzése során különös figyelmet fordítanak a lassú gyorsulások jelenlétére. Számolják számukat, amplitúdójukat és időtartamukat. A lassú gyorsulások amplitúdójától függően a következő kardiotokogram-változatokat különböztetjük meg:

• csendes vagy monoton, alacsony gyorsulási amplitúdóval (0–5 összehúzódás percenként);
• enyhén hullámzó (percenként 6–10 összehúzódás);
• kiváltása (percenként 11–25 összehúzódás);
• sózó vagy ugró (percenként több mint 25 összehúzódás).

Az első két ritmusvariáns jelenléte általában a magzat állapotának zavarára utal, míg az utolsó kettő a jó állapotára utal.

A kardiotokogramok dekódolásakor az oszcillációk vagy gyorsulások mellett a decelerációkra (a pulzusszám lassulására) is figyelmet fordítanak. A decelerációk alatt a pulzusszám 30 vagy több összehúzódással történő, 30 másodpercnél hosszabb ideig tartó lassulásának epizódjait értjük. A decelerációk általában a méhösszehúzódások során jelentkeznek, de egyes esetekben szórványosak is lehetnek, ami általában a magzat állapotának jelentős zavarára utal. A decelerációknak 3 fő típusa van.

• I. típus – a lassulás az összehúzódás kezdetével következik be, sima kezdettel és véggel rendelkezik. A lassulás időtartama vagy egybeesik az összehúzódás időtartamával, vagy valamivel rövidebb. Gyakran a köldökzsinór összenyomódásával együtt fordul elő.
• II. típus – késői deceleráció, a méhösszehúzódások kezdete után 30 másodperccel vagy később jelentkezik. A deceleráció gyakran meredeken kezdődik, majd fokozatosabb lecsengéssel zárul. Időtartama gyakran hosszabb, mint maga az összehúzódás. Főleg magzati méhlepényi elégtelenség esetén fordul elő.
• III. típus - változó lassulások, amelyeket az összehúzódás kezdetéhez képest eltérő időpontok jellemeznek, és különböző (V-, U-, W-alakú) formákkal rendelkeznek. A lassulások tetején további pulzusszám-ingadozásokat határoznak meg. Számos tanulmány alapján megállapították, hogy a terhesség alatti normál kardiotokogramra a következő jelek jellemzőek: a pillanatnyi oszcillációk amplitúdója percenként 5 vagy több összehúzódás; a lassú gyorsulások amplitúdója meghaladja a percenkénti 16 összehúzódást, és számuk a vizsgálat 1 órájában legalább 5 legyen; a lassulások vagy hiányoznak, vagy csak azok, amelyek lassulási amplitúdója percenként kevesebb, mint 50 összehúzódás.

Egy 1985-ös zürichi ülésen a FIGO Perinatális Bizottsága azt javasolta, hogy a szülés előtti kardiotokogramokat normálisnak, gyanúsnak és kórosnak minősítsék.

A normális kardiotokográfia kritériumai a következő jelek:

• az alapritmus legalább 110–115 percenként;
• az alapritmus változékonyságának amplitúdója percenként 5–25;
• a lassulások hiányoznak vagy szórványosak, sekélyek és nagyon rövidek;
• két vagy több gyorsulást rögzítenek 10 percnyi felvétel során.

Ha ilyen típusú kardiotokogramot észlelnek akár rövid vizsgálati időszak alatt is, akkor a felvétel leállítható. A gyanús kardiotokogramra a következők jellemzőek:

• bazális ritmus percenként 100–110 és 150–170 között;
• az alapritmus változékonyságának amplitúdója percenként 5 és 10 között, vagy percenként több mint 25, több mint 40 perces vizsgálat során;
• gyorsulások hiánya több mint 40 perces felvétel során;
• bármilyen típusú szórványos lassulás, kivéve a súlyosat.

Amikor ezt a típusú kardiotokogramot észlelik, más kutatási módszereket kell alkalmazni a magzat állapotáról szóló további információk megszerzéséhez.

A patológiás kardiotokográfiát a következők jellemzik:

• az alapritmus percenként kevesebb, mint 100 vagy több, mint 170;
• több mint 40 perces felvétel során percenként kevesebb, mint 5-ös bazális ritmusvariabilitás figyelhető meg;
• jelzett változó lassulások vagy jelzett ismétlődő korai lassulások;
• bármilyen típusú késői lassulás;
• elhúzódó lassulások;
• 20 percig vagy tovább tartó szinuszos ritmus.

Az egészséges magzat vagy annak rendellenes állapotának meghatározásának pontossága a kardiotokogram ilyen vizuális értékelésével 68%.

A kardiotokogramok pontosságának növelése érdekében a magzat állapotának felmérésére szolgáló pontozási rendszereket javasoltak. Ezek közül a legszélesebb körben elterjedt a Fisher által Krebs módosításában kidolgozott rendszer volt.

A 8–10 pont közötti pontszám a magzat normális állapotát jelzi, az 5–7 pont kezdeti rendellenességeket, a 4 pont vagy kevesebb pedig súlyos méhen belüli magzati distresszt jelez.

A magzat állapotának helyes értékelésének pontossága ezen egyenlet segítségével 84% volt. A monitorgörbe kézi feldolgozásában tapasztalható jelentős szubjektivitás és a kardiotokogram összes szükséges mutatójának kiszámításának lehetetlensége azonban bizonyos mértékig csökkentette a módszer értékét.

Ennek érdekében egy teljesen automatizált, analóg nélküli monitort ("Fetal Health Analyzer") hoztak létre. A vizsgálat során két görbe jelenik meg a képernyőn: a pulzusszám és a magzat motoros aktivitása. A magzati aktivitás meghatározott paramétereinek regisztrációját, más eszközökhöz hasonlóan, egy Doppler-effektuson alapuló érzékelővel végzik. A vizsgálat befejezése után az összes főbb számítási mutató, valamint a magzati egészségi mutató megjelenik a képernyőn.

Az automatizált monitor fő előnyei más hasonló eszközökhöz képest.

• Magasabb (15–20%-kal) információtartalom a hagyományos kardiotokogram-elemzési módszerekhez képest.
• A fogadott információk teljes automatizálása.
• Az eredmények egységesítése és a szubjektivitás hiánya a kardiotokogramok elemzésében.
• A magzati alvás végeredményre gyakorolt hatásának szinte teljes kiküszöbölése.
• Kétes esetekben a kutatási idő automatikus meghosszabbítása.
• Figyelembe véve a magzat motoros aktivitását.
• Az információk korlátlan hosszú távú tárolása és reprodukálása bármikor.
• Jelentős költségmegtakarítás a drága hőpapír használatának hiánya miatt.
• Bármely szülészeti kórházban, valamint otthon is használható orvosi személyzet közvetlen bevonása nélkül.

A magzat állapotának helyes felmérésének pontossága ezzel az eszközzel a legmagasabbnak bizonyult, és elérte a 89%-ot.

Az automatizált monitor használatának a perinatális halálozásra gyakorolt hatásának elemzése kimutatta, hogy azokban az intézményekben, ahol ezt az eszközt használták, az érték 15–30%-kal alacsonyabb volt az alapértéknél.

Így a bemutatott adatok azt mutatják, hogy a kardiotokográfia értékes módszer, amelynek alkalmazása jelentősen hozzájárulhat a perinatális halálozás csökkentéséhez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]