Az arteriovenosus malformációk kezelése

Egyrészt meglehetősen könnyű megválaszolni azt a kérdést, hogy milyen módszert alkalmazzunk az arteriovenózus malformáció kezelésére, mivel csak a sebészeti módszer teszi lehetővé a beteg számára, hogy megszabaduljon magától az AVM-től és az általa okozott szövődményektől. Másrészt azonban gyakran nagyon nehéz felmérni a sebészeti beavatkozás kockázatát és ezen szövődmények kialakulásának kockázatát. Ezért minden alkalommal számos tényezőt kell figyelembe venni, amelyek teljes körű értékelése az orvost az aktív sebészeti kezelés felé terelheti, vagy akár elutasíthatja azt.

Az arteriovenózus malformációk kezelésének taktikájának megválasztása

Először is, az AVM klinikai manifesztációjának változata fontos. Ha a betegnek legalább egy spontán intrakraniális vérzése volt, a konzervatív kezelés csak egy bizonyos szakaszban alkalmazható, de a sebészeti beavatkozás elkerülhetetlen. A kérdés csak a műtéti módszer megválasztásában rejlik, amelyet alább tárgyalunk. Az AVM klinikai manifesztációjának más változatai kisebb veszélyt jelentenek a beteg életére, de nem szabad elfelejteni, hogy az ilyen betegek közel felénél az AVM repedése 8-10 éven belül bekövetkezhet. De még a repedés veszélyének figyelembevétele nélkül is, a klinikai tünetek súlyossága és a beteg fogyatékossága olyan lehet, hogy a műtét abszolút indokolttá válik. Így a mérsékelt intenzitású migrénszerű fejfájás, amely ritkán (havonta 1-2 alkalommal) zavarja a beteget, nem lehet a sebészeti kezelés indikációja, ha maga a műtét a beteg életének kockázatával és neurológiai rendellenesség kialakulásának nagy valószínűségével jár. Ugyanakkor vannak olyan AVM-ek (általában extra-intro-cranialis vagy a dura materhez kapcsolódó), amelyek tartós, szinte állandó fejfájást okoznak, amelyet az egyszerű fájdalomcsillapítók nem enyhítenek. A fájdalom olyan intenzív lehet, hogy még az egyszerű munkák elvégzésében is megakadályozza a beteget, sőt, rokkanttá teszi. Egyes betegek gyógyszerekhez folyamodnak, míg mások öngyilkosságot kísérelnek meg. Ilyen helyzetekben még egy összetett műtét kockázata is indokolt, és a betegek önként beleegyeznek.

Az AVM-ek okozta epilepsziás rohamok súlyossága és gyakorisága változó lehet: kisebb rohamok, mint például az absence-ek vagy az alkonyati tudatállapot, lokalizált Jackson-típusú rohamok és teljes rohamok. Ezek néhány évente egyszer és naponta többször is ismétlődhetnek. Ebben az esetben figyelembe kell venni a beteg társadalmi helyzetét, foglalkozását és életkorát. Ha a kisebb, ritka egyenértékű események nem befolyásolják jelentősen a beteg foglalkozását, nem korlátozzák szabadságfokát és életminőségét, akkor kerülni kell a bonyolult és veszélyes műtétet. De ha a műtét kockázata nem magas, akkor el kell végezni, mivel az AVM repedésének veszélye továbbra is fennáll, ráadásul maguk a rohamok, még a ritkák is, fokozatosan a beteg személyiségének megváltozásához vezetnek, valamint a görcsoldók hosszú távú szedéséhez. Nagy kockázatú műtétet csak olyan betegeknél lehet elvégezni, akik gyakori, teljes rohamoktól szenvednek, amelyek megakadályozzák őket abban, hogy önállóan elhagyják a lakásukat, és gyakorlatilag rokkanttá teszik őket.

