A fájdalom sebészeti kezelése

A fájdalom szindrómák sebészeti kezelési módszerei három csoportra oszthatók:

• anatómiai;
• pusztító;
• neuromodulációs módszerek

Az anatómiai műtéteket dekompresszió, transzpozíció és neurolízis képviseli. Szükség esetén gyakran a sebészeti kezelés első szakaszában végzik őket, és sok esetben patogenetikailag irányulnak. Köztudott, hogy a trigeminus neuralgia sebészeti kezelésének legteljesebb funkcionális eredményét a trigeminus ideggyökér mikrovaszkuláris dekompressziója éri el. Ebben az esetben ez a műtét az egyetlen patogenetikailag indokolt, és gyakran lehetővé teszi a fájdalom szindróma teljes megszüntetését. Az anatómiai műtétek széles körben alkalmazhatók az alagút-szindrómák sebészeti kezelésében. Az olyan „anatómiai” műtéteket, mint a meningoradikulolízis, a hegek és összenövések kimetszésével járó feltáró laminektómia, különösen az ilyen típusú ismételt műtétek, az utóbbi években gyakorlatilag nem alkalmazták a fejlett országokban. Nemcsak haszontalannak tartják őket, hanem gyakran még súlyosabb összenövések és hegek kialakulását okozzák.

A roncsoló műtétek a perifériás és a központi idegrendszer különböző részein végzett beavatkozások, amelyek célja a fájdalomérzékelési pályák elvágása vagy elpusztítása, valamint a gerincvelőben és az agyban található fájdalominformációkat érzékelő és feldolgozó struktúrák elpusztítása.

Korábban azt hitték, hogy a fájdalompályák elvágása vagy az azt érzékelő struktúrák elpusztítása megakadályozhatja a kóros fájdalom progresszióját. A roncsoló műtétek alkalmazásában szerzett sokéves tapasztalat azt mutatja, hogy a korai időszakban mutatott meglehetősen magas hatékonyságuk ellenére a legtöbb esetben a fájdalom szindrómák kiújulnak. Még az agy és a gerincvelő nociceptív pályáinak elpusztítására és elvágására irányuló radikális beavatkozások után is az esetek 60-90%-ában a fájdalom szindróma kiújul. Az idegszerkezetek pusztulása önmagában is GPUK kialakulásához vezethet, és ami még fontosabb, hozzájárul a neuronok kóros aktivitásának terjedéséhez a központi idegrendszer magasabb "szintjeire", ami a gyakorlatban a fájdalom szindróma súlyosabb formában történő kiújulásához vezet. Ezenkívül a roncsoló műtétek visszafordíthatatlanságuk miatt az esetek 30%-ában súlyos szövődményeket okoznak (bénulás, bénulás, a medencei szervek diszfunkciója, fájdalmas paresztézia, sőt az életfunkciók diszfunkciója).

Jelenleg a fejlett országokban a roncsolásos műtéteket csak korlátozott számú, gyakorlatilag halálra ítélt betegnél alkalmazzák, akiknél súlyos krónikus fájdalom jelentkezik, és amelyek más kezelési módszerekre nem reagálnak. Kivételt képez ez alól a DREZ műtét. Ez az érzőrostatok szelektív átmetszése a hátsó gyökerek gerincvelőbe jutásának zónájában. Jelenleg a DREZ műtétek indikációi a plexus brachialis primer törzseinek preganglionáris ruptúrájának eseteire korlátozódnak. Hangsúlyozni kell, hogy a betegek gondos kiválasztása szükséges ehhez a műtéthez, mivel a fájdalom „centralizációja” a deafferentáció kifejezett jeleinek jelenlétével rendkívül kedvezőtlenné teszi az ilyen műtétek prognózisát.

Neuromoduláció - a perifériás és/vagy központi idegrendszerre ható elektromos vagy mediátoros hatások módszerei, amelyek a szervezet motoros és érzékszervi reakcióit modulálják a központi idegrendszer önszabályozásának károsodott mechanizmusainak átszervezésével. A neuromoduláció két fő módszerre oszlik

• neurostimuláció - a perifériás idegek, a gerincvelő és az agy elektromos stimulációja (ES);
• a gyógyszerek adagolt intrathecalis beadásának módszere programozható pumpákkal (gyakrabban alkalmazzák onkológiai fájdalom szindrómák esetén vagy ha a neurostimuláció hatástalan).

A nem onkológiai fájdalom szindrómák kezelésében leggyakrabban a neurostimulációs módszereket alkalmazzák, amelyek a következőkre oszthatók:

• a gerincvelő elektromos stimulációja;
• a perifériás idegek elektromos stimulációja;
• mély agyi struktúrák elektromos stimulációja;
• az agy központi (motoros) kérgének elektromos stimulációja.

A fenti módszerek közül a leggyakoribb a krónikus gerincvelő-stimuláció (CSCS). A CSCS hatásmechanizmusa:

1. a fájdalomimpulzus vezetésének elektrofiziológiai blokádja;
2. antinocicepciós mediátorok (GABA, szerotonin, glicin, noradrenalin stb.) termelése és az antinociceptív rendszer leszálló hatásainak erősödése;
3. perifériás értágulat a szimpatikus idegrendszerre gyakorolt hatások miatt.

A legtöbb szerző a következő főbb neurostimulációs indikációkat azonosítja:

• A sikertelen hátműtét szindrómája (FBSS), ami „sikertelen gerincműtét szindrómát” jelent, más néven „posztlaminectomiás szindróma”, „kiégett gerincműtét szindróma” stb.
• neuropátiás fájdalom, amelyet egy vagy több perifériás ideg károsodása okoz (kisebb sérülések és károsodások, műtétek, lágy szövetek vagy maguk az idegtörzsek becsípődése (összenyomódása), valamint gyulladásos és anyagcserezavarok (polineuropátia) miatt);
• komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) I. és II. típus;
• posztherpés neuralgia;
• amputáció utáni csonkfájdalom;
• posztoperatív fájdalom szindrómák - posztthoracotomia, posztmastectomia, posztlaparotomia (kivéve az FBSS-t és az amputációt);
• végtagfájdalom, amely a perifériás keringés károsodásával jár (Raynaud-kór, obliteráló endarteritis, Buerger-kór, Leriche-szindróma és mások);
• angina (a krónikus stimulációra szolgáló rendszer beültetése nemcsak a fájdalmat, hanem annak okát is kiküszöböli - a koszorúerek görcsét és ennek megfelelően az ischaemiát, gyakran a bypass műtétek alternatívájaként);
• Kismedencei fájdalom esetén a HSSM módszer kevésbé hatékony, azonban gyakran a krónikus stimuláció (a gerincvelő vagy a keresztcsonti plexus ágainak) bizonyul hatékonynak azokban az esetekben, amikor a konzervatív módszerek hatástalanok, és a kismedencei szervek közvetlen sebészeti beavatkozása nem javasolt;
• deafferentációs fájdalom a végtagokban, például posztganglionáris plexus brachialis sérülések vagy részleges gerincvelői sérülések esetén. A plexus brachialis ágainak preganglionáris ruptúrája miatti fájdalom, ellentétben a posztganglionáris sérülésekkel, sokkal kevésbé reagál a gerincvelő elektromos stimulációjára. A DREZ műtét ebben az esetben is hatékony műtét. A destruktív beavatkozások fent leírt hiányosságai miatt azonban célszerű elvégezni a krónikus elektrostimuláció sikertelen eredményei esetén. A neurostimulációs módszerek további fejlődése, és különösen az agy központi kérgének krónikus elektromos stimulációjának módszerének megjelenése megkérdőjelezte a DREZ műtétek alkalmazását vagy a HSSM hatástalanságát.

Jelenleg az agy motoros kéregének elektromos stimulációja roncsolásmentes alternatívája lehet a DREZ műtéteknek. A betegek kiválasztásának fő kritériumai a következők:

• a fájdalom szindróma súlyossága és az életminőségre gyakorolt hatása (vizuális analóg skálán 5 ponttól felfelé);
• a gyógyszerek és más konzervatív kezelési módszerek hatástalansága (több mint 3 hónap);
• közvetlen sebészeti beavatkozásra utaló jelek hiánya (anatómiai műveletek);
• pozitív elektromos stimulációs teszteredmények.

A neurostimuláció főbb ellenjavallatai a következők:

• súlyos egyidejű szomatikus patológia;
• gyógyíthatatlan drogfüggőség;
• súlyos mentális patológiával járó öngyilkossági kísérletek a kórtörténetben;
• mentális zavarok, amelyek a szomatizáció nyilvánvaló jeleivel járnak;
• a beteg értelmi fogyatékossága, amely megakadályozza a rendszer elektromos stimulációra való használatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]