Antiretrovirális terápia

Az antiretrovirális terápia megkezdéséről szóló döntést az orvosnak és a betegnek közösen kell meghoznia. Az antiretrovirális terápia felírása előtt minden esetben klinikai és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni a betegen, meg kell határozni a klinikai indikációkat és ellenjavallatokat, értékelni kell a laboratóriumi paramétereket, és a kapott adatok figyelembevételével ki kell dolgozni egy elfogadható kezelési rendet. Rendkívül fontos a beteg pszichológiai felkészítése a kiválasztott kezelési rend szigorú betartásának biztosítása érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antiretrovirális terápia: indikációk

Az antiretrovirális terápiát a laboratóriumi eredmények alapján kell megkezdeni, a terápia megváltoztatásának pedig olyan paraméterek monitorozásán kell alapulnia, mint a plazma HIV RNS (vírusterhelés) és a perifériás CD4+ T-sejtszám. Ezek a vizsgálatok elengedhetetlenek a vírusreplikáció, a beteg immunstátuszának és a betegség progressziójának kockázatának felméréséhez. A vírusterhelést kezdetben csak prognosztikai célokra határozták meg; ma már a betegek kimenetelének felmérésére is szolgál. Számos megfigyelés utal a klinikai eredmények javulására (a mortalitás és az AIDS-be való progresszió csökkenése) a csökkent vírusterheléssel.

A Nemzetközi AIDS Társaság az Egyesült Államokban rendkívüli ülést tartott a felnőttek antiretrovirális terápiájáról, figyelembe véve az 1999. decemberi konszenzust. Ez az ülés az 1995-ös ajánlásokhoz képest részletesebb információkat nyújtott a kezelés alatti monitorozásról, figyelembe véve a rezisztencia definícióját.

Ezenkívül figyelembe vették az új antiretrovirális gyógyszerek, különösen az efavirenz, az abakavir és az amprenavir megjelenését, ami alapot adott a korábbi ajánlások felülvizsgálatához. A felülvizsgált ajánlások szerint az antiretrovirális terápia a következő betegek számára javallt:

• 30 000 kópia/ml feletti HIV RNS-szinttel,
• CD4 limfocita szint 350/ml,
• A kezelés olyan betegeknél is javasolható, akiknek a HIV RNS-szintje 5000 és 30 000 kópia/ml között, a CD4 limfocitaszintje pedig 350 és 500 x 106 ^/ l között van,
• A terápia akkor is indikáltnak tekinthető, ha a CD4 limfociták száma meghaladja az 500 x 10'7L-t, a HIV RNS pedig 5000 és 30 000 kópia/ml között van, figyelembe véve a betegség lehetséges progresszióját magas vírusterhelésű betegeknél.

Az antiretrovirális terápiát csak súlyos opportunista fertőzések kezelése után szabad elkezdeni.

2002-ben az antiretrovirális terápiát (APT) szigorúbban írták fel a HIV-fertőzött betegeknek (Antiretrovirális terápiás irányelvek, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Ezen ajánlásoknak megfelelően az APT megkezdése korábban nem kezelt betegeknél a következő esetekben ajánlott:

• tünetekkel járó HIV-fertőzés,
• tünetmentes HIV-fertőzés, amelynek során a CD4-sejtek száma milliliterenként 200 alatt van a vérben,
• tünetmentes HIV-fertőzés 200 feletti CD4-számmal, gyors csökkenés vagy magas vírusterhelés esetén, amely meghaladja az 50 000-100 000 RNS-kópia/ml-t.

Ebben az esetben figyelembe veszik az egyéni toxicitás kockázatát, a gyógyszerkölcsönhatásokat és azok farmakokinetikáját. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a beteg gyógyszer iránti érdeklődésének és a terápia betartásának képességének.

Az ART megkezdésének indikációi az akut HIV-fertőzés és a III. AB és C stádium, a laboratóriumi indikációk a következők: a CD4 limfociták számának 0,3x109 alá csökkenése, a HIV RNS koncentrációjának 60 000 kópia/ml feletti emelkedésével a vérben. Ha ezeket a mutatókat először észlelik, akkor az ART melletti döntéshez legalább 4 hetes időközönként ismételt vizsgálatokra van szükség, míg a 3A stádiumban (2B az 1999-es osztályozás szerint) az antiretrovirális terápiát mono- vagy diterápia formájában írják fel. Az antiretrovirális terápia 0,2x107L alatti (200 ml-ben alatti) CD4 esetén ajánlott. IV. stádiumban (V stádium az 1999-es osztályozás szerint) az ART-t nem írják fel.

A plazma HIV RNS-szintjének kvantitatív mérése ajánlott közvetlenül az antiretrovirális terápia megkezdése előtt, valamint 4-8 hetes kezelés után a kezdeti hatékonyság felmérésére. A legtöbb betegnél ez idő alatt a vírus terhelése gyorsan csökken (0,5-0,7 log, azaz körülbelül 3-5-szörösére), majd 12-16 hét után a vírus terhelés kimutathatatlanná válik (<500 RNS-kópia/ml plazma). A vírus terhelés csökkenésének üteme egyéni, és számos tényezőtől függ, beleértve a kezdeti vírus terhelést és a CB4H sejtek számát, a korábbi terápia meglétét (annak időtartamát), az opportunista fertőzések jelenlétét és a beteg által a választott kezelési rend betartását.

A további vírusterhelés-méréseket 3-4 havonta kell elvégezni. Ha 6 hónapos kezelés után a kétszeresen mért vírusterhelés meghaladja az 500 RNS-kópia/ml plazmát, az antiretrovirális terápiát meg kell változtatni.

Ma már érzékenyebb módszereket fejlesztettek ki a vírusterhelés meghatározására (akár 50 RNS-kópia/ml). A klinikai adatok megerősítik, hogy a HIV RNS-szint 50 kópia/ml alá csökkenése teljesebb és tartósabb vírusszupresszióval jár, mint a HIV RNS szintjének 50-500 kópia/ml plazmaszintre történő csökkenése.

Interkurrens fertőzés, tünetekkel járó betegség vagy immunizáció utáni kezelés befejezését követő 4 héten belül nem ajánlott a vírus terhelésének mérése.

A megbízhatóbb eredmények elérése érdekében a vírus terhelésének meghatározását azonos körülmények között kell elvégezni a kereskedelmi forgalomban kapható tesztek közötti különbségek miatt.

Első vonalbeli antiretrovirális terápia: a terápiát magas antivirális aktivitású és jól tolerálható gyógyszerek kombinációjával kell végezni. Az első kezelési rendnek stratégiai lehetőségeket kell hagynia a jövőre nézve, azaz olyan gyógyszereket kell tartalmaznia, amelyek a legkisebb keresztrezisztenciát biztosítják.

Javasolt sémák: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Nelson a DDKD4T-t ajánlja az AZT+3TC helyett.

Jelenleg az APT új koncepciójára való átállást tervezik, amely különféle gyógyszerekre épül, hogy egyszerűbb kezelési rendeket hozzanak létre, beleértve azokat is, ahol a gyógyszereket naponta egyszer lehet bevenni. Ajánlott rendek: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Az egyszerű és hatékony rendek alkalmazása az első vonalbeli terápiában meghosszabbíthatja a hatékonyság időtartamát, azaz csökkentheti a másodvonalbeli HAART szükségességét.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antiretrovirális terápia tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

A mai napig meggyőző bizonyítékok vannak arra, hogy az antiretrovirális terápia sikeres és minden tünetekkel járó HIV-fertőzésben szenvedő beteg számára javallt, függetlenül a vírus terhelésétől és a CD4+ T-sejtszámtól, de az 500/ml-nél nagyobb CD4+ T-sejtszámmal rendelkező, tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő egyének esetében csak az antiretrovirális szerek alkalmazásának elméleti sikeréről beszélhetünk, mivel hiányoznak a kellően hosszú távú megfigyelésekre vonatkozó adatok.

A jelenleg alkalmazott antiretrovirális szerek kombinációi kifejezett vírusellenes hatással rendelkeznek, azonban mindegyikük mellékhatásokat, szövődményeket okozhat, és kölcsönhatásba léphet más gyógyszerekkel, ezért a krónikus, tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek kezelésének felírásáról szóló döntésnek számos tényező összehasonlításán kell alapulnia, amelyek meghatározzák a kezelés kockázatát és előnyeit.

A terápia megkezdésének döntését befolyásoló komoly érvek a következők: a vírusreplikáció maximális elnyomásának elérésére valós vagy potenciális lehetőség; az immunfunkciók megőrzése; az életminőség javítása és az élettartam meghosszabbítása; a gyógyszerrezisztencia kockázatának csökkentése a vírusreplikáció korai elnyomása miatt; minimális toxikus hatások és gyógyszerkölcsönhatások.

Az antiretrovirális terápia korai alkalmazásának negatív tényezői lehetnek: a lehetséges gyógyszermellékhatások; a korai gyógyszerrezisztencia kialakulásának potenciális kockázata; a jövőbeni terápiás lehetőségek potenciális korlátozása stb.

A tünetmentes betegek terápiájának eldöntésekor figyelembe kell venni a beteg terápiakezdési szándékát, a meglévő immunhiány mértékét, amelyet a CD4+ T-sejtek száma határoz meg, a HIV-progresszió kockázatát, amelyet a plazma HIV RNS szintje határoz meg, a kezdeti terápia lehetséges előnyeit és kockázatait, valamint a beteg előírt kezelési rend betartásának valószínűségét.

Terápia felírása esetén hatékony kombinációk alkalmazása szükséges a vírusterhelés kimutathatatlan szintre való csökkentése érdekében. Általánosságban elmondható, hogy az antiretrovirális terápia minden olyan betegnél javallt, akinek a CD4+ T-sejtszáma <500/mm3 vagy a vírusterhelés >10 000 KonHU(bDNS), vagy >20 000 kópia RNS (RT-PCR) 1 ml plazmában.

A tünetmentes HIV-fertőzésben szenvedő betegek esetében azonban az antiretrovirális terápia jelenleg kétféleképpen alkalmazható: az első egy terápiásan agresszívabb megközelítés, amikor a legtöbb beteget a betegség korai szakaszában kell kezelni, mivel a HIV-fertőzés szinte mindig progresszív; a második egy terápiásan óvatosabb megközelítés, amely lehetővé teszi az antiretrovirális terápia későbbi megkezdését, figyelembe véve a várható kockázat és előny mértékét.

Az első megközelítés azon az elven alapul, hogy a terápiát korán kell elkezdeni, mielőtt jelentős immunszuppresszió alakulna ki és kimutathatatlan vírusterhelést érnének el. Így minden olyan betegnél, akinek a CD4+ T-sejtszáma kevesebb, mint 500/ml, valamint azoknál, akiknek a CD4+ T-sejtszáma nagyobb, mint 500/ml, de a vírusterhelésük nagyobb, mint 10 000 kópia (bDNS) vagy 20 000 kópia (RT-PCR) 1 ml plazmában, antiretrovirális terápiát kell kezdeni. A korai antiretrovirális terápia segíthet az immunkompetens sejtek megőrzésében és a megfelelő immunválasz kialakításában, ezért ajánlott, hogy minden primer fertőzésben szenvedő betegnek lehetőség szerint antiretrovirális terápiát írjanak fel.

Konzervatívabb megközelítésben az alacsony vírusterhelésű és HIV-betegség kialakulásának alacsony kockázatú, 500/ml-nél alacsonyabb CD4+ T-sejtszámmal rendelkező betegeknél nem írnak fel antiretrovirális terápiát. Ilyen esetekben a betegek monitorozása és megfigyelése folytatódik.

Ha olyan betegeknél kezdenek antiretrovirális terápiát, akik korábban nem szedtek antiretrovirális gyógyszereket, akkor azt olyan kezelési renddel kell kezdeni, amely a vírus terhelését kimutathatatlan szintre csökkenti.

Az antiretrovirális szerekkel szerzett tapasztalatok alapján két nukleozid RT-gátlóval és egy erős proteázgátlóval (PI) végzett antiretrovirális terápia ajánlott. Más alternatív kezelési módok is lehetségesek. Ezek közé tartozik két PI, például ritonavir és szakvinavir (egy vagy két NRTI-vel), vagy nevirapin egy PI helyett. A ritonavirral és szakvinavirral, NRTI-k nélkül végzett kettős PI-antiretrovirális terápia a kimutatási határ alá csökkenti a virémiát, és kényelmes a napi kétszeri adagolás esetén; azonban ennek a kombinációnak a megbízhatósága nem kellően bizonyított, ezért legalább egy NRTI hozzáadása ajánlott, ha az antiretrovirális terápiát két PI-vel kezdik.

Egy PI nevirapinnal való helyettesítése vagy két NRTI önmagában történő alkalmazása nem csökkenti a vírusterhelést olyan jól a kimutatási küszöbérték alá, mint két NRTI plusz egy PI, ezért ezeket a kombinációkat csak akkor szabad alkalmazni, ha szigorúbb kezelés nem lehetséges. Egyes szakértők azonban vitatják a hármas terápia választását, amely magában foglalja a PI-t vagy a nevirapint, azoknál a betegeknél, akik korábban nem szedtek antiretrovirális szereket.

Jelenleg klinikai vizsgálatok folynak más, két PI-t vagy PI-t és NNRTI-t (nem reverz transzkriptáz inhibitort) alkalmazó kezelési módokról. Két engedélyezett NNRTI klinikai vizsgálata, melyeket vírusterhelés-mérés is alátámaszt, a nevirapin előnyösebbnek bizonyult a delavirdinnel szemben.

Meg kell jegyezni, hogy bár a 3TS egy hatékony nukleozid reverz transzkriptáz gátló (NRTI) más nukleozid reverz transzkriptáz gátlókkal (NRTI) kombinálva, előfordulhatnak olyan helyzetek, amelyekben a teljes vírusszupresszió nem érhető el, és a 3TS-sel szembeni vírusrezisztencia gyorsan kialakul. Ezért ajánlott ezt a gyógyszert három vagy több antiretrovirális szerrel kombinálva optimálisan alkalmazni. Az ilyen kezelési módoknak más antiretrovirális szereket is tartalmazniuk kell, például a nevirapin és a delavirdin nevű NNRTI-ket, amelyekkel szemben gyorsan kialakul a rezisztencia.

Az utóbbi években új antiretrovirális terápiákat javasoltak. Ezek közé tartozik az efavirenz (Sustiva), a zidovudin és a lamivudin (esetleg a Combivir), egy másik lehetőség: indinavir, zidovudin és lamivudin, valamint az efavirenz, d4T, ZTC).

Az antiretrovirális szerek monoterápiaként történő alkalmazása nem javallt, kivéve, ha nincs más választás, vagy terhes nőknél a perinatális fertőzés megelőzése érdekében.

A terápia megkezdésekor minden gyógyszert egyszerre, teljes dózisban kell bevenni, de ritonavir, nevirapin, valamint ritonavir és szakvinavir kombinációjának alkalmazásakor a gyógyszerek adagját módosítani kell. Különös figyelmet kell fordítani az intraperitoneális adagolás és más gyógyszerek kölcsönhatásaira.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Antiretrovirális terápia előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél

Az opportunista fertőzésekben, sorvadásos szindrómában vagy rosszindulatú daganatokban szenvedő betegek HIV-fertőzésének stádiuma előrehaladottnak tekinthető. Minden előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegnek antiretrovirális terápiában kell részesülnie, de néhány különleges szempontot figyelembe kell venni. Ha a betegnek akut opportunista fertőzése vagy a HIV-fertőzés egyéb szövődménye van, a terápia megkezdéséről szóló döntés meghozatalakor gondosan kell kiválasztani az antiretrovirális kezelési rendeket a gyógyszertoxicitás, a kiválasztott terápia elfogadhatósága, a gyógyszerkölcsönhatások és a laboratóriumi eltérések alapján. A kezdeti antiretrovirális terápiának a legintenzívebb kezelési rendeket kell tartalmaznia (két NRTI: egy PI). A megkezdett antiretrovirális terápiát nem szabad megszakítani akut opportunista fertőzés vagy rosszindulatú daganat esetén, kivéve, ha ez gyógyszertoxicitásnak, intoleranciának vagy gyógyszerkölcsönhatásoknak köszönhető.

Azoknál a HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél, akik AIDS-be progrediálnak, és antiretrovirális szerek komplex kombinációit kapják, több gyógyszerkölcsönhatás is előfordulhat, ezért a választás során figyelembe kell venni az összes lehetséges kölcsönhatást és a gyógyszerek kereszttoxicitását. Például a rifampin alkalmazása a tuberkulózis aktív formáinak kezelésére problémás azoknál a betegeknél, akik proteázgátlókat kapnak, amelyek negatívan befolyásolják a rifampin anyagcseréjét, ugyanakkor szükségesek a vírusreplikáció hatékony elnyomásához előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. Ezzel szemben a rifampin csökkenti a PI-k vérkoncentrációját, ami a választott kezelési rendet szuboptimálissá teheti. Bár a rifampin ellenjavallt vagy nem ajánlott egyidejű alkalmazása minden proteázgátlóval, csökkentett dózisokban történő alkalmazása megvitatás alatt áll.

Az előrehaladott HIV-fertőzés lefolyását bonyolító egyéb tényezők közé tartozik a sorvadásos szindróma és az anorexia, amelyek jelenléte a betegnél ronthatja bizonyos PI-k felszívódását, és csökkentheti a kezelések, például az antiretrovirális terápia hatékonyságát.

Az AZT-vel összefüggő csontvelő-szuppresszió, valamint a ddC, d4T és ddl által okozott neutropenia súlyosbíthatja a HIV közvetlen hatásait, ami gyógyszer-intoleranciához vezethet.

Egyes PI-kkel összefüggő májkárosodás korlátozhatja ezen gyógyszerek alkalmazását, különösen májműködési zavarban szenvedő betegeknél.

Egyes gyógyszerek felszívódását és felezési idejét megváltoztathatja az antiretrovirális szerek, különösen a PI-k és az NNRTI-k egyidejű alkalmazása, amelyek metabolizmusában citokróm P450 enzimek vesznek részt: a ritonavir, az indipavir, a szakvinavir, a nelfinavir és a delavirdin gátolja, a nevirapin indukálja. A citokróm P450-gátlók potenciálisan növelhetik egyes, hasonló metabolikus útvonallal rendelkező gyógyszerek koncentrációját. Egy citokróm P450-gátló hozzáadása esetenként javíthatja egyes szerek farmakokinetikai profilját (pl. ritonavir hozzáadása a szakvinavirhoz) és azok antivirális hatását, de ezek a kölcsönhatások életveszélyes következményekkel járhatnak, ezért a betegeket tájékoztatni kell minden lehetséges következményről, és az ilyen kombinációk felírásáról szóló döntést a beteggel kell egyeztetni.

A hatékony antiretrovirális terápia gyakran bizonyos fokú immunregenerálódással jár. E tekintetben az előrehaladott HIV-fertőzésben és szubklinikai opportunista fertőzésekben (atípusos mycobacteriosisok vagy CMV) szenvedő betegek új immunválaszt alakíthatnak ki a kórokozóval szemben, és ennek megfelelően új tünetek jelentkezhetnek, amelyek az immun- és/vagy gyulladásos válasz változásaival járnak. Ezeket a jelenségeket nem szabad az antiretrovirális terápia kudarcának tekinteni. Ilyen esetekben az opportunista fertőzéseket az antiretrovirális terápiával párhuzamosan kell kezelni, és egyidejűleg monitorozni kell a vírus terhelését.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Antiretrovirális terápia akut HIV-fertőzés esetén

Becslések szerint az akut HIV-fertőzésben szenvedők legalább 50%-ánál, sőt akár 90%-ánál is jelentkeznek az úgynevezett „akut retrovirális szindróma” legalább néhány tünete, ezért korai terápiára alkalmasak. Bár vannak bizonyítékok a kezelés rövid távú hatásaira a vírus terhelésre és a CD4+ T-sejtszámra, az antiretrovirális terápia hosszú távú klinikai eredményei az elsődleges HIV-fertőzés esetén nem ismertek. Az eddig elvégzett klinikai vizsgálatokat korlátozta a kis mintaszám, a rövid követési időtartam, és gyakran az olyan kezelési rendek, amelyekről jelenleg úgy gondolják, hogy szuboptimális antivirális aktivitással rendelkeznek. Ezek a vizsgálatok azonban általában alátámasztják azt a nézetet, hogy az antiretrovirális terápia szükséges az akut HIV-fertőzés során. A folyamatban lévő klinikai vizsgálatok a hatékonyabb kezelési rendek hosszú távú klinikai hatékonyságát vizsgálják.

A korai beavatkozás elméleti indoklása a következőképpen érvel:

• szükséges a vírusreplikáció kezdeti „robbanásának” elnyomása és a vírus szervezetben való terjedésének mértékének csökkentése;
• szükséges a betegség akut fázisának súlyosságának csökkentése;
• Lehetséges, hogy az antiretrovirális terápia befolyásolja a vírus kezdeti lokalizációját, ami végső soron csökkentheti a betegség progressziójának sebességét;
• Lehetséges, hogy a kezelés csökkenti a vírusok mutációjának sebességét azáltal, hogy elnyomja azok replikációját.

Sok szakértő egyetért az akut HIV-fertőzés kezelésével elméleti indokok, a mögöttes korlátozott klinikai vizsgálati adatok és a HIV-klinikusok tapasztalatai alapján. Az orvosnak és a betegnek azonban világosan kell tudnia, hogy a primer HIV-fertőzés kezelése elméleti megfontolásokon alapul, és a fent leírt lehetséges előnyöket mérlegelni kell a lehetséges kockázatokkal szemben, amelyek a következők:

• a gyógyszerek toxikus hatásainak és alkalmazásuk jellemzőinek életminőségre gyakorolt mellékhatásai;
• a gyógyszerrezisztencia kialakulásának lehetősége, ha a kezdeti antiretrovirális terápia nem gátolja hatékonyan a vírusreplikációt, ami korlátozza a jövőbeni kezelési lehetőségeket;
• határozatlan idejű kezelés szükségessége.

Antiretrovirális terápia ajánlott minden olyan betegnél, akinél laboratóriumi úton kimutatható az akut HIV-fertőzés, beleértve a HIV RNS jelenlétét a plazmában, amelyet érzékeny PCR-vizsgálattal határoznak meg, vagy a bDNS jelenlétét HIV-szerológiával (HIV-antitestek) kombinálva. Bár a plazma HIV RNS-e az előnyben részesített diagnosztikai módszer, a p24 antigén tesztelése megfelelő lehet, ha ez nem áll rendelkezésre.

Miután az orvos és a beteg úgy döntött, hogy antiretrovirális terápiát indít primer HIV-fertőzés esetén, céljuknak kell lennie a plazma HIV RNS-szintjének a kimutatási küszöb alá csökkentésére. A jelenlegi tapasztalatok azt mutatják, hogy az akut HIV-fertőzés antiretrovirális terápiájának két nukleozid reverz transzkriptáz gátló (NRTI) és egy erős PI kombinációját kell tartalmaznia. Ugyanazok a gyógyszerek alkalmazhatók, mint a már kialakult HIV-fertőzés kezelésére használt gyógyszerek.

Mert:

• A terápia végső célja a vírusreplikáció gátlása a kimutatási küszöb alá.
• A terápia előnyei főként elméleti megfontolásokon alapulnak, és
• Mivel a hosszú távú klinikai előnyöket még nem igazolták, minden olyan kezelési rend, amely várhatóan nem eredményezi a vírusreplikáció maximális elnyomását, nem elfogadható akut HIV-fertőzésben szenvedők számára. További klinikai vizsgálatokra van szükség az antiretrovirális terápia szerepének további vizsgálatához a primer fertőzésben.

A plazma HIV RNS és CD4+ sejtszámának meghatározását, valamint a HIV-fertőzés akut fázisában a toxicitások monitorozását a szokásos irányelvek szerint kell elvégezni, azaz a kezelés kezdetén, 4 hét elteltével, majd 3-4 havonta. Egyes szakértők úgy vélik, hogy az akut fertőzés terápiájának hatékonyságának felméréséhez nem szükséges a HIV RNS mérése a 4. héten, mivel a vírus terhelése (a csúcshoz képest) kezelés hiányában is csökkenhet.

Sok szakértő úgy véli azt is, hogy az akut HIV-fertőzésben szenvedő betegek mellett azoknak is szükséges a kezelés, akiknél az elmúlt 6 hónapban igazolt szerokonverzió történt. Bár a fertőzött felnőtteknél a kezdeti virémia „kitörése” általában két hónapon belül elmúlik, a kezelést ebben az időszakban az a tény indokolja, hogy a fertőzést követő első 6 hónapban a vírus replikációja a nyirokszövetben még nem gátolt maximálisan az immunrendszer által.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antiretrovirális terápia és szünetek

Előfordul, hogy valamilyen okból (elviselhetetlen mellékhatások, gyógyszerkölcsönhatások, gyógyszerhiány stb.) az antiretrovirális terápia megszakad. Nincs megbízható információ arról, hogy hány nap, hét vagy hónap múlva lehet egy gyógyszer vagy a teljes kombináció szedését következmények nélkül abbahagyni. Ha hosszú időre meg kell szakítani az antiretrovirális terápiát, akkor elméletileg jobb az összes gyógyszert abbahagyni, mint egy vagy két antiretrovirális gyógyszerrel folytatni a terápiát. Ez a megközelítés lehetővé teszi a vírus rezisztens törzseinek kialakulásának kockázatának minimalizálását.

A vírusellenes terápia megszakítását a hazai szerzők is javasolják. A megszakítás azonban csak a CD4-sejtek szintjének és a vírusterhelésnek a kontrollálásával lehetséges.

Sok vita folyik a kezelési szünetekről. Egyes szerzők szakaszos terápiát javasolnak, mások a kezelésben való szünetelést tartják tanácsosnak. Az időszakos antiretrovirális terápia azoknak a betegeknek ajánlott, akiknek a HIV RNS-szintje 500 kópia/ml alá csökken, a szünetek 3-6 hónap között lehetségesnek tekinthetők. A legígéretesebb ezeknél a szünetektől tartani azokat a betegeket, akiknek a vírus terhelése 50 kópia/ml alatt van, és a CD4-szint 300/mm3 felett van. Dybul M és munkatársai (2001) a következő szakaszos terápiás kezelést javasolják: zerit és lamivudin, indinavir 7 napig, 7 nap szünet, és ez a kezelés egy évig folytatódik. A szerzