Endometriózis a menopauzában

Az endometriózis a menopauza alatt nem gyakori előfordulás, mivel az endometriózis teljes gyógyulásának egyetlen végső lehetőségének a menopauza kezdetét tekintették, de ma már egyértelműen megfigyelhető az a tendencia, hogy az endometriózis csak a menopauza kezdetével jelentkezik. Az ilyen patológia kialakulásának patogenezisét a menopauza alatt még nem vizsgálták teljes mértékben, de egyértelműen meg kell különböztetni a menopauzát és az endometriózis tüneteit, mivel ez a betegség súlyosabb következményekkel jár az idősebb nőknél.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz endometriózis a menopauzában

Az endometriózis egy olyan betegség, amelynek lényege, hogy a méhnyálkahártya gócai nemcsak a méhüregben, hanem azon kívül is megjelennek, amit ciklikus változások kísérnek ezeken a területeken menstruáció formájában, függetlenül a lokalizációtól. A betegség kialakulásának végső patogenezisét még nem vizsgálták, de számos kockázati tényező van. Az endometriózist genitálisnak különböztetjük meg, amikor ezek a gócok a női nemi szerveken helyezkednek el, és extragenitálisnak, amikor a gócok bármely belső szerven - a tüdőn, a rekeszizmon, a májon, a hashártyán - lehetnek. A genitális endometriózist viszont belsőnek - a belső nemi szerveken - és külsőnek - a külső nemi szerveken - különböztetjük meg. Ez az osztályozás fontos, mivel ezekből az endometrioid gócokból származó havi vérzés megfelelhet egy bizonyos betegség klinikai képének, ezért fontos a helyes diagnózis felállítása.

Az endometriózis okának a nemi szerveken, valamint a kismedencei szerveken végzett gyakori sebészeti beavatkozásokat tekintik, a hormonális homeosztázis zavarainak hátterében, ami hozzájárul az endometrioid gócok kialakulásához. Az endometriózis kialakulásának oka a menopauza alatt még nem teljesen tisztázott, mivel ez a jelenség nem jellemző erre a korra, de a menopauza alatti patológia kialakulásának kockázati tényezőit azonosították. Ilyen tényezők az elhízás, a cukorbetegség, a nemi szervek gyulladásos betegségei, a gyakori sebészeti beavatkozások és a szülés utáni trauma.

[ 4 ]

Pathogenezis

Az extragenitális endometriózis patogenezise abban rejlik, hogy a nemi szerveken vagy a kismedencei szerveken végzett sebészeti beavatkozások során, illetve sérülések után a méhnyálkahártya (méhnyálkahártya) véletlenszerűen szétszóródik. A petevezetékeken vagy a műtéti seben keresztüli érintkezés révén a méhnyálkahártya mikroszkopikus területei a hashártyába jutnak, ahonnan szétszóródhatnak a májba, a rekeszizmoba és tovább. Az endometriózis ezen gócai a menstruációs ciklus aktív első fázisában, különösen hormonális egyensúlyhiány és hiperösztrogén-túlműködés esetén, aktívan szaporodni kezdenek. Ezen folyamatok eredményeként a mikroszkopikus területek megnőnek, és az ösztrogénszint csökkenése, valamint a menstruációs ciklus második fázisának kezdete hatására aktívan kiválasztódni kezdenek, amit vérzés kísér.

A menopauza alatti endometriózis kialakulásának patogenezisét még nem vizsgálták, mivel a fiziológiás hipoösztrogenizmus hátterében az endometrioid gócoknak el kellene tűnniük, de az ellenkező jelenség figyelhető meg. Úgy vélik, hogy a menopauza alatti folyamat kialakulását egy másik patológia miatti, nemrégiben elvégzett sebészeti beavatkozások provokálhatják, amelyet ugyanaz az endometrium-eltávolítás elve kísér. A még aktív ösztrogének hatása alatt ezek a területek elkezdenek működni, és a menopauza alatt kezdődő ösztrogének hiánya nem járul hozzá a folyamat gyengüléséhez, mivel ezek a területek a receptorok életkorral összefüggő csökkenése miatt kevésbé érzékenyek a hormonok hatására. Ezért a menopauza alatti hipoösztrogenizmust nem kíséri az endometriózis regressziója. Így a menopauza alatti endometriózis fő okának a kismedencei szerveken végzett nemrégiben elvégzett sebészeti beavatkozások tekinthetők. Az a tény, hogy az endometriózis sok nőnél nem fordul elő menopauza alatt, az ösztrogének és a receptorok mennyiségi különbségével is magyarázható.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek endometriózis a menopauzában

A menopauza alatti endometriózis kialakulásának tünetei a kóros fókusz lokalizációjától függően változnak. Nagyon fontos a helyes és időben történő diagnózis, mivel az endometriózis tüneteit a nő gyakran a menopauza kezdeteként értékelheti.

A menopauza alatti endometriózis első jelei a menstruációs zavarok, amelyeknek különféle jellemzői lehetnek. Ha az endometriózis a petefészekben található, ciszták képződnek, amelyek jelentősen megzavarják a normális ovariomesterrációs ciklust. Ezek a rendellenességek lehetnek polimenorrhoea, oligomenorrhoea, menorrhagia, metrorrhoea. Mivel ezek a rendellenességek jellemzőek a menopauzára, a nő nem fordít különösebb figyelmet ezekre a megnyilvánulásokra, ami helytelen. A menopauza alatti endometriózis klinikai tünetei leggyakrabban a bőséges véres váladékozás, amely néhány nappal a várható menstruáció előtt kezdődik, és több mint egy hétig tart. Az ilyen ciklust erős, kínzó fájdalom kíséri az alhasi részen, jóval a menstruáció kezdete előtt. Ha egy nő már belépett a menopauzába, és három-hat hónapja nem menstruált, akkor az endometriózis kezdetét a menstruációhoz hasonló tünetek is kísérhetik, de ezek a váladékozások hosszabb ideig tartanak.

Az endometriózis egy másik tünete a menopauza alatt lehet a súlyos fájdalom szindróma, amelyet gyakran akut hasi tünetek kísérnek. Ez elég gyakran előfordul, mivel az endometrioid gócok leggyakrabban a petefészekben vagy a hashártyán helyezkednek el, és a vérzés a hashártya irritációjához vezet a megfelelő reakcióval. Ezért a nők gyakran fordulnak műtétre akut hasi klinikával a menopauza alatt, amikor senki sem gondol endometriózisra, de ezt a lehetséges diagnózist figyelembe kell venni.

Ritkábban a menopauza alatti endometriózis tünetei más szervekből származó klinikai vérzésként jelentkezhetnek, például tüdővérzés formájában. Ebben az esetben az endometrioid gócok a tüdőszövet vastagságában helyezkednek el, és előfordulhat véres köpetürítéssel járó köhögés, ami tüdőödémára utal. Ezért figyelembe kell venni az egyidejűleg fennálló betegségekre és a menstruációs ciklus időtartamára vonatkozó anamnesztikus adatokat.

A menopauza alatti endometriózis lefolyása kis endometriózisos területek esetén tünetmentes lehet. Ilyenkor a vérzés mértéke nem elegendő a helyi tünetek megnyilvánulásához, és figyelmet kell fordítani a nő általános állapotára. Az egyetlen klinikai tünet lehet a krónikus poszthemorrhagiás vérszegénység megnyilvánulása. Ezt általános gyengeség, sápadtság, étvágytalanság, csökkent teljesítmény, szédülés, ájulás kíséri. A további diagnózis és az ilyen vérszegénység okának ellenőrzése érdekében oda kell figyelni ezekre a tünetekre.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikációk és következmények

Az endometriózis következménye a menopauza alatti nőknél ebben a korban gyakran rosszindulatú daganat lehet. Ez különösen igaz lehet az endometriózis nem diagnosztizált formáira, mivel a sejtek szaporodása nem kontrollálható, és ez különösen igaz a hormonális szabályozás zavarával járó állapotokra. Az endometriózis következménye lehet a hasüregbe történő vérzés is, amelyet akut hasi tünetek klinikai megjelenése kísér.

Diagnostics endometriózis a menopauzában

Az endometriózis lefolyásának tipikus jellemzői miatt a diagnózis felállítása gyakran bonyolult lehet a menopauza alatt. Ez annak köszönhető, hogy a klasszikus esetekben az endometriózis a menopauza kezdetével eltűnik, de ebben az esetben ez nem történik meg.

A nőt gondosan meg kell vizsgálni, részletesen le kell írni az összes panaszt, és pontosan össze kell gyűjteni az anamnézist. Tisztázni kell a menstruációs ciklus jellegét az egész életen át, a ciklus időtartamát, a vérzés mértékét, a fájdalom szindróma jelenlétét. Azt is meg kell állapítani, hogy mikor kezdődött a menopauza, lefolyását, jellemzőit, más szervekből származó tüneteket, valamint a klinikai tüneteket. A vizsgálat során azonosíthatók a vérszegénység tünetei, mint például a sápadt bőr és nyálkahártyák, a csúcsi szisztolés zörej, a sápadt ínhártya.

A tükrökben vizsgálva nem észlelhetők különösebb változások, mivel ezek a sérülések bárhol lokalizálhatók.

A patológia gyanúját felvető vizsgálatok lehetnek általánosak és specifikusak. Az általános vérvizsgálat kimutathatja a vérszegénységet és annak mértékét, valamint a retikulociták szintjének meghatározásával az anémia akut vagy krónikus jellegét. Ha a beteg akut hasi panaszokkal kerül kórházba, akkor az általános vérvizsgálatban található normális leukocita-képlet lehetővé teszi a hasüreg akut gyulladásos folyamatának kizárását. A specifikus vizsgálatok közül ajánlott a vér nemi hormonjainak szintjének vizsgálata, amely lehetővé teszi a változások mértékének megítélését. Szükséges a vér kalciumszintjének vizsgálata is, amely a menopauza kezdetével jár.

A diagnózis tisztázása érdekében citológiai vizsgálatot kell végezni a véres váladékból a rosszindulatú transzformáció kizárása érdekében. Erre a célra a méhüreg diagnosztikai kürettázsa végezhető.

A műszeres diagnosztika rendkívül hatékony a petefészek endometriózisának vizsgálatában. Ilyenkor egy „csokoládé” ciszta képződik a petefészekben, amelyet ultrahanggal diagnosztizálnak. Ebben az esetben a petefészek egy visszhangtalan, heterogén képződményét határozzák meg, amelynek heterogén szerkezete a vért kiválasztó endometriumsejtek jelenléte miatt van. Ebben az esetben nem képződik üreg, vagy van egy kis üreg, amely vért tartalmaz, és mivel a vér sűrűsége nagyobb, mint a folyadéké, a képződmény szerkezete nem egyértelmű.

A hasi endometriózis instrumentális diagnosztikájának „aranystandardja” a diagnosztikai laparoszkópia. Gyakran előfordul, hogy az endometriózis akut hasi formájú megnyilvánulásai nem differenciálhatók, és a diagnózist csak a műtőasztalon, a hashártyán lévő endometrioid területek objektív jeleivel állítják fel.

Néha, a medenceüregbe történő súlyos vérzés esetén a vizsgálat során a hátsó hüvelyi fornix túlnyúlását észlelik, ami további diagnosztikai eljárást igényel - a hátsó hüvelyi fornix szúrását.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Megkülönböztető diagnózis

A menopauza alatti endometriózis differenciáldiagnosztikáját elsősorban rosszindulatú endometriális képződmények esetén kell elvégezni. Az endometriális rákot jellegzetes klinikai kép kísérheti - véres váladék megjelenése a menopauza kezdete után néhány hónappal vagy évvel. Az endometriális rákban azonban a regionális nyirokcsomók reakciója figyelhető meg, és az ultrahang eredményei meghatározzák a méhüreg heterogenitását. Az állapot pontos differenciálódása szempontjából fontos elem a szövettani vizsgálat, amely a rákban rosszindulatú sejteket mutat.

A menopauza alatti endometriózist, amely a petefészekben lokalizálódik ciszta kialakulásával, meg kell különböztetni a petefészekráktól és más cisztáktól. Ebben a főszerepet az ultrahang játssza, amely lehetővé teszi a képződés jellegének, vérellátásának mértékének, sűrűségének és szerkezetének azonosítását. Petefészekrák esetén maga a petefészek szerkezete nem egyértelmű, a kontúrjai nem megkülönböztethetők. Más cisztáknak vékony a tokja és egyenletes a szerkezete.

A hasüreg endometriózisát, amely az akut has klinikai képét indítja el, meg kell különböztetni a következőktől:

• akut kolecisztitisz,
• akut vakbélgyulladás,
• vesekólika,
• májkólika,
• ciszta repedés,
• a ciszta szárának torziója,
• a miómás csomó nekrózisa.

Mindezeket az állapotokat ki kell zárni, mivel sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek. Ehhez anamnézist kell gyűjteni, és ki kell zárni a gyomor-bél traktus minden lehetséges betegségét, valamint a reproduktív rendszer betegségeit. Néha a diagnosztikai laparoszkópia elengedhetetlen a differenciáldiagnózishoz.

Először is ki kell zárni a folyamat rosszindulatú jellegét, majd további diagnosztikát kell végezni.

Kezelés endometriózis a menopauzában

Az endometriózis kezelése menopauza alatt lehet konzervatív és sebészeti, ami a folyamat lokalizációjától, a klinikai tünetek mértékétől, valamint az endometrioid gócok számától és méretétől függ. A kezelési módszer megválasztása azonban kissé bonyolult a menopauza állapota és a hormonális egyensúlyhiány miatt, ezért különös figyelmet és egyéni megközelítést igényel minden egyes eset kezelésében.

A menopauza alatti endometriózis gyógyszeres kezelését a nő hormonális hátterének, valamint a test menopauza alatti jellemzőinek figyelembevételével kell elvégezni.

A gyógyszeres kezelés hormonterápia alkalmazását foglalja magában. Ehhez, figyelembe véve a folyamat patogenetikai jellemzőit, olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyek megnövekedett progeszteronszinttel rendelkeznek. Ugyanakkor az ösztrogének mennyiségének csökkenése hozzájárul az endometrioid gócok proliferációjának és szekréciójának regressziójához.

De mivel a menopauza alatt a női szervezetben fiziológiai csökkenés következik be az ösztrogénkiválasztásban, az ösztrogénszint további elnyomása fokozhatja más szervek és rendszerek változásait, ezért az ilyen kezelést nagyon óvatosan és más, a szívet és a csontokat védő gyógyszerekkel kombinálva kell alkalmazni. A menopauza alatti endometriózis kezelésére legjobban alkalmazható fő gyógyszerek a kombinált gyógyszerek, amelyek kis mennyiségű ösztrogént és progeszteront tartalmaznak, ami enyhébb kezelési hatást eredményez. Az erre a célra használt fő gyógyszerek a következők:

1. A Triziston egy kombinált ösztrogén-progeszteron gyógyszer. Az endometriózis regresszióját elősegíti a sejtek proliferációjának és szekréciójának gátlásával. A gyógyszer három színű tabletta formájában kapható, amelyeket egy speciális séma szerint három hétig, majd egy hét szünetet kell alkalmazni. A kezelés időtartama legalább három-hat hónap. A gyógyszer felírásának ellenjavallatai bármilyen lokalizációjú rosszindulatú daganatok, érrendszeri patológia trombózis formájában az anamnézisben, hepatitisz. Óvatosan kell alkalmazni cukorbetegségben, mivel a gyógyszer megváltoztathatja a glükóz toleranciát, valamint artériás magas vérnyomás esetén. Mellékhatások jelentkezhetnek epeúti elzáródás, májműködési zavar, embólia, valamint allergiás és diszpepsziás reakciók formájában.
2. A Janine egy alacsony dózisú, kétfázisú, kombinált ösztrogén-progeszteron gyógyszer, amely segít kiegyensúlyozni a hormonális szintet és gátolja az endometriális területek szekrécióját. 21 tabletta formájában kapható. A gyógyszert a menstruációs ciklus első napjától kell bevenni. Az ösztrogén és a progeszteron tartalmának köszönhetően a gyógyszer képes szabályozni bármilyen hormonális egyensúlyhiányt. Naponta egy tablettát kell bevenni 21 napig, majd 7 nap szünetet tartani, majd újrakezdeni a szedést. Mellékhatások jelentkezhetnek diszpepsziás tünetek, bőrallergiás reakciók, az emlőmirigy változásai fájdalom, duzzanat és véres méhváladék formájában. A gyógyszer alkalmazásának ellenjavallatai a cukorbetegség, a trombózis és más érrendszeri problémák, a migrén, valamint a terhesség és a szoptatás.
3. A Marvelon egy kombinált ösztrogén-progeszteron gyógyszer, amely ötször annyi progeszteront tartalmaz. A gyógyszer endometriózisra, beleértve az endometrioid cisztákat is, gyakorolt hatásának elve a hormonális szint szabályozásán alapul. A gyógyszer 100 mg-os tablettákban kapható, és naponta egy tablettát kell bevenni, ugyanabban az időben a ciklus 1. napjától 21. napjáig. Ez biztosítja a hormonok állandó normális koncentrációját a vérben. A gyógyszer mellékhatásai az allergiás reakciók, a diszpepsziás tünetek, például hányinger, hányás, emlőmirigy-fájdalom, csökkent libidó és súlygyarapodás. Ellenjavallatok az akut májműködési zavar, az akut epehólyag-gyulladás és bármilyen lokalizációjú rosszindulatú folyamatok.
4. Az Anteovin egy kombinált kétfázisú ösztrogén-progeszteron gyógyszer, amely a hormonális szint szabályozásával elnyomja a normális menstruációs ciklust és megakadályozza az ovulációt. Ez elősegíti a funkcionális ciszták regresszióját. A gyógyszer tabletták formájában kapható, csomagonként 21 darab. Ezek közül 11 fehér és 10 rózsaszín, az összetételbeli különbségnek megfelelően. A ciklus 5. napjától vegyen be egy tablettát. Mellékhatások jelentkezhetnek diszpepsziás tünetek, az emlőmirigyek kellemetlensége és feszülésük érzése formájában. A gyógyszer szedésének ellenjavallatai a cukorbetegség, az artériás magas vérnyomás, az epilepszia, a visszér, és a dohányzás nem ajánlott a gyógyszer szedése alatt.

A hormonpótló terápiával párhuzamosan általános erősítő és immunmoduláló kezelést kell végezni vitaminterápia formájában. Az A és E csoportú vitaminok ajánlottak, és még jobb a multivitamin komplexek. A fizioterápiás kezelési módszerek közül az iontoforézis és az elektroforézis, valamint a radiopulzus terápia ajánlott. Kalciumkészítményeket és acetilszalicilsav profilaktikus dózisait is fel kell írni.

A menopauza alatti endometriózis sebészeti kezelése prioritást élvez, mivel az ilyen kezelés radikális és csökkenti a szövődmények kockázatát. Ez a kezelés különösen hatékony a petefészek endometriózisa esetén. Ebben az esetben az ilyen ciszta eltávolítása hozzájárul a tünetek teljes regressziójához. Sebészeti kezelést kell végezni az endometriózis extragenitális formái esetén is, mivel ezek rosszul reagálnak a sebészeti kezelésre.

Az endometriózis népi kezelése menopauza alatt

A menopauza alatti endometriózis népi kezelése kiemelt fontosságú, mivel a hormonterápia gyakran ellenjavallt vagy korlátozottan alkalmazható, és a sebészeti beavatkozást elhalasztják. Ezért számos népi gyógyászati módszert alkalmaznak, valamint gyógynövényes infúziókat a menstruációs ciklus szabályozására és a vérzés megállítására.

A hagyományos kezelési módszereket alkalmazó főbb receptek a következők:

1. Mézes kezelés - egy evőkanál mézet egy liter forrásban lévő vízben kell hígítani, és naponta kétszer leöblíteni. Ezt a kúrát 7-10 napig kell elvégezni. A méz kifejezett lazító hatással van a méh miometriumára, valamint bakteriosztatikus és immunmoduláló hatással is rendelkezik. Segít normalizálni a sejtmembránokat és csökkenti a méhnyálkahártya hiperszekrécióját, ami alkalmazható az endometriózis belső nemi formái esetén.
2. A vérfű használata hatékony a hormonális egyensúlyhiány korrigálására és az endometriózis okozta fájdalom csökkentésére. A főzet elkészítéséhez egy evőkanál szárított vérfűlevelet öntsünk egy pohár forrásban lévő vízzel, és forraljuk további öt percig, majd hagyjuk kihűlni és szűrjük le. A főzetet körülbelül egy héten keresztül, naponta háromszor fél pohárral kell inni.
3. A céklalé segít helyreállítani az erőt és a vérkeringést endometriózis okozta krónikus vérszegénység után. Kezelésre frissen facsart céklalevet kell inni éhgyomorra, 50 millilitert két hétig.
4. A csalán és a borbolya levelei segítenek a vérképzés helyreállításában és a miometrium ellazításában, miközben csökkentik az endometriális gócok aktív proliferációját. Ehhez egy hiszterotróp hatású gyógyteát készítenek. A csalán és a borbolya leveleit forrásban lévő vízben áztatják, és további öt-tíz percig forralják, majd tea helyett naponta akár négyszer isznak belőle.
5. A Viburnum teát naponta többször is fogyaszthatjuk folyékony italok helyett, adhatunk hozzá egy kanál mézet.
6. A csalán frissen is használható, mivel gyógyító tulajdonságokkal rendelkezik, és egyúttal segít helyreállítani a vérveszteséget erős véres váladék esetén. Kezeléshez a csalán szárának frissen facsart levét használjuk, amelybe tampont áztatunk, és legalább öt napig este 2 órára behelyezzük a hüvelybe.

A menopauza alatti endometriózis kezelésére szolgáló homeopátiás gyógymódok is széles körben elterjedtek, mivel nem tartalmaznak hormonokat, de képesek szabályozni a hormonszintet, ami javítja mind az endometriózis, mind a menopauza klinikai tüneteit. A fő gyógyszerek a következők:

• A Gynecoheel egy kombinált homeopátiás készítmény, amelyet cseppek formájában állítanak elő, és naponta háromszor 10 cseppet alkalmaznak, mielőtt meleg vízben fel kell oldani. Mellékhatások ritkán fordulnak elő allergiás reakciók formájában.
• A Lycopodium egy egykomponensű homeopátiás készítmény, amely hatékony a jobb petefészek endometriózisában. A készítmény 10 g-os homeopátiás granulátum formájában, üvegben, valamint 15 ml-es tinktúra formájában kapható. Étkezések között vegye be, a nyelv alatt, amíg teljesen fel nem oldódik, 1 granulátumot naponta 4 alkalommal. Terhes nőknek nem ajánlott. Mellékhatásokat nem észleltek.
• A ciklodinon egy homeopátiás gyógyszer, amely normalizálja az ovariomenstruációs ciklust, amikor annak második fázisa nem elegendő. A gyógyszer tabletta vagy csepp formájában kapható. Adagolás: 1 tabletta reggel vagy 40 csepp naponta egyszer. A kezelés időtartama legalább három hónap. Ellenjavallatok a terhesség és a gyógyszer összetevőivel szembeni allergiás túlérzékenység.

[ 15 ], [ 16 ]

Megelőzés

A menopauza alatti endometriózis kialakulásának megelőző intézkedései nem specifikus intézkedések a gyulladásos betegségek és a nemi szervek traumájának időben történő kezelése, a javallatokon túlmutató sebészeti beavatkozások elkerülése, valamint a nőgyógyász időben történő és éves konzultációja formájában. Nagyon fontos, hogy egy nő a menopauza kezdeti megnyilvánulásainál orvoshoz forduljon az állapot korrigálása és a hormonális háttér monitorozása érdekében, hogy ne csak az endometriózist, hanem más szervek és rendszerek patológiáját is megelőzze.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Előrejelzés

Az endometriózis prognózisa endometrioid ciszták esetén pozitív, mivel ez a legkönnyebben diagnosztizálható és legkönnyebben kezelhető lokalizáció. Extragenitális lokalizációjú endometriózis esetén a gyógyulás prognózisa viszonylag kedvező, mivel nehéz diagnosztizálni.

Az endometriózis a menopauza alatt egy olyan patológia, amelynek a heveny hasi klinikai tünetektől a tünetmentes lefolyásig számos megnyilvánulása lehet, de a folyamat lehetséges rosszindulatúsága miatt időben orvoshoz kell fordulni. A kezelési módszereket egyénileg választják ki, és kombinálhatók. Bármilyen állapotzavar esetén orvoshoz kell fordulni, akkor az egészsége jó kezekben lesz.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]