Az AVM klinikai lefolyásának pszeudotumor és stroke-szerű változatai súlyosak és veszélyesek, mivel vérzés nélkül is a beteg rokkantságához vezetnek, ezért a műtét csak akkor ellenjavallt, ha a beteg életének kockázatával vagy a már meglévőnél súlyosabb neurológiai deficit kialakulásának valószínűségével jár. Valamivel kevésbé veszélyesek az átmeneti cerebrovaszkuláris katasztrófák, különösen az elszigeteltek, de nem szabad elfelejteni, hogy a lefolyás ezen változatával ischaemiás stroke is kialakulhat. Figyelembe véve az AVM klinikai lefolyásának különböző változatainak súlyosságát és a radikális kiirtásukra irányuló kísérlet során fellépő lehetséges szövődmények kockázatát, kidolgoztunk egy egyszerű módszert a műtét indikációinak meghatározására.

Az AVM méretétől és helyétől függően a klinikai lefolyás 4 súlyossági fokát és a műtéti kockázat 4 fokát azonosítottuk.

A klinikai lefolyás súlyossága.

1. fok - tünetmentes lefolyás;
2. fok - izolált epilepsziás rohamok, izolált PIMC, ritka migrénes rohamok;
3. fok - stroke-szerű lefolyás, pszeudotumor lefolyás, gyakori (havonta többször) epilepsziás rohamok, ismétlődő PIMC, gyakori, tartós migrénes rohamok;
4. fok - gutaütés típusú lefolyás, amelyet egy vagy több spontán intrakraniális vérzés jellemez.

A sebészeti kockázat mértéke az AVM radikális eltávolításában.

1. fok - kis és közepes méretű, kérgi-szubkortikális AVM-ek, amelyek az agy funkcionálisan „csendes” területein helyezkednek el.
2. fok - kis és közepes méretű AVM-ek, amelyek az agy funkcionálisan fontos területein helyezkednek el, és nagy AVM-ek az agy „csendes” területein.
3. fok - kis és közepes méretű AVM-ek, amelyek a corpus callosumban, az oldalsó kamrákban, a hippocampusban és nagy AVM-ek az agy funkcionálisan fontos területein helyezkednek el.
4. fok - bármilyen méretű AVM, amely az alapganglionokban található, az agy funkcionálisan fontos részeinek AVM-je.

A nyílt műtét indikációinak meghatározásához egy egyszerű matematikai műveletet kell elvégezni: a klinikai lefolyás súlyossági mutatójából ki kell vonni a műtéti kockázat mértékét. Ha ez pozitív eredményt ad, a műtét indokolt; ha az eredmény negatív, a műtétet el kell kerülni.

Példa: K. betegnél AVM (automatikus virtuális érrendszeri obstrukció) diagnosztizáltak, ami havonta 1-2 alkalommal jelentkező, teljes értékű epilepsziás rohamokban nyilvánul meg (III. súlyossági fokú). Az angiográfia szerint az AVM átmérője legfeljebb 8 cm, és a bal oldali temporális lebeny mediobasalis régiójában helyezkedik el (IV. súlyossági fokú műtéti kockázat): 3-4=-1 (műtét nem javallt).

Nulla eredmény esetén szubjektív tényezőket is figyelembe kell venni: a beteg és hozzátartozóinak műtéti hajlandóságát, a sebész tapasztalatát és képzettségét. Nem szabad elfelejteni, hogy a malformációk 45%-a, klinikai megnyilvánulásaitól függetlenül, megrepedhet. Ezért nulla eredmény esetén is mérlegelni kell a sebészeti kezelést. Azokat a malformációkat, amelyek nyílt eltávolítása IV. fokozatú kockázattal jár, a legjobb endovaszkulárisan operálni, de csak akkor, ha az AVM klinikai lefolyása és a műtéti kockázat mértéke lehetővé teszi a megfelelő kezelési taktika kiválasztását. Ellenkező esetben az AVM akut időszakában alkalmazott taktikát határozzák meg. Ebben az esetben figyelembe veszik a beteg állapotának súlyosságát, az intrakraniális hematóma mennyiségét és lokalizációját, a vér jelenlétét az agykamrákban, a diszlokáció szindróma súlyosságát, magát az AVM méretét és lokalizációját. A fő kérdés, amellyel foglalkozni kell, a sebészeti beavatkozás optimális időzítésének és terjedelmének megválasztása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A kezelési taktika megválasztása az arteriovenózus malformáció rupturájának akut időszakában

Az arteriovenózus malformáció rupturájának akut időszakában a kezelési taktikát számos tényező határozza meg: az AVM mérete és helye, az intracerebrális vérzés mennyisége és helye, a ruptura óta eltelt idő, a beteg állapotának súlyossága, életkora és szomatikus állapota, a sebész tapasztalata az ilyen műtétek elvégzésében, a műtő felszereltsége és sok más. Az esetek túlnyomó többségében az AVM rupturái intracerebrális hematómák kialakulásához vezetnek, amelyek korlátozottak lehetnek, vagy áttörhetnek a kamrai rendszerbe vagy a szubdurális térbe. Sokkal ritkábban az AVM rupturáját subarachnoidális vérzés kíséri hematómaképződés nélkül. Ebben az esetben az akut időszakban a kezelési taktikának csak konzervatívnak kell lennie. Az arteriovenózus malformáció sebészeti eltávolítása csak 3-4 hét elteltével végezhető el, amikor a beteg állapota kielégítővé válik, és az agyödéma jelei az ACT szerint eltűnnek. Intracerebrális hematóma kialakulása esetén figyelembe kell venni annak mennyiségét, lokalizációját, a diszlokáció szindróma súlyosságát és a perifokális agyödémát. Szükséges felmérni a beteg állapotának súlyosságát, és ha súlyos, meg kell határozni az okát: a vérömleny térfogata és az agy diszlokációja határozza-e meg az állapot súlyosságát, vagy a vérzés funkcionálisan fontos központokban történő lokalizációja, esetleg egyéb okok okozzák. Az első esetben felmerül a sebészeti beavatkozás kérdése, de meg kell határozni annak végrehajtásának időzítését és a műtét terjedelmét. Sürgősségi sebészeti ellátást akkor végzünk, ha az állapot súlyossága fokozatosan növekszik, és 80 cm3-nél nagyobb térfogatú vérömleny és az agy középvonali struktúráinak 8 mm-nél nagyobb kontralaterális elmozdulása okozza, és a burkoló hídciszterna deformációja a temporotentoriális sérv kezdeti jeleit jelzi. A műtét terjedelme a beteg állapotától, a malformáció méretétől és lokalizációjától függ. A beteg súlyos állapota, súlyos eszméletvesztéssel, akár stuporig és kómáig, előrehaladott életkor, súlyos társbetegségek nem teszik lehetővé a műtét teljes körű elvégzését. Az sem lehetséges, ha egy közepes vagy nagy arteriovenózus malformáció megrepedt, és eltávolítása több órás műtétet, elhúzódó altatást igényel, és a vérátömlesztés lehetősége sem zárható ki. Ilyen esetekben a létfontosságú indikációkhoz szükséges műtétet csökkentett térfogatban kell elvégezni: csak a vérömlenyt távolítják el, és a vérzést a malformáció ereiből elállítják. Szükség esetén, és a megbízható vérzéscsillapításban bizonytalanság van, be-kiáramlásos rendszert telepítenek. Magát a malformációt nem távolítják el. A teljes műtét nem haladhatja meg az egy órát. Ha a vérömleny forrása egy kis AVM ruptúrája volt,a hematómával együtt egyidejűleg eltávolítható, mivel ez nem bonyolítja vagy hosszabbítja meg jelentősen a műtétet.

Így az AVM ruptura sürgősségi műtétjét csak nagyméretű vérömlenyek esetén végzik, amelyek súlyos agyi kompressziót és ficamot okoznak, veszélyeztetve a beteg életét. Ebben az esetben csak egy kis arteriovenózus malformációt távolítanak el a vérömlennyel együtt, és a közepes és nagy AVM-ek eltávolítását 2-3 hétre kell elhalasztani, amíg a beteg súlyos állapotból felépül.

Más esetekben, amikor az állapot súlyosságát nem a vérömleny térfogata, hanem a vérzés lokalizációja határozza meg az agy létfontosságú struktúráiban (agykamra, kérgestest, bazális ganglionok, híd, agykocsányok vagy nyúltvelő), sürgősségi műtét nem javasolt. Csak hidrocephalus kialakulása esetén végeznek kétoldali kamrai drénezést. Sürgősségi műtét akkor sem javasolt, ha a vérömleny térfogata kevesebb, mint 80 cm3, és a beteg állapota, bár súlyos, stabil, és nincs közvetlen veszély az életére. Ilyen esetekben az AVM a vérömlennyel együtt késleltetve eltávolítható. Minél nagyobb az AVM mérete és minél technikailag nehezebb eltávolítani, annál később kell elvégezni a műtétet. Ezek az időszakok általában a repedés pillanatától számított második és negyedik hét között ingadoznak. Így az AVM akut időszakban történő repedése esetén gyakrabban alkalmaznak konzervatív taktikát vagy létfontosságú indikációk esetén csökkentett térfogatú sürgősségi műtétet. Az AVM radikális eltávolítását lehetőség szerint a késleltetett időszakban (2-4 hét elteltével) kell elvégezni.

Intenzív ellátás az arteriovenózus malformáció rupturájának akut időszakában

A Hunt és Hess szerinti I. és II. fokú állapotú betegek nem igényelnek intenzív ellátást. Fájdalomcsillapítókat, nyugtatókat, kalciumantagonistákat, reológiai gyógyszereket és nootropikumokat írnak fel nekik. A súlyosabb betegcsoport - III, IV és V. súlyossági fok - intenzív ellátást igényel, amely az általános intézkedések (megfelelő légzés biztosítása és stabil központi hemogram fenntartása) mellett reológiai terápiát, ödéma elleni, neuroprotektív, korrekciós és helyreállító szereket is magában foglal.

A reológiai terápia magában foglalja plazmapótló oldatok (0,9%-os NaCl-oldat, Ringer-oldat, plazma, polarizáló keverék), reopoliglucin stb. bevezetését. Izotóniás glükózoldat kis mennyiségben (napi 200-400 ml) alkalmazható. A hipertóniás glükózoldatok alkalmazása a metabolikus acidózis növekedésével jár, ezért nem ajánlott. Az intravénás infúzió teljes napi térfogata 30-40 ml/testtömegkg legyen. A térfogat kiszámításának fő kritériuma a hematokrit. 32-36 között kell lennie. Spontán intrakraniális vérzések esetén általában a vér besűrűsödik, viszkozitása és koagulálhatósága megnő, ami a legkisebb erekben - a prekapillárisokban és a kapillárisokban - a hemocirkuláció nehézségeihez, mikrovaszkuláris koagulációhoz és kapilláris pangáshoz vezet. A reológiai terápia célja ezen jelenségek megelőzése vagy minimalizálása. A hemodilúció mellett vérlemezke-gátló és antikoaguláns terápiát (trental, sermion, heparin, fraxiparin) is végeznek. Az ödéma elleni terápia olyan intézkedéseket foglal magában, amelyek célja az agyra gyakorolt negatív hatások maximális kiküszöbölése. Ez elsősorban a hipoxia. Mind a külső légzési rendellenességek, mind a vérkeringési zavarok okozhatják. Az intrakraniális hipertónia szintén bonyolítja a véráramlást az agyi erekben. Hozzájárul az ödéma és a mérgezés kialakulásához a vérsejtek lebomlása és a lebomlási termékek vérbe történő felszívódása, az acidózis (főleg tejsav és piroszőlősav), a proteolitikus enzimek szintjének emelkedése, a vazoaktív anyagok miatt. Ezért maga a hemodilúció kiküszöböli a felsorolt negatív tényezők egy részét (vérsűrűség, megnövekedett viszkozitás, iszap szindróma, kapilláris pangás, mérgezés). Az acidózis kiküszöbölésére 4-5%-os szódaoldatot írnak fel, amelynek mennyiségét a sav-bázis egyensúly alapján számítják ki. A kortikoszteroid hormonok (prednizolon, dexametazon, dexazon stb.) jól védik az idegsejteket az ödémától. Naponta 3-4 alkalommal intramuszkulárisan adják be őket. Így a prednizolont napi 120-150 mg dózisban írják fel. Ebben az esetben a vérnyomás enyhén emelkedhet, amit a kalcium antagonisták bevezetése jól korrigál.

Hipoxiás állapotokban az antihypoxánsok hatékonyan védik az agysejteket az ödémától. Ezek olyan gyógyszerek, amelyek lelassítják a biokémiai reakciók sebességét, ezáltal csökkentve a sejtek oxigénigényét. Ilyenek például a nátrium-oxibutirát vagy GOMC, a seduxen, a sibazon, a nátrium-tiopentál és a hexenal. A tiopentál és a hexenal napi adagja elérheti a 2 g-ot. A nátrium-oxibutirátot napi 60-80 ml dózisban adják be. Ezek a gyógyszerek különösen pszichomotoros agitációban szenvedő betegek és diencephalikus szindróma kialakulásának javallottak. Mesencephalobulbaris szindróma (alacsony vérnyomás, izomhypotonia, normo- vagy hipotermia, bulbaris típusú légzési elégtelenség) prevalenciája esetén az antihypoxánsok nem javallottak.

Mivel minden intrakraniális vérzésben szenvedő betegnél a kallikrein-kinin rendszer és a proteolitikus enzimek aktivitása hirtelen megnő, célszerű proteázgátlókat felírni. A Contrycalt, a trasylolt és a gordoxot Ringer fiziológiás oldatában csepegtetve, napi 30-50 ezer egységben, 5 napig adják be. Ekkorra a kallikrein-kinin rendszer aktiválódása csökken.

A kalciumantagonisták fontos szerepet játszanak a spontán intracerebrális vérzések kezelésében. A sejtmembránokban található kalciumcsatornák blokkolásával megvédik a sejtet a kalciumionok túlzott behatolásától, amelyek mindig bejutnak a hipoxiában szenvedő sejtekbe, és azok halálához vezetnek. A kalciumantagonisták az agyi artériák izomsejtjeire hatva megakadályozzák az angiospasmus progresszióját, ami nagyon fontos a rupturált rendellenességekben és az ebből eredő agyi kompresszióban szenvedő betegeknél. E gyógyszercsoport különböző képviselőit alkalmazzák - izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, korinfar stb. Az agyi patológiával kapcsolatban a legaktívabb a Bayer (Németország) nimotopja. Más hasonló gyógyszerekkel ellentétben a nimotop képes áthatolni a vér-agy gáton. Az akut időszakban a nimotopot intravénásan, cseppentéssel adják be folyamatosan 5-7 napig. Erre a célra a nimotopot 50 ml-es, 4 mg hatóanyagot tartalmazó injekciós üvegekben alkalmazzák. Erre a célra jobb adagolót használni. Az adagolás sebességét a pulzusszám (a nimotop lassítja a szívverést) és a vérnyomás szabályozza. A gyógyszer gyors adagolása esetén hipotenzió alakulhat ki. A vérnyomást mérsékelt magas vérnyomás szintjén (140-160 Hgmm) kell tartani. Átlagosan egy nimotop injekciós üveget 400 ml sóoldatban hígítunk, és ez a mennyiség 12-24 órán át elegendő. 5-7 nap elteltével, ha a beteg állapota javul, naponta négyszer 1-2 nimotol tablettát írnak fel neki.

A nootropikumok és a cerebrolysin, glicin tekintetében kivárásos megközelítést kell követni. A repedés akut időszakában, amikor az idegsejtek hipoxiától és ödémától szenvednek, aktivitásuk stimulálása nem helyénvaló. Ezek a gyógyszerek fontos szerepet játszanak majd az agyműködés helyreállításában a műtét után.

Fontos antioxidánsok felírása: A-, E-vitamin, szelénkészítmények. Ezzel párhuzamosan korrekciós terápiát is végeznek, amelynek célja az összes homeosztázis-mutató normalizálása. Azokban az esetekben, amikor a vérzés nem minősül az élettel összeegyeztethetetlennek, az ilyen terápia 7-10 napon belül javulást eredményez a III-IV. súlyossági fokú betegek állapotában, ezt követően dönthető el a radikális műtét időzítésének kérdése.