Episzkleritisz - Tünetek, diagnózis és kezelés

Az episzkleritisz a kötőhártya alatt elhelyezkedő ínhártya felszíni szöveteinek jóindulatú gyulladása. Általában magától gyógyul, és nem jelent veszélyt a látásra. Az állapot az érintett terület bőrpírjaként, kellemetlen érzésként vagy mérsékelt fájdalomként, valamint könnyezésként jelentkezik. Akut gennyes váladékozás és súlyos fényérzékenység általában nem jelentkezik. Különbséget tesznek az egyszerű forma között, diffúz vagy szektorális bőrpírral, és a noduláris forma között, amely egy kiemelkedő gyulladt szövetterülettel rendelkezik. [1]

A legtöbb epizód néhány hétig tart, és következmények nélkül elmúlik, de egyeseknél visszaesések jelentkeznek. Az orvos egyik kulcsfontosságú feladata az episzcleritisz megkülönböztetése a szkleritisztől, amely mélyebb, súlyos fájdalommal jár, és veszélyeztetheti a látást. A helyes differenciálás határozza meg a kezelési stratégiát és a vizsgálat hatókörét. [2]

Az esetek körülbelül egyharmada szisztémás gyulladásos vagy autoimmun betegségekkel hozható összefüggésbe, amelyek fokozott éberséget és célzott szűrést igényelnek a kiújulások vagy az atípusos tünetek észlelése érdekében. A fennmaradó esetekben az ok ismeretlen marad, és a kezelés tüneti. [3]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-ben az episcleritis a H15.1 „Episcleritis” címszó alatt van besorolva, további alkategóriákkal a határozatlan formára, a noduláris formára és az időszakos rövid távú epizódokkal járó episcleritis kódjára. A lateralizáció klinikai és statisztikai célokra meghatározható. [4]

Az ICD-11-ben az episcleritis a „Színhártya betegségei” részben a 9B50 kódot kapja. Az osztályozás a folyamat jóindulatú jellegét és a kötőhártya és az ínhártya közötti felszíni érrétegben való lokalizációját hangsúlyozza. [5]

1. táblázat. Episzcleritisz ICD-kódjai

Osztályozó	Tömb	Kód	Név
BNO-10	Az ínhártya betegségei	H15.1	Episzkleritisz
BNO-10	Episcleritis, meghatározatlan	H15.10	Nem meghatározott episcleritis
BNO-10	Az episzkleritisz időszakosan rövid távú	H15.11	Episcleritis intermittáló rövid távú epizódokkal
BNO-10	Noduláris episzcleritis	H15.12	Noduláris episzcleritis
BNO-11	Az ínhártya betegségei	9B50	Episzkleritisz
[6]

Járványtan

Az episzkleritisz leggyakrabban 20 és 50 év közötti felnőtteknél fordul elő, és valamivel gyakoribb nőknél. Az állapot gyakran kiújul, de a látás szempontjából kedvező prognózist mutat. A populációs vizsgálatok az előfordulási gyakoriságot évi tíz esetre becsülik 100 000 főre vetítve, a legtöbb epizód enyhe lefolyású. [7]

Az egyszerű forma a betegek körülbelül 70%-ánál, a noduláris forma pedig 30%-ánál fordul elő. A kiújulás a betegek körülbelül 30%-ánál fordul elő, általában hasonló jóindulatú lefolyással. Ezek az adatok segítenek megmagyarázni a gyakori visszatérő vizsgálatokat súlyos következmények hiányában. [8]

A betegek 26–36%-ánál megfigyelhető összefüggés a szisztémás reumás és gyulladásos betegségekkel, ami ismételt epizódok, kétoldali folyamat, súlyos fájdalom vagy szisztémás panaszok esetén indokolttá teszi a szelektív kontrollvizsgálati taktikát. [9]

2. táblázat. Epidemiológiai mérföldkövek

Indikátor	Fokozat
A csúcsérzékelés kora	20-50 éves
Nemek szerinti túlsúly	A nők gyakrabban
Esemény	Évente 100 000 főre vetítve több tíz eset
Visszaesések	A betegek körülbelül 30%-a
A noduláris forma aránya	Körülbelül 30%
Kapcsolat szisztémás betegségekkel	Az esetek 26–36%-ában
[10]

Okok

A legtöbb esetben az ok tisztázatlan marad, és a felszínes chorioidea plexus lokális immun-gyulladásos reakciójának tekintik. Egyes betegeknél a folyamatot külső tényezők, többek között mikrotrauma, kontakt irritáló anyagok és a száraz szemfelszín váltják ki. [11]

A szisztémás okok közé tartozik a reumatoid artritisz, a gyulladásos bélbetegség, a szisztémás lupus erythematosus, a Bechterew-kór, a reaktív ízületi gyulladás, a polyarteritis nodosa, a granulomatózis polyangiitisszel és számos egyéb vaszkulitisz. Amennyiben fennáll, a kezelésnek figyelembe kell vennie az alapbetegség aktivitását. [12]

A fertőző tényezők ritkábban fordulnak elő, ilyen például a szifilisz, a borreliózis, a herpes simplex vírus, a zoster vírus és más ágensek. A fertőző eredet gyanúját fokozza az atípusos lefolyás, a súlyos fájdalom, az elhúzódó folyamat és a kísérő szisztémás tünetek. [13]

Kockázati tényezők

A kockázati tényezők közé tartozik a női nem, a fiatal vagy középkor, az autoimmun és gyulladásos szisztémás betegségek jelenléte, valamint az egyidejűleg fennálló szemfelszíni betegségek, mint például a rosacea és a keratoconjunctivitis sicca. Egyes betegeknél az állapot blepharitisszel és meibom-mirigy diszfunkcióval társul. [14]

A visszatérő epizódok gyakoribbak a szisztémás kötőszöveti betegségekben szenvedő betegeknél, ezért relapszus vagy kétoldali betegség esetén szelektív laboratóriumi vizsgálatok szükségesek. A kontaktlencse-viselések általában nem közvetlen okok, de a szemhéjszél szárazságával és gyulladásával súlyosbíthatják a tüneteket.[15]

Patogenezis

Az alapjául szolgáló folyamat az episzklera chorioidea plexusának nem granulomatózus gyulladása, amely limfocitákat, plazmasejteket és makrofágokat érint. A gyulladásos mediátorok felszabadulása értágulathoz, fokozott permeabilitáshoz és leukocita-migrációhoz vezet, ami klinikailag tapintásra lokalizált bőrpírban és érzékenységben nyilvánul meg. [16]

A mély rétegek szklerotikus elváltozásai nem jellemzőek az episzkleritiszre, ami magyarázza a súlyos fájdalom és a látás veszélyeztetésének hiányát. A noduláris forma hosszabb lefolyású, de a szkleritisztől eltérően felületes marad. [17]

Tünetek

A tipikus tünetek közé tartozik az egyik szem hirtelen fellépő lokalizált vagy diffúz vörössége, a kellemetlen érzés, és néha mérsékelt fájdalom és könnyezés. A látás általában nem változik, és nincs kifejezett fényérzékenység vagy gennyes váladékozás; ezen tünetek jelenléte egy másik mögöttes patológiára utal. [18]

A noduláris formában egy kiemelkedő, fájdalmas csomó jelenik meg, amely szabadon mozoghat az alatta lévő ínhártya felett. A tünetek gyakran reggel rosszabbodnak, majd több nap alatt fokozatosan enyhülnek, a teljes gyógyulás jellemzően 2-3 hétig tart. [19]

Osztályozás, formák és szakaszok

Megkülönböztetünk egy egyszerű formát, amely diffúz vagy szektorális bőrpírral jár, és egy noduláris formát, amely lokalizált gyulladásos csomóval jár. Az egyszerű forma gyakoribb, és gyorsabban spontán elmúlik. A noduláris forma hosszabb ideig tart, és helyi gyulladáscsökkentő terápiát igényelhet. [20]

3. táblázat. Osztályozás és klinikai tünetek

Forma	Főbb jellemzők	Folyik	A látásra gyakorolt hatás
Egyszerű diffúz	Kiterjedt, de felületes bőrpír	Rövid, spontán megoldódó	Általában csökkentés nélkül
Egyszerű szektor	Lokalizált vörösség	Rövid, visszaesések lehetségesek	Nincs csökkentés
Csomós	Egy kiemelkedő, fájdalmas csomó, amely a szkleránál mozgatható	Hosszabb, lassabb elhalványulás	Általában csökkentés nélkül
[21]

Komplikációk és következmények

Az episzcleritisz jóindulatú eredetű, de gyakori kiújulásokról számoltak be, amelyek a lézió melletti felszíni szaruhártya-elváltozásokat okoznak, valamint ritka esetekben másodlagos gyulladásos reakciókat az elülső szegmensben. A legtöbb szövődmény nem magával a folyamattal, hanem a helyi szteroidok hosszú távú alkalmazásával kapcsolatos. [22]

A glükokortikoszteroidok csepp formájában történő hosszú távú vagy ellenőrizetlen alkalmazása a szemnyomás növekedéséhez és szürkehályog kialakulásához vezethet, ezért az ilyen gyógyszereket rövid kúrákban, szemészeti felügyelet mellett írják fel. [23]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Súlyos fájdalom, fényérzékenység, látáscsökkenés, bőséges váladékozás, trauma vagy vegyi anyaggal való érintkezés, valamint kétoldali, szisztémás tünetekkel járó folyamat azonnali konzultációt igényel. Ezek a jelek növelik egy alternatív diagnózis vagy egy szisztémás ok valószínűségét. [24]

Az ismétlődő epizódok, a 3 hétnél hosszabb ideig tartó lefolyás, a noduláris forma, valamint az ízületi, bőr- vagy bélpanaszok jelenléte indokolja a kapcsolódó szisztémás betegségek célzott keresését szakorvosok bevonásával. [25]

Diagnosztika

A kezdeti vizsgálat magában foglalja a panaszok összegyűjtését, a bőrpír jellegének, a fájdalom és a fényérzékenység jelenlétének felmérését, a látásélesség ellenőrzését és réslámpás vizsgálat elvégzését. Episzcleritisz esetén a kötőhártya és az episzclera élénkvörös vagy rózsaszín, az érhálózat felületes, és az érzékenység gyengéd tapintással kimutatható. [26]

Egy kulcsfontosságú teszt a fenilefrin 2,5%-os koncentrációjú becseppentetése, amelyet 10-15 perc elteltével egy értékelés követ: ha a felületes erek érintettek, elfehéredés és a bőrpír csökkenése következik be, míg szkleritisz esetén a mély erek nem fehérednek el. Ez az egyszerű teszt segít megkülönböztetni a felületes és a mély folyamatokat. [27]

Egyetlen tipikus epizód esetén nincs szükség laboratóriumi vizsgálatokra. Relapszus, kétoldali betegség vagy szisztémás panaszok esetén teljes vérkép, vörösvérsejt-süllyedés, C-reaktív protein vizsgálat, szerológiai vizsgálatok szifilisz kimutatására, humán leukocita antigén komplex B csoportú antigénjeinek kimutatására, húgysav-anyagcsere paramétereinek vizsgálata, és ha indokolt, mellkasröntgen is elvégezhető. A vizsgálatok kiválasztását a klinikai kép határozza meg. [28]

Szükség szerint további szemfelszíni vizsgálatokat végeznek: fluoreszcein tesztet a szaruhártya hámhiányainak kizárására, tonometriát szteroidok felírása esetén, és a változások fényképes monitorozását. A mély struktúrák vizualizációja szükséges szkleritisz vagy más patológiák gyanúja esetén, de nem tipikus episzcleritis esetén. [29]

4. táblázat. Diagnosztikai algoritmus

Lépés	Cél	Mit keresünk?
Réslámpás vizsgálat	A felszínes jelleg megerősítése	Helyi vagy diffúz hiperémia mély cianózis nélkül
2,5%-os fenilefrin teszt	Megkülönböztetni a szkleritisztől	A felszínes erek sápadtsága episcleritisben
Fluoreszcein	Szaruhártya-hámhiányok kizárása	Negatív teszt szövődménymentes lefolyásban
Tonometria szteroidterápia alatt	Biztonság	Szemnyomás szabályozása
Laboratóriumi vizsgálatok a relapszusok kimutatására	Szisztémás ok keresése	Gyulladásos, autoimmun és fertőző markerek
[30]

Differenciáldiagnózis

A szkleritiszre jellemző a mély, gyakran szétrobbanó fájdalom, az ínhártya kékes elszíneződése, valamint a fenilefrin beadása utáni érfalfehéredés hiánya; a szaruhártya perifériás része gyakran érintett. Agresszívabb terápiát és a szisztémás aktivitás felmérését igényli. [31]

Az akut kötőhártya-gyulladás diffúz bőrpírként, viszketésként, váladékozásként és mindkét szemet érintő elváltozásokként jelentkezik; a lokalizált érzékenység általában hiányzik. A phlyctenularis gyulladás és a pterygium a szektor hiperémiáját utánozza, de specifikus klinikai és anamnesztikus jellemzőkkel rendelkezik. Az iritist fényérzékenység, fájdalom és az elülső csarnokban lévő sejtek kísérik. [32]

5. táblázat. A "vörös szem" megkülönböztető jellemzői

Állami	Fájdalom	Az edények színe	Sápadtság fenilefrin után	Mentesítés	Látomás
Episzkleritisz	Enyhe vagy közepes	Élénkpiros vagy rózsaszín	Igen	Általános szabály, hogy nem.	Mentett
Szkleritisz	Erős, sugárzó	Vörös-ibolya	Nem	Nem	Lehetséges csökkentés
Kötőhártya-gyulladás	Enyhe viszketés	Diffúz hiperémia	Részben	Gyakran	Mentett
Irit	Mérsékelt fényérzékenység	Csillós injekció	Hiányzó	Nem	Lehetséges csökkentés
[33]

Kezelés

A legtöbb epizód csak magyarázatot és egyszerű, nem gyógyszeres intézkedéseket igényel. A hideg borogatás és a műkönnyek a szemfelszín nedvességének és hűsítésének biztosításával csökkentik a kellemetlen érzést. A tünetekkel járó időszakokban a kontaktlencse-viselések korlátozása, valamint a szemhéjhigiénia blepharitis esetén segít csökkenteni az irritációt. [34]

Súlyos kellemetlenség esetén rövid, gyenge vagy közepes erősségű helyi glükokortikoszteroid kúra alkalmazható szemész felügyelete mellett. Ilyen például a 0,1%-os fluorometolon vagy a 0,5%-os loteprednol-etobonát 1-2 hétig, majd fokozatosan csökkenteni kell az injekciók gyakoriságát és ellenőrizni kell a szemnyomást. Hosszú kúrákat nem javasolunk a megnövekedett nyomás és a szürkehályog kialakulásának kockázata miatt. [35]

A rövid távú szisztémás nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), mint például az ibuprofen vagy a naproxen, alternatív vagy kiegészítő kezelést jelentenek, feltéve, hogy nincsenek gyomor- vagy szív- és érrendszeri ellenjavallatok. A fájdalomcsillapító kiválasztását és a kezelés időtartamát a fájdalom súlyossága, az epizód időtartama és a kapcsolódó kockázati tényezők határozzák meg. A savlekötőket az utasításoknak megfelelően alkalmazzák. [36]

A helyileg alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők korlátozott hatékonyságúak, és egyes betegeknél égő érzést okozhatnak. Tekintettel arra, hogy nincsenek hatással a betegség kimenetelére, és kényelmesebb alternatívák is rendelkezésre állnak, alkalmazásuk általában nem ajánlott első vonalbeli kezelésként. [37]

A noduláris forma elhúzódóbb lefolyású, és gyakran rövid ideig tartó helyi szteroidkúrát igényel, néha szisztémás fájdalomcsillapítók hozzáadásával. Egyidejűleg fennálló rosacea vagy száraz keratokonjunktivitisz esetén az alapbetegség kezelése csökkenti a relapszusok gyakoriságát. A szisztémás betegséggel összefüggő visszatérő epizódok esetén reumatológussal kell konzultálni. [38]

Fertőző ok gyanúja esetén a helyi szteroidokat óvatosan és csak orvosi vizsgálat után írják fel, mivel ezek súlyosbíthatják egyes fertőzések lefolyását. Ilyen helyzetekben a hangsúly az etiotróp terápián van, és a vizsgálatok és a felírások körét a vizsgálati eredmények alapján határozzák meg. [39]

A kozmetikai „fehérítésre” szolgáló érösszehúzó cseppek rendszeres használata nem ajánlott a fordított értágulat és a kezelés abbahagyása utáni fokozott bőrpír miatt. Ez a taktika nem javítja az eredményeket, és ördögi kört hozhat létre. [40]

A glükokortikoszteroid terápiát mindig monitorozási terv kíséri: a szemnyomás monitorozása 1-2 héttel a terápia megkezdése után, a bőrpír és a tünetek dinamikájának felmérése, majd a gyógyszer fokozatos leállítása. Ha megnövekedett nyomással járó „szteroidválasz” jelentkezik, a kezelést módosítani kell, és szükség esetén glaukóma-szakorvossal kell konzultálni. [41]

A beteget tájékoztatják a folyamat jóindulatú jellegéről és a kiújulás lehetőségéről. A tünetek önmonitorozása, a vizuális aktivitás ésszerű korlátozása és a monitorozási ütemterv betartása segíthet csökkenteni a szorongást és elkerülni a szükségtelen gyógyszerek szedését. Szisztémás patológia jelenlétében a relapszusok gyakoriságának csökkentésének kulcsa az alapbetegség kontrollálása. [42]

6. táblázat. Klinikai helyzetekben alkalmazott kezelési taktikák

Helyzet	Alapvető intézkedések	Gyógyszeres támogatás	Ellenőrzés
Könnyű első epizód	Hideg borogatás, műkönnyek	Nem kötelező	Önmegfigyelés, rosszabbodás esetén keresse fel orvosát
Mérsékelt tünetek	Azonos	Rövid, gyenge helyi szteroid kúra	1-2 hét után ellenőrizze a vérnyomását
Noduláris forma	Azonos	Helyi szteroidok, szükség szerint szisztémás fájdalomcsillapítók	Dinamika 1-2 hét
Visszaesések	Alapvető intézkedések, a szárazság korrekciója	Egyénileg, figyelembe véve a kockázati tényezőket	Döntés a szisztémás betegségek szűréséről
Feltételezett fertőzés	Kerüld a szteroidokat további intézkedésig.	Etiotróp terápia a vizsgálati eredmények alapján	A diagnózis szerint
[43]

Megelőzés

Nincs specifikus megelőzés, mivel a legtöbb esetben az ok ismeretlen. A kiváltó tényezők csökkentése magában foglalja a száraz szem felszínének monitorozását, a szemhéjgyulladás kezelését, a kontaktlencse körültekintő viselését, valamint a szem védelmét a szél és a kémiai irritáló anyagok ellen. [44]

Szisztémás gyulladásos patológia jelenlétében a kiújulás megelőzése az alapbetegség aktivitásának monitorozásával érhető el, szakemberrel konzultálva. Fontos elkerülni az érszűkítőkkel történő öngyógyítást és a szteroidok ellenőrizetlen használatát. [45]

Előrejelzés

Az episzcleritisz prognózisa kedvező: a legtöbb epizód néhány héten belül elmúlik a látásélesség befolyásolása nélkül. Kiújulás lehetséges, de általában nem okoz maradandó károsodást. Ritka esetekben szövődmények társulnak a hosszú távú szteroidhasználathoz, amelyek megfelelő monitorozással megelőzhetők. [46]

Kapcsolódó szisztémás betegségek esetén a lefolyás gyakrabban kiújulhat, azonban az időben történő diagnózis és az ízületi kezelés lehetővé teszi a tünetek kontroll alatt tartását és a magas életminőség fenntartását. [47]

GYIK

Fertőző az episzcleritisz?
Nem. Nem fertőzés a hagyományos értelemben, és nem terjed emberről emberre. A kivételek ritkák, és olyan specifikus fertőző okokkal kapcsolatosak, amelyeket az orvos egy atipikus lefolyás során azonosít. [48]

Veszélyes-e a látás szempontjából az episzcleritisz?
Általában nem. Az állapot felületes és jóindulatú. A szkleritisz veszélyezteti a látást, ezért súlyos fájdalom, látáscsökkenés vagy fényérzékenység esetén ismételt vizsgálat szükséges. [49]

Mennyi ideig tart egy epizód?
Általában 2-3 hétig, a noduláris forma esetén tovább. Egyeseknél a következő hónapokban vagy években ismétlődő epizódok jelentkezhetnek. [50]

Viselhetek kontaktlencsét tünetek jelentkezése közben?
A legjobb, ha szünetet tartasz a súlyos bőrpír és kellemetlen érzés időszakaiban, mivel a lencsék fokozhatják a szemfelszín irritációját. A kontaktlencse-viselés folytatásáról a tünetek enyhülése után beszélünk. [51]

Szükségesek-e vizsgálatok az első epizód esetén?
Tipikus lefolyás és szisztémás panaszok hiányában általában nincs szükség vizsgálatokra. Relapszusok és atípusos progresszió esetén az orvos célzott vizsgálatokat választ ki a szisztémás ok azonosítására. [52]