Gyógyszer okozta makulopátiák

Maláriaellenes gyógyszerek

A klorokin (nivakvin, avlokor) és a hidroxiklorokin (plaquenii) kinolonszármazékok, amelyeket a malária megelőzésére és kezelésére, valamint a reumatoid artritisz, a szisztémás lupus erythematosus és a bőr lupusának kezelésére használnak. A klorokint a szarkoidózisban fellépő kalciumanyagcsere-zavarok kezelésére is ajánlják. A maláriaellenes gyógyszerek melanotróp hatásúak, és nagyon lassan ürülnek ki a szervezetből, ami a szem melanintartalmú struktúráiban, például a retina pigmenthámjában és a chorioideában való felhalmozódásához vezet. A maláriaellenes gyógyszerek két fő szemészeti mellékhatása a retinotoxicitás és a szaruhártya-lerakódások. A retinaelváltozások ritkák, de potenciálisan veszélyesek, míg a szaruhártya-elváltozások (infundibuláris keratopathia), amelyek rendkívül gyakoriak, nem veszélyesek.

1. A klorokin retinotoxicitása összefügg a teljes kumulatív dózissal. A napi dózis általában kevesebb, mint 250 mg. A 100 g-nál kisebb kumulatív dózisok vagy az 1 évnél rövidebb kezelési időtartam nagyon ritkán jár retinakárosodással. A toxicitás kockázata jelentősen megnő, ha a kumulatív dózis meghaladja a 300 g-ot (azaz napi 250 mg 3 éven keresztül). Vannak azonban olyan jelentések, amelyekben a betegek 1000 g-nál nagyobb kumulatív dózist kaptak, és nem tapasztaltak retinakárosodást. Szükség esetén a klorokin alkalmazható, ha más gyógyszerek hatástalanok.
2. A hidroxiklorokin kevésbé veszélyes, mint a klorokin, és a retinotoxicitás kockázata elhanyagolható, ha a napi adag nem haladja meg a 400 mg-ot. Az orvosnak, amikor csak lehetséges, a klorokin helyett a hidroxiklorokint kell ajánlania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokin makulopagia

• A makulopátiát megelőző állapotot normális látásélesség jellemzi, de a foveális reflex hiánya. Ezt finom szemcsés elváltozások kialakulása kíséri a makula területén, amelyek a színlátás mérsékelt romlásával és a vörös Amsler-rács mintázatán megjelenő apró scotomákkal társulhatnak. Ez az állapot visszafordítható, ha a gyógyszer szedését abbahagyják.
• A korai makulopátiát a látásélesség mérsékelt csökkenése jellemzi (6/9-6/12). A szemfenék vizsgálata a makula finom elváltozását mutatja, amelyet a centrális foveoláris pigmentáció jellemez, amelyet egy depigmentációs zóna (retina pigmenthám atrófiájának zónája) vesz körül, amelyet viszont egy hiperpigmentációs gyűrű vesz körül. Az elváltozás FAG-val jobban kimutatható, mint oftalmoszkópiával, mivel a retina pigmenthám atrófiájának gócai „véges” defektusként jelennek meg. Ez a stádium a gyógyszer elhagyása után visszafordítható.

1. A fejlett makulopátiát a látásélesség kifejezettebb csökkenése (6/18-6/24) és a „bika szeme” típusú makulakárosodás egyértelmű képe jellemzi.
2. A súlyos makulopátiát a látásélesség jelentős csökkenése (6/36-6/60) jellemzi, a fovea körüli széles körű retina pigmenthám-atrófiával.
3. A makulopátia utolsó stádiumát a látásélesség jelentős csökkenése és a retina pigmenthámjának jelentős sorvadása jellemzi, a nagy choroidea erek "kiterjedésével". A retina arteriolái elvékonyodhatnak, és a retina perifériáján retina pigmenthám-lerakódások alakulhatnak ki.

Szűrés

A hidroxiklorokint szedő betegek monitorozása nem szükséges. A klinikai gyakorlatban a klorokin biztonságosan felírható olyan betegeknek is, akiknek nincs szükségük rutinszerű ismételt szemészeti vizsgálatokra vagy komplex tesztek alkalmazására. Ebben az esetben a látásélesség és a szemfenék vizsgálata bőven elegendő.

A beteg hetente egyszer önállóan használhatja az Amsler-hálót, és ha bármilyen rendellenességet észlelnek, szemészeti vizsgálatra kell utalni.

Szükség esetén a szemész számos összetettebb technikát alkalmazhat, mint például a látótérvizsgálat, a makulaérzékenységi küszöbvizsgálat, a színlátás vizsgálata, a kontrasztérzékenység, az FA és az elektrookulográfia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mérgező kristályos makulopátia

Tamoxifen

A tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) egy szelektív ösztrogénreceptor-blokkoló, amelyet egyes betegeknél emlőrák kezelésére alkalmaznak. Néhány szisztémás és lokális (szemészeti) mellékhatása ritka napi 20–40 mg-os dózisok esetén. Nagyobb dózisok esetén esetenként retina-toxicitás alakulhat ki a betegeknél, amelyet általában mindkét szem makulájában megjelenő viszonylag ártalmatlan, számos, sárga, kristályos, gyűrű alakú lerakódás jellemez, amelyek a kezelés leállítása után is fennállnak. Egyéb, kevésbé gyakori szemészeti mellékhatások közé tartozik az infundibuláris keratopathia és a látóideg-gyulladás, amelyek a kezelés leállítása után visszafordíthatók. Mivel a makulopátia olyan ritka, a rutinszerű szűrés nem indokolt.

Tioridazin

A tioridazint (melleril) skizofrénia és más pszichózisok kezelésére használják. A szokásos napi adag 150-600 mg. Napi 800 mg-ot meghaladó adagok esetén akár több hét is elegendő lehet a látásélesség csökkenéséhez és a tempoadaptáció megzavarásához. A progresszív retina toxicitás klinikai tünetei a következők:

• Só-bors pigmentációs zavar, amely a retina központi és középső perifériáját érinti.
• Durva plakkszerű pigmentáció és a retina pigmenthámjának, valamint a choriocapillarisnak a fokális hiánya.
• A retina pigmenthámjának és a choriocapillarisnak diffúz hiánya.

Klórpromazin

A klórpromazint (largaktilt) nyugtatóként és skizofrénia kezelésében alkalmazzák. A napi adag általában 75-300 mg. A retina károsodása a napi adagok hosszú távú, növekvő alkalmazásával következik be, és jellemző rá a nem specifikus pigmentfelhalmozódás és szemcsézettség megjelenése. Egyéb jóindulatú szemészeti mellékhatások közé tartozik a sárgásbarna szemcsék lerakódása az elülső lencsetokba és a szaruhártya endoteliális lerakódásai.

Kantaxantin

Ez egy karotinoid, amelyet a barnulás javítására használnak. Hosszú távú használata apró, fényes, sárga lerakódások kialakulásához vezethet, amelyek szimmetrikusan helyezkednek el a retina hátsó pólusán, "fánk" mintázatban. A lerakódások a retina felszíni rétegeiben lokalizálódnak, és ártalmatlanok.

Metoxiflurán

A metoxiflurán (penihrán) egy általános inhalációs érzéstelenítéshez használt gyógyszer. Az oxálsav metabolizálja, amely a kalciummal oldhatatlan sót (kalcium-oxalátot) képez, és lerakódik a szövetekben, beleértve a retina pigmenthámját is. Hosszú távú alkalmazása másodlagos hiperoxalózishoz, veseelégtelenséghez és ártalmatlan kristályok lerakódásához vezethet a retina ereiben.