Gyomor- és nyombélfekélyek perforációja

I. I. Neimark (1988) szerint gyomorfekélyben és 12 nyombélfekélyben szenvedő betegek 3% -ában fekélyt perforálnak. Más adatok szerint - a betegek 6-20% -ánál. A vizsgálatok szerint a perforáció gyakoriságának dominanciája a gyomor vagy a nyombél fekélyének helyétől függően nem volt megfigyelhető. F.I. Komarov (1995) a nyombélfekély magas perforáció-gyakoriságát jelzi. Gyakran előforduló perforált fekélyek a mellkasi gyomor elülső falának és a nyombél izomzatának. A fekély romlása (perforáció) gyakrabban fordul elő 19-45 év közötti személyeknél. Idős korban a fekélyek perforációja ritka, de ha ez bekövetkezik, akkor nehéz és szövődményekkel jár. A férfiaknál a fekélyek perforációja sokkal gyakoribb, mint a nőknél.

A fekélyek perforációja általában jellemzően a szabad hasüregbe jut. Kevésbé megfigyeltek a fekélyek további perforációi, perforáció a retroperitoneális szövetben.

[1], [2], [3], [4], [5],

A fekély tipikus perforációja (a szabad hasüregbe)

A fekély tipikus perforációjának klinikai képében (a szabad peritoneum üregében) három időszak különböztethető meg: fájdalomcsillapítás, képzeletbeli (hamis) jó közérzet és peritonitis.

A fájdalom sokkának a következő klinikai tünetei vannak:

• hirtelen rendkívül erős, súlyos "tüske" fájdalom van a hasban. Ez a fájdalom akkor fordul elő, amikor a fekélyt vizsgálják, és a gyomor vagy a nyombél tartalma belép a hasüregbe. Az első órákban a fájdalom a felső hasban helyezkedik el, majd a jobb (gyakrabban), vagy a hasüreg szélén fekszik. A jövőben a fájdalom diffúz lesz a hasban. Ha a gyomorra tapad, az ágyban köhögve, a fájdalom élesen megnő;
• a fájdalom megjelenésekor és a perforáció klinikai képében tovább fejlődik, a beteg kényszerhelyzetet vállal - a háton vagy az oldalán a lábakkal a hasba hozva;
• a legfontosabb tünet - az elülső hasfal "íves" (kimondott) feszültsége, először a has felső felében, a jövőben a feszültség széles körben elterjed. A gyomor kissé visszahúzódott, nem vesz részt a légzésben. G. Mondor figuratív kifejeződése szerint "az elülső hasfal izomzatának feszültsége minden hasi katasztrófa túlzó jele. A hasizmok feszültsége reflex, és a peritoneum irritációjához kapcsolódik ";
• a Shchetkin-Blumberg-tünet jellemzi, amelyet a következőképpen igazolnak. A jobb kéz ujjai finoman és laposan sekélyek legyenek az elülső hasfalon nyomva, várjon 3-5 másodpercet, majd gyorsan vegye le a kezét. Ez a módszer a peritoneum enyhe megrázkódtatását okozza, és peritonitis jelenlétében, a kéz gyors kivétele esetén, a fájdalom élesen megnő. A Schetkina-Blumberg tünete rendkívül jellemző a peritoneum akut gyulladásaira. Meg kell jegyeznünk, hogy az elülső hasfal kifejezett igénybevételével ez a tünet nem szükséges ellenőrizni. Azonban ez a tünet nagy diagnosztikai értéket szerez abban az esetben, ha a perforált fekély kardinális jele az, hogy a hasizmok feszültsége hiányzik vagy nagyon gyengén kifejeződik. Ez történhet az idősek és a súlyos elhízás és a túlzott zsírlerakódás között a hasban;
• a felső has tapadásával Jeber tüneteit - tympanitist mutatta a májterületen. Ez a membrán jobb kupola alatt felgyülemlett gáz felszabadulása (amelyet a gyomorból szabadítanak fel), amelyet röntgensugarak és a hasüreg radiográfiája igazol;
• pozitív frenicus-tünettel határozható meg - súlyos fájdalom, amikor a lábak között lenyomódik m. Sternocleidomastoideus (általában jobb) a membrános ideg irritációja miatt;
• a beteg arca sápadt, hamu-cyanotikus árnyalattal, homlokon izzad; a kezek és a lábak hidegek;
• a betegek kb. 20% -a hányt. Hangsúlyozni kell, hogy a hányás a perforált fekélyre jellemző;
• az impulzus ritka, a bradycardia reflexív;
• a légzés felületes, szakaszos, gyors.

A képzeletbeli (hamis) jólét időtartama pár perccel a perforáció pillanatától kezdődik. A következő tünetek jellemzik:

• a hasi fájdalom csökken (az idegvégződések bénulása miatt), és még eltűnik is, amit a beteg jelentős állapotjavulásként érzékel;
• Különféle súlyosságú eufória áll fenn;
• a hasi üregben - az elülső hasfal feszültsége - vannak objektív jelek (egyes betegeknél ez a jel csökkenhet); a Shchetkin-Blumberg pozitív tünete; a májelégtelenség csökkenése vagy eltűnése; kialakul a bélrendszer parezise, amit a hasnyálmirigy és a bélperisztaltikus hangok eltűnése okoz a hasban);
• a nyelv és az ajkak szárazak;
• A bradycardiát tachycardia váltja fel, az impulzus tappa határozza meg rossz töltését, gyakran aritmiákat;
• a vérnyomás csökken, a szívhang hallható.

A képzeletbeli jólét időtartama kb. 8-12 óra, melyet peritonitis vált ki.

A hashártyagyulladás - a harmadik szakaszban egy tipikus perforáció gyomorfekély és 12 nyombélfekély a szabad hasüregben. A peritonitis súlyos és a következő tünetek jellemzik:

• szomjúság; lehetséges hányás;
• a beteg gátolódik, a peritonitisz terminális stádiumában eszméletvesztés lehetséges;
• bőr nedves, tapadós, földes; a testhőmérséklet magas;
• az arcvonások élesítik, a szemük elsüllyedt ("Hippokratész arca");
• a nyelv nagyon száraz, durva (mint egy "kefe"), szája száraz, repedt;
• A has még mindig tapsolva élesen feszült; a hasüreg lejtős helyeiben meghatározták a ütőhangzás fújását; a bélrendszer parazita kialakulását eredményezi, amelyet a puffadás és a hirtelen gyengülés jelent, majd a perisztaltikus hangok eltűnése a hasbeszélgetés során; A fájdalmas érzés a széles körű peritonitissel jelentősen gyengülhet;
• impulzus gyakori, gyenge töltés, lehet fonalszerű, aritmiás, artériás nyomás jelentősen csökken, a peritonitis terminális szakaszában, az összeomlás kialakulása lehetséges;
• légzés sekély, gyakori;
• a diurézis jelentősen csökken, az anuria erejéig.

A duodenum alsó részének hátsó falának perforálása

Ez a fajta perforáció nagyon ritka. A nyombél-tartalom nem esik a szabad hasüregbe, hanem a retroperitoneális cellulózba. Klinikailag ez a lehetőség hirtelen és nagyon éles fájdalmakkal jön létre az epigasztrikus térségben, ami hátulról sugárzik. A jövőben gyengül a fájdalom intenzitása. Az első két napon retroperitonealis tályog van kialakítva, a fő jellegzetessége az a láz és a hidegrázás, fájdalmas duzzanat a jobb oldalon a gerinc szinten X-tizenkettedik mellkasi csigolyák. Amikor a tapintás ezen a duzzanat, kipörgés meghatározása és a röntgenvizsgálat - gáz (a legfontosabb diagnosztikai jellemző).

A fekély fekvő perforációja

Fátyolos dakaya úgynevezett perforáció, amelyben egy perforált lyuk után a hasüreget egy bizonyos mennyiségű gyomor mirigy gyakran borított fal vagy egy másik szerv (máj, a belek). A gyomorfekély perforációja az összes perforáció 2-15% -ánál fordul elő. A perforált lyuk lefedése csak akkor lehetséges, ha az alábbi feltételek fennállnak:

• a perforáló lyuk kicsi átmérője;
• a gyomor apró töltése a perforáció idején;
• a perforáló nyílás közelségét a májhoz, az epiplőhoz, a belekhez, az epehólyaghoz.

Az eldugult perforáció klinikai képén három fázis különböztethető meg: a fekélyek perforációja, a klinikai tünetek elengedése, a szövődmények fázisa.

A fekély első fázisa - hirtelen elkezdődik, intenzív ("tőr") fájdalom az epigasztriumban, ami együtt jár együtt összeomlással. Az elülső hasfal izomfeszültsége kialakul, de általában helyi jellegű (az epigastriumban vagy a has felső felében).

Ezután a második fázis fejlődik - a klinikai tünetek elengedése. A perforáló nyílás le van fedve, az első fázis akut jelenségei elmaradnak, az elülső hasfal izomzatának fájdalmai és feszültsége csökken. Azonban sok beteg ebben a fázisban fájdalom-szindrómát okozhat, bár intenzitása jelentősen gyengül. Jellemző a szabad gáz hiánya a hasüregben.

A harmadik fázisban szövődmények alakulnak ki - a hasüreg tályogjai, néha a diffúz peritonitis.

Bizonyos esetekben a fedett perforáció nem diagnosztizált, hanem a peptikus fekély szokásos exacerbációjára vonatkozik.

Amikor a fekély perforáció között a lapok a kis mirigy klinikai tünetek lassan fejlődnek, a fájdalom intenzív elég, van egy klinika képződött tályog kisebb cseplesz - ismét amplifikáltuk lokális fájdalom, tapintható korlátozott gyulladásos beszűrődés (a vetítési rejtett perforáció). Az infiltrátumot a hasüreg ultrahangvizsgálatával detektálják.

[6], [7], [8], [9]

Laboratóriumi és instrumentális adatok

1. Általános elemzés vér: leukocytosis jellemző eltolódást leukocita formulyvlevo, számának növelése sáv leukocita toxikus tagoltságát neutrofilek (különösen, ha razvitiiperitonita), növekvő ESR.
2. A vizelet általános elemzése: kis mennyiségű fehérje jelenhet meg.
3. Biokémiai vizsgálatok vér: emelkedett bilirubinszint a vérben, és az alanin-aminotranszferáz (különösen, ha a perforált lyukat fedi a máj), növelheti a szintjét gamma-globulinok, a béta-globulin.
4. Peritonitis és oligoanuria kialakulásával a karbamid vértartalmának növekedése lehetséges.
5. EKG - kiderült, diffúz (disztrófiás) változásokat a szívizom csökkenéseként az amplitúdó a T-hullám a mellkasi és szabványos származék, ST intervallum lefelé tolódik a vonal extrasystolic aritmia.
6. A hasi üreg felmérésének fluoroszkópiája vagy radiográfiája azt mutatja, hogy a gáz jelenléte a sarok alatt jobb oldalon található, a membrán alatt.
7. Ultrahang a has feltárja gyulladásos beszűrődés a hasi régió alatt rejtett perforáció vagy retroperitoneális régióban perforálva ebben a zónában.