Invazív candidiasis: kandidensia és akut disszeminált candidiasis

A Candida spp az invazív mycoses leggyakoribb kórokozói az ICU-ban. Az invazív candidiasis rendszerint olyan kockázati tényezőkben szenvedő betegeknél fordul elő, akiket súlyos klinikai tünetek és nagyfokú elhullás jellemez (10-49%).

A leggyakoribb variánsai invazív candidiasis - candidemia, akut disszeminált candidiasis (UEC) és Candida peritonitis, más változatai során kevésbé gyakori, általában betegeknél specifikus kockázati tényezők.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Az invazív candidiasis kockázati tényezői

Felnőtteknél:

• hosszú tartózkodás az ICU-ban,
• a Candida spp. Széles körben elterjedt (> 2 lókusz) felületi kolonizációja,
• széles spektrumú antibiotikumok, szteroidok vagy immunszuppresszánsok alkalmazása,
• a CEC hosszú távú felhasználása,
• a beteg állapota súlyossága,
• Perforáció vagy műtéti kezelés a gyomor-bél traktusban,
• fertőzött hasnyálmirigy-elhalás,
• teljes parenterális táplálkozás,
• IVL,
• ismételt vérátömlesztés,
• diabetes mellitus és súlyos neutropenia.

A Candida spp felszíni kolonizációját az ICU betegeinek 40-80% -ánál észlelték.

Újszülötteknél:

• a terhességi kor, kevesebb, mint 29 hét,
• születési súly kevesebb, mint 1500 g,
• alacsony Apgar pontszám,
• antibiotikumok alkalmazása karbapeném csoportokból és glikopeptidekből,
• a bőr és a nyálkahártya gyakori candidiasisát,
• a gyomor-bél traktus nyálkahártyáinak Candida fajta gyarmatosítása.

A candidium és az OCD legfeljebb 10% -a jár a nozokomiális fertőzés kitörésével, ez további intézkedéseket igényel (a fertőzés forrása, az orvosi személyzet kezelése stb.). A kórokozó fő forrása a katéter a központi erekben, a gasztrointesztinális traktusban és a páciens húgyvezetékében. Gyakorlatilag 5-6 nappal az invazív candidiasis előtt minden betegnél a Candida spp felületes kolonizációja alakul ki, gyakrabban multifocus.

Candidemia és akut disszeminált candidiasis

Candidaemia és akut disszeminált candidiasis (m. E. Candidaemia együtt a forrás / vagy többszörös gócok terjesztési gócok terjesztés) alkotják 75-90% -a minden esetben a invazív candidiasis. Candidaemia és JDC leggyakrabban betegekben fejlődnek az intenzív osztályon, a hematológiai és onkológiai osztályok, koraszülötteknél, betegek széleskörű ég. A kemoterápia és az OCD incidenciája az ICU-ban 2-ről 200-ra változik 1000 kórházi betegen, kockázati tényezőktől függően. A candidemia és az ODC esetében a kórházi kezelés alatt bekövetkező halálos kimenetel valószínűsége kétszer nő, a kezelés időtartama 3-30 nap, a kezelés költsége 2-5 alkalommal.

A legtöbb (93-97%) és az APC aktivátorokat candidemia alkotják C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), a C. Tropicalis (5-15% ) és a C. Krusei (3-7%) Körülbelül 3-7% kórokozók jelentenek C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr, stb gerjesztőkkel spektrum candidemia és APC különböző kórházakban nagyon eltérő, és függ a a betegek, az alkalmazott módszerek a kezelésére és megelőzésére hatékonyságának ellenőrzési módszerek és egyéb nozokomiális fertőzések. A használata azol gombaellenes szerek megelőzésére és empirikus terápia csökkenti az aránya a C. Albicans közötti nettó turer invazív candidiasis. Az alacsony születési súlyú újszülöttekben a Candida és az UDC kórokozók spektruma jelentősen különbözik a felnőttekétől. Leggyakrabban azonosítani C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) és C. Tropicalis (5-15%), ritkábban - a C. Glabrata, C. Krusei, C. és S. Kefyr guillermondii .

Az invazív candidiasis kórokozóiban, a felületi candidiasis kórokozóival összehasonlítva sokkal gyakoribbak az antimikotikumok elleni rezisztencia. Ez főként annak köszönhető, hogy a nagy számú Candida albicans-között nem szerepel a kórokozók az invazív candidiasis, mint a C albicans lényegesen kevésbé valószínű, hogy rezisztens a gombaellenes szerek, mint mások (nem-albicans) Candida spp. Ezenkívül lehetséges a másodlagos rezisztencia kialakulása az antifungális szerek megelőző vagy empirikus alkalmazásának eredményeként.

[8], [9],

Az invazív candidiasis tünetei

A candidemia klinikai tünetei nem specifikusak és nem különböznek a bakteriális szepszis tüneteitől. Fokozott testhőmérséklet> 38 ° C, a tűzálló, hogy a használata széles-spektrumú antibiotikumok, kimutatható 90-96% -ánál, ODN - a 15-21%, toxikus sokk - 15-20% jelei elváltozások különböző szervek - 30 -40%. Ezért a jelöltség időben történő kimutatására minden olyan rizikófaktorral rendelkező és feltételezett klinikai tünetmentes beteget vizsgáltunk, amely azonosította a terjesztést, a vért és az anyagot az azonosított fókuszokból.

Az OCD a Candida spp. Hematogén terjedésének következménye. A testben. Amikor APC gyakorlatilag a szervek és szövetek a test, de a leggyakrabban a kóros folyamat vesz a tüdő, a vese, a szervek a látás, az agy, a szív, a csontok, a bőr és a bőr alatti zsír.

Veseelégtelenség fordul elő a candidiában szenvedő betegek 5-20% -ánál, és általában mikroabszaftok kialakulásával jár együtt. A betegeknél a láz, a hidegrázás, a derék vagy a hasfájás fájdalma, a vizeletelemzés megváltozása esetén az OPN a candidiában szenvedő betegek 5-15% -ában fejlődik ki.

A központi idegrendszer veresége az UDC-ben szenvedő betegek 5-15% -ában fejlődik ki. Felnőtteknél az agy tályogjai gyakran fordulnak elő újszülötteknél - meningitis, a klinikai tünetek nem specifikusak (fejfájás, fényérzékenység, émelygés, hányás és fokális neurológiai tünetek).

Kóros endokarditis fordul elő az OCD-ben szenvedő betegek 5-13% -ánál, a szívizomgyulladás vagy a pericarditis gyakoribb. További kockázati tényezők - protézis szív-szelepek vagy véredények jelenléte, injekciós kábítószer-függőség. A klinikai tünetek (láz, szívdobogás, dyspnoe és szívfájdalom) és echokardiográfia nem specifikusak, és nem különböznek a bakteriális endocarditis tüneteitől.

A bőr és a bőr alatti zsír leromlása az UDC-ben szenvedő betegek 3-10% -ánál fordul elő, 0,5-1,0 cm átmérőjű papularis kiütésekkel vagy szubkután tályogok kialakulásával.

A vizuális szervek (candidiasis endophthalmitis) veresége az UDC-ben szenvedő betegek 2-10% -ában fejlődik ki. A súlyos fájdalom, a látásromlás és a veszteség jellemzi A Candida retinitis késői szövődmény lehet, és a szindémia szisztémás manifesztációi után alakul ki. Ezért az összes candidiátusos betegnek a beteg kezdeti vizsgálata során a pupillák dilatációjával és a kezelés hatékonyságának értékelésével szemészeti vizsgálatot kell végezni.

Az alacsony születési súlyú újszülötteknél a candidemia és az OCD előfordulása 2-6%, de kockázati tényezőkben 12-32% -ra nő. A normál testsúlyú csecsemőknél az invazív candidiasis nagyon ritkán fordul elő. A fertőzés idejétől függően a veleszületett és a szerzett candidiasis kiosztásra kerül, a születés előtti születési időponttól 6 napig tartó kongeniális candidiasis diagnosztizálására.

A veleszületett candidiasis a magzat transzplacentális vagy függőleges (növekvő) fertőzésének eredménye. A klinikailag veleszületett és a szerzett candidiasis a bőr és a nyálkahártyák elváltozásai, a candidiasis, az UDC és a különböző szervek invazív candidiasisai lehetnek. A bőr és a nyálkahártyák kecskefélékét rendszerint az élet második hetében (6-14 napig) diagnosztizálják, 6-8% gyakorisággal. A bõr kandíliaiája, ha nézõdik, erõsebészeti diffúz kiütésnek látszik, hasonlóan a felületi égéshez. A nyálkahártya sérülése - a szájüreg akut pseudomembranus candidiasis. A Candida és az UDC rendszerint az élet 15-33 napos időszakában mutatható ki. A candidemia és az ODC fő klinikai tünetei nem specifikusak, nem különböznek a bakteriális szepszisektől. A nyálkahártyagyulladás (10-40%) gyakori előfordulása jellemző, a vesék, az endocardium és a látásszervek kevésbé érintettek.

Candida peritonitis

A Candidiasis peritonitis az invazív candidiasis összes esetének 10-15% -a. Általában az ICU-ban vagy a PD szövődményében fejlődik ki.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kockázati tényezők

Perforálás gyomor-bél traktus, fertőző hasnyálmirigy nekrózis, hasi műtét, PD jelentése ellenállás patogének Candida peritonitis flukonazol 15-20%, néhány kórházban meghaladja a 30%.

Tünetek

A nyálkahártya-gyulladás klinikai tüneteinek nincs specifikus tünete, kivéve az antibiotikum terápia hatásának hiányát. 90-100% -a a betegek jegyezni egy antibiotikum rezisztencia láz és egyéb tüneteit szisztémás gyulladásos válasz, valamint a jelenléte gennyes váladék a hasüregből, illetve elhomályosodását a dializátum. A daganat kialakulásának gyakorisága a kismedencei peritonitisben meghaladja a 15% -ot. Ezenkívül a kemoterápia és az ODC magas előfordulása károsítja a különböző szerveket és rendszereket.

Diagnosztika

A diagnózis a Candida spp-k peritoneális folyadékban való kimutatásán alapul. A felmérés kell küszöbölni veszteség más szervek és rendszerek klinikai diagnózis kritériumai, endoszkópos vagy laboratóriumi jelei peritonitis együtt azonosítása Candida spp mikroszkópia és / vagy azokkal a peritoneális folyadékban.

[17], [18]

A candidal peritonitis kezelése

A gyógyszer kiválasztása a kórokozó típusától és a beteg állapotától függ. Szükséges figyelembe venni a candidiasis peritonitis és a flukonazol kórokozóinak ellenállóképességét. Ezért rendszerint először alacsonyabb rezisztenciájú (kaszpofungin, amfotericin B) gyógyszereket alkalmaznak, és a flukonazolt a kórokozó típusának meghatározása és a beteg állapotának stabilizálása után használják. Az antimikotikumok alkalmazását a peritonitis klinikai és laboratóriumi tüneteinek eltűnése után két hétig folytatják. Az amfotericin B intraperitoneális beadása ellenjavallt a kémiai peritonitis kialakulásának nagy valószínűsége miatt. A sikeres kezelés kötelező feltétele a sebészeti beavatkozás, a hasüreg lecsapolása, a katéter eltávolítása a PD számára.

[19], [20], [21]

A központi idegrendszer kandidái

CNS candidiasis lehet megnyilvánulása a JDC vagy komplikáció koraszülött és LBW csecsemők rizikófaktorai invazív candidiasis idegsebészeti betegek ventriculoperitoneal elterelést intravénás kábítószer-használók és mások.

[22],

A központi idegrendszer candidiasisának tünetei

A tanfolyam általában elhúzódik, a hipertónia-hidrocephalis szindróma első jelei dominálnak, és a fokális tünetek később jelentkeznek.

Diagnosztika

A diagnózis alapja a Candida spp kimutatása a CSF-ben, az agy tályogjától. Győződjön meg róla, hogy meghatározza a kórokozó típusát és az antimikotikumok iránti érzékenységét. Egy CSF általános klinikai vizsgálatában mérsékelt, vegyes jellegű pleocytosis, fehérje-sejt disszociáció mutatkozik meg. A vizsgálat során ki kell zárni az agy, más szervek és rendszerek (MRI, CT stb.) Anyagi károsodását.

Diagnosztikai kritériumok: Candida spp kimutatása mikroszkópos és / vagy CSF vetés közben, az agy tályog anyaga.

Kezelés

Amikor kiválasztják antimycoticumok figyelembe kell venni a formáját a kórokozó és érzékenysége, a beteg állapota, a farmakokinetikai és farmakodinámiás a gyógyszer flukonazol és vorikonazol jól halad át a vér-agy gát. A CSF-ben a flukonazol szintje gombás meningitisben szenvedő betegeknél a vérplazma koncentrációjának 52-85% -a, a vorikonazol kb. 50% -a. Ezenkívül a vorikonazol nagy koncentrációkat hoz létre az agyban, az itrakonazol rosszul áthalad a BBB-n, és nagyon alacsony koncentrációkat hoz létre a CSF-ben. Az amfotericin B rosszul áthalad a BBB-n, hatásossága a gombás agyhártyagyulladás kezelésében a meningealum-membránokban és fungicid hatással járó magas koncentrációval magyarázható. A liposzómás amfotericin B alacsony koncentrációt eredményez a CSF-ben, és nagy a koncentráció az agyban. A kaszpofungin koncentrációja CSF-ben és agyi anyagban alacsony.

Gyógyszerformák kiválasztási vorikonazol intravénásán 6 mg / kg 2-beadás 1. Napon, majd 4 mg / kg 2-beadás, amfotericin B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0-12 mg / (kghsut) után adjuk be a betegnek stabilizálódik, és érzékeny kimutatását a kórokozó, liposzomális amfotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - a hatástalansága vagy standard toxicitási Amphotericin B alkalmazás időtartamát antimikotikum - legalább 4 héttel a fertőzés összes jelének eltűnése után. A sikeres kezelés kötelező feltétele a katéterek, shuntok és hasonló eszközök eltávolítása, az ICP korrekciója.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Candidiasis endocarditis, pericarditis és phlebitis

Candida endocarditis, pericarditis, visszérgyulladás általában - megnyilvánulása a JDC izolált Candida endocarditis, pericarditis, visszérgyulladás ritkák, főleg olyan betegeknél, szívműtét után, intravénás kábítószer-használók.

Tünetek

A mycotikus endocarditis klinikai tünetei hasonlóak a bakteriális etiológia endocarditiséhez, a szelepek vereségének auszkulációs mintájához, a szívelégtelenség fokozásához, antibiotikum-lázzal szemben rezisztensek. Az aorta és a mitrális szelepek részt vesznek a sérülésben. Az echokardiográfiában a szemölcs endokarditisz jelei mutatkoznak. A pericarditis és a phlebitis ritkán fordul elő, nem rendelkeznek klinikai jellemzőkkel, kivéve az antibiotikum terápia hatásának hiányát.

Diagnosztika

A diagnózis alapja az azonosító Candida spp anyagában szívbillentyű-betegség, szívbelhártya-gyulladás, és így tovább. A szerológiai diagnosztikai módszerek kidolgozása. Ezen túlmenően, a diagnózis kimutatására jellegzetessége a legyőzése a kardiovaszkuláris rendszer betegeknél candidaemiás és UEC. A felmérés kell küszöbölni veszteség más szervek és rendszerek klinikai diagnózis kritériumai és a szerszám (echokardiográfia, stb.) Jelei szívbelhártya, szívburok visszérgyulladás vagy kombinációban Candida spp vér kimutatására vetés, pericardialis folyadék vagy szövettani vizsgálat és a biopszia vetés.

Kezelés

A kezelés alapja a fertőzött szívbillentyűk műtéti eltávolítása, a perifériás vénák érintett részének reszekciója és a pericardium, valamint az antimikotikumok tartós használata. A gombaellenes terápia optimális változata nincs meghatározva. Általában a kaszpofungin, az amfotericin B vagy a flukonazol a kórokozó típusától és a beteg állapotától függ. Az antimikotikumok időtartama általában 2 és 12 hónap között, legalább 6 héttel a sebészeti beavatkozás után. Ha az érintett szelepek eltávolítása nem lehetséges, a flukonazollal való ismételt előrehaladás 3 mg / (kg x 10) esetén szükséges. A kezelés befejezése után a betegeket legalább egy évig megfigyelték.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - a Candida spp által okozott gyulladás a szem belső szemhéjában, tüsszentés kialakulása az üvegtestben. A Candida endophthalmitis az UDC-ben szenvedő betegek 2-10% -ában szövődményként fejlődik ki. Az izolált candidiasis endophthalmitis ritkán fordul elő, például hosszan tartó intravénás kábítószer-használattal vagy intravénás kábítószer-használókkal.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinikai kép

A fő panaszok a látásélesség csökkenése, a szemfájdalom, enyhe szemhéjödéma és kötőhártya. A vizsgálat során a szaruhártya-ödéma, hypopyon vagy fibrines izzadmány az elülső kamrában a szem, fehér-sárga, fuzzy élek gócok a retinán, fokális vagy diffúz opálosodást az üveges. A progresszió panophthalmitishez, szem veszteséghez, központi idegrendszeri károsodáshoz vezethet.

Diagnosztika

A diagnózist rendszerint a szemészeti és ODC-ben szenvedő betegek szemészeti vizsgálatának jellemző változásainak meghatározásakor hozták létre. A látásszervek elszigetelt károsodása kevésbé gyakori. Ilyen esetekben felmérést végeznek a más szervekben történő terjesztés célpontjainak azonosítására. A diagnosztikai kritériumok az endophthalmitisz klinikai és szemészeti szimbólumai, a Candida spp izolálásával kombinálva az üvegtestből, a vérből vagy más disszeminációból.

Kezelés

A kezelés alapja az antimikotikumok hosszú távú alkalmazása, az üvegtest lefutása, a sebészeti kezelés hatékony. A gyógyszer kiválasztása a kórokozó típusától és a beteg állapotától függ. Az antimikotikumok időtartama általában 6 és 12 hét között van, ezért az antifungális szerek beadásának hatékonysága az üvegtestre nincs meghatározva.

[42], [43]

Az invazív candidiasis diagnosztizálása

A diagnózis a Candida spp. Kimutatásán alapul. Vérben és más, steril, normál, szubsztrátumokban. Szabványos szerológiai diagnosztikai módszereket nem fejlesztettek ki. A kockázati tényezők és a candidemia és az OCD lehetséges klinikai tüneteit mutató betegeknél haladéktalanul diagnosztikai intézkedéseket kell végezni. Szükséges meghatározni a kórokozó típusát, mivel ez egy gombaellenes gyógyszer kiválasztása. Nagyon fontos a kóros folyamat előfordulási gyakoriságának felmérése és a terjesztés meghatározása, mivel ez befolyásolja a kezelés természetét.

A diagnózis módszerei:

• ismételt vérminták a speciális médiumokra (Saburo, sós agar) - naponta kétszer legalább 3 napig,
• tsosev az intravaszkuláris katéter disztális fragmense,
• mikroszkópos és a bioszubsztrátumok vetőmagja (anyag a porcból, vizeletből, székletből, hörgőmosó folyadékból, elvezetésből és sebekből elkülönítve) a felületi kolonizáció mértékének meghatározásához,
• CT vagy tüdőröntgen,
• CT vagy a hasüreg ultrahangja,
• ophthalmoscopy táguló tanulóval,
• a sérülések biopsziája,
• mikroszkóp, vetés, biopsziás anyag szövettani vizsgálata,
• a steril normál bioszubsztátum vetése során észlelt kórokozó típusának kötelező meghatározása.

A diagnózis kritériumai:

• Kandidémia - a Candida spp egyetlen kisülése, amikor olyan vérből vetjük alá a vért, amelyet a 38 ° C-ot meghaladó testhőmérséklettől kapunk, vagy egy általános gyulladásos reakció egyéb jelei,
• akut disszeminált candidiasis - candidemia kombinálva kimutatási Candida spp szövettanilag és / vagy a növényi anyag mély szöveti (beleértve a szubkután szövet) vagy Candida spp detektálás szövettani vizsgálat és / vagy a növényi anyagot a mély szöveteiből két vagy több helyen.

[44], [45], [46]

Kezelés Invazív Candidiasis

Ha vannak jelei az invazív candidiasis gombaellenes kezelést azonnal elindul, kinevezése után gombaellenes szerek csak az újbóli elosztása Candida spp a vérből, és növeli a halálozást más felületeken. Készítmények invazív candidiasis - kaszpofungin, flukonazol, vorikonazol és amfotericin kezelésére. Ezeknek a gyógyszereknek az ellenanyaga és az ODC hatékonysága 66-81%. A ketokonazolt és az itrakonazolt nem alkalmazzák a lenyelés változó biológiai hasznosulása miatt. Minden beteg invazív candidiasis bemutatott korai eltávolítása (csere) az intravaszkuláris katéterek és egyéb lehetséges forrásai szer (húgyúti katéterek, oltványok, protézisek, stb).

A kezelés egyik fontos eleme a kockázati tényezők súlyosságának kiküszöbölése vagy csökkentése (a glükokortikoid adagjának törlése vagy csökkentése, antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának optimalizálása, diabetes mellitus kompenzáció stb.).

Mivel a hatékonyság hiánya a diagnózis és a magas halálozási invazív candidiasis jelzős körben használt empirikus gombaellenes terápia - hozzárendelés antimycoticumok nagy kockázatú betegek invazív candidiasis laboratóriumi megerősítés.

A gombaellenes gyógyszer kiválasztása a beteg klinikai állapotától és korától, valamint a kórokozó típusától és az antifungális szerekkel szembeni érzékenységétől függ.

A gombaellenes szer kiválasztása candidemia, akut disszeminált candidiasis kezelésére

A beteg állapota instabil (sokk, sokk stb.)	Kaszpofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Napon, a következő napon 50 mg / nap intravénás amphotericin B 0,6 mg / (kghsut), vorikonazol intravénásan 6 mg / kg 2-beadás az 1. Napon, majd 4 mg / kg 2 adagban
Az újszülöttek nagyon alacsony testtömegűek	Amfotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
A kórokozó típusa nincs meghatározva	Caspofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Napon a következő napokban 50 mg / nap intravénásán amphotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Pathogen C. Glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg / (kghsut), caspofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Napon, a következő napokban, 50 mg / nap intravénás flukonazol 12 mg / (kghsut)
Pathogen C. Krusei	Kaszpofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Napon, a következő napon 50 mg / nap intravénásan, vorikonazol intravénásán 6 mg / kg 2 bevezetése az 1. Napon, majd 4 mg / kg per injekció 2
Patogén C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), caspofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Nap a következő napokon 50 mg / nap intravénásan, vorikonazol intravénásán 6 mg / kg 2-beadás 1. Napon, majd 4 mg / kg 2 bevezetésben
Patogén C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), amfotericin B 0,6 mg / kg / nap, a caspofungin intravénásán 70 mg / nap az 1. Napon, a következő napon 50 mg / nap intravénásan, vorikonazol intravénásán 6 mg / kg 2 az első napon, majd 4 mg / kg dózisban 2 injekcióban

A klinikailag instabil betegek, valamint az azonosító az kórokozót kell felírni gombaellenes hatóanyagot egy alacsony kockázatával patogén rezisztencia (pl, a caspofungin, a vagy amfotericin B). Ilyen betegeknél a flukonazol alkalmazása nem mutatható ki mycostaticus aktivitásával és a kórokozónak a flukonazol nagy valószínűségével kapcsolatban. Alkalmazott flukonazol stabilizálódása után a beteg és az a kórokozó azonosítása, általában érzékenyek az flukonazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

Újszülötteknél a legtöbb kórokozó érzékeny az amfotericin B és a flukonazolra, és az amfotericin B nephrotoxicitás alacsonyabb, mint a felnőtteknél. A választott gyógyszerek - az amfotericin B és a flukonazol, az utóbbi alkalmazásakor figyelembe kell venniük a farmakokinetikát a koraszülött újszülöttekben. A flukonazolt nem írják fel olyan betegek számára, akik megelőlegezték ezt a gyógyszert profilaxikusan. Ha az amfotericin B vagy a flukonazol nem hatásos vagy toxikus, akkor a kaszpofungin alkalmazható.

Ezenkívül az antimikotikumok kinevezésének figyelembe kell vennie a helyi epidemiológiai helyzetet. Ha egy kórházi osztályon, vagy egy magas előfordulási nem-albicans Candida spp, első gyógyszert felíró széles spektrumú, például amfotericin B vagy a caspofungin, és stabilizálása után a beteg és meghatározása a kórokozót -. Flukonazol. A gyógyszer megválasztását szintén befolyásolja a korábbi gombaellenes profilaxis vagy empirikus terápia. Ha a beteg megjelenése előtt az invazív candidiasis kapott flukonazol vagy itrakonazol, a felírt gyógyszerek más osztályokba, azaz kaszpofunginra, vagy amfotericin B

Értékelése gombaellenes terápia hatása hiányában a gyors romlása a beteg végzik 4-7 napon. A kezelés sikertelenségének candidemia és az APC lehet ellenállása miatt Antimikotikumok kórokozó kolonizáció a vizelet és az intravaszkuláris katéterek, vaszkuláris protézisek vagy szívbillentyűk, tartós immunszuppresszió jelenlétében igénylő műtét terjesztése elváltozások (szívbelhártya-gyulladás, visszérgyulladás, tályogok, stb). Ezért az eredménytelensége kezdeti előírt kezelés antimikotikumok másik osztályba, mivel a típusát és érzékenységét a kórokozó, a második vizsgálat a beteg azonosítására terjesztése elváltozások eltávolítjuk lehetséges fertőzési források, sebészeti kezelés, ha szükséges.

A gombaellenes terápia legalább két hétig folytatódik az invazív candidiasis összes klinikai tünete és az utolsó kimutatás után.

Candida spp, amikor a vért és a bioszubsztrátumot a sérülésekből vetik. A kezelés befejezése után a legalább 2 hónapos megfigyelés kimutatta, hogy kizárja a hematogén terjesztés késői fókuszainak megjelenését, beleértve a retinitiset, osteomyelitiset stb.

A candidiasis invazív gyulladásos profilaxis

Alkalmazás antimycoticumok elsődleges megelőzés az invazív candidiasis csak akkor jelenik betegeknél magas (legalább 10%) a kockázat a komplikáció. Ez csökkenti a gyakoriságát invazív gombás fertőzések csak profilaktikus szisztémás antimikotikumok a megfelelő dózisban (például fluconazole) és hozzárendelés nem felszívódó orális poliének (nisztatin, natamicin, levorin) hatástalan.

Profilaktikus alkalmazása alacsony dózisú flukonazol gombaellenes megelőzésére és a csoportok betegek alacsony kockázatú invazív candidiasis haszontalan és káros, mert az ólom a gyógyszer nem kívánt kölcsönhatások, és hozzájárulnak a szemben rezisztens gombás fertőzések gombaellenes szerek, növelik a kezelés költségeit.

Amellett, hogy a használata gombaellenes szerek, alapvető feltétele előfordulásának csökkentésére invazív candidiasis - szigorú betartását aszeptikus technikával (beleértve az alapos kézmosás), az optimális ellátás a vaszkuláris és húgyúti katéterek, megfelelő használata antibakteriális szerek.

A felszínes candidiasis elsődleges profilaxisa nem javasolt. Az invazív aspergillózis és egyéb mycoses primer gombaellenes profilaxisának hatásos módszereit az ICU-ban nem vizsgálták.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Invazív candidiasis megelőzése műtét után

Az ICU-ban a gombaellenes profilaxis nem lehet rutin. Ezt az invazív candidiasis nagy gyakoriságú osztályokon kell elvégezni, annak ellenére, hogy betartják az aszpézis szabályait, a katéterek gondos ellátását és az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának optimalizálását.

A gombaellenes prophylaxis csak olyan betegcsoportokban alkalmazható, amelyekben az invazív candidiasis előfordulási gyakorisága több mint 10%, például olyan betegeknél, akiknél a gyomor-bél traktus ismétlődő perforációban szenved. Ezenkívül a következő kockázati tényezők kombinációját alkalmazzák azon betegek azonosítására, akiknél a invazív candidiasis több mint 10% -os kockázatot jelent. Fontos előrejelző invazív candidiasis betegek az intenzív osztályon - multifokális felülete kolonizáció Candida spp nyálkahártyák és a bőr, amely fejleszti belül 5-6 nappal megelőzően az invazív candidiasis majdnem minden betegnél.

Az ICU-ban a gombaellenes profilaxis választéka a flukonazol 400 mg / nap dózisban, amelyet a beteg stabilizálása előtt alkalmaznak, és az invazív candidiasis kialakulásának kockázati tényezői eltűnnek.

Az alacsony dózisú flukonazol és más azol (itrakonazol, ketokonazol) vagy poliének (nisztatin, stb) nem hatékony, és eredményezi a rezisztens Antimikotikumok Candida spp. A megelőzésre utaló jelek:

• a gyomor-bél traktus ismételt perforációját,
• fertőzött hasnyálmirigy-elhalás,
• a jelen két vagy több rizikófaktora invazív candidiasis (intravénás katétert, a széles spektrumú antibiotikumok, hasnyálmirigy-gyulladás, DG, parenterális táplálás, a szisztémás szteroidok előtt 3 nappal ICU alkalmazása immunoszuppresszorok előtt 7 napig ICU), együtt a közös ( két vagy több nem kapcsolódó lókusz) a Candida spp.
• maradjon a ICU több mint 3 nap, a jelenléte a három kockázati tényező az invazív candidiasis (intravénás katéter, gépi lélegeztetés, a széles spektrumú antibiotikumok több mint 3 nap), kombinálva az alábbi kockázati tényezők hasi műtét, parenterális táplálás, DG, hasnyálmirigy-gyulladás, a használata rendszer szteroidok előtt 3 nappal ICU alkalmazása immunoszuppresszorok 7 nappal megelőzően az ICU.

A gombaellenes gyógyszer megválasztása 400 mg / nap flukonazollal - a beteg stabil stabilizálódásáig.

Az invazív candidiasis megelőzése a nagyon alacsony születési súlyú koraszülött csecsemőkben

Gombaellenes megelőzést végzünk irodákban nagyfrekvenciás invazív candidiasis ellenére aszeptikus gondos katéter és optimalizálja a antibakteriális szerek. Az antifungális profilaxis hatékonyságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban határozták meg. Ilyen betegeknél a flukonazol megelőző alkalmazása csökkenti a halmozódást.

A flukonazol adagolási gyakorisága a gyermek korától függ. A gombaellenes prophylaxis a gyermek tartózkodási ideje alatt folytatódik az intenzív osztályon.

A 32 hétnél rövidebb terhességi korú újszülöttek megelőzésére utaló jelzés születéskor 1500 g-nál kisebb testtömeggel.

A gombaellenes hatóanyag fluconazol 3 mg / ttkg-os életviteli választása - 72 óránként, 3-4 hét életkor - minden 48 órában, az élet 5. Hetében - 24 óránként.

Invazív candidiasis megelőzése a májátültetett betegeknél

Az antifungális profilaxis hatékonyságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban határozták meg. A profilaxist akkor hajtják végre, ha a májátültetett recipiens kockázati tényezőkkel rendelkezik. A liposzómális amfotericin B alkalmazásának időtartama 5 nap, a flukonazol 10 hét vagy addig, amíg a kockázati tényezők nem zárulnak le.

A megelőzésre utaló jelek:

• két vagy több ilyen kockázati tényező jelenléte a májátültetett recipiensekben,
• ismételt májátültetés,
• a kreatinin szintje több mint 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• a műtét során több mint 40 egység vérkomponens használata,
• a Candida spp felületes kolonizációjának kimutatása két nappal korábban és a műtét után három nappal.

A gombaellenes szer kiválasztása:

• flukonazol 400 mg / nap,
• Liposzómás amfotericin B 1 mg / kg-ban.

Milyen prognózisú az invazív candidiasis?

Megállapították, hogy ha egy candidemia jelentkezik, a kórházi kezelés alatt a betegek halálos kimenetelének valószínűsége 1,8-2,5-szer nő. A felnőtteknél a globális halálozás a candidiát és az UDC kimutatását követő 30 napon belül 30-70%, ami a halálozásnak tulajdonítható - 10-49%. Ugyanakkor a betegek körülbelül fele a candidemia kimutatását követő 14 napon belül hal meg. Megállapítást nyert, hogy a teljes és a hozzátartozó letalitás jelentősen csökken a CIC eltávolításával (helyettesítése), a korai és a prolongált gombaellenes terápiával. Prognosztikusan kedvezőtlen tényezők APACHE index És több mint 18, malignus daganat, vizelet- és artériás katéter alkalmazása, férfi nem, glükokortikoidok alkalmazása. Koraszülött csecsemőknél a globális letálisság a candidiát és az UDC kimutatását követő 30 napon belül 32-40%. A kórokozó típusának prognosztikai jelentősége van. Például, a DCS és candidemia miatt C. Krusei, C. Glabrata és C. Albicans, jellemzője a magas szintű összes és attribútum mortalitás képest C. Parapsilosis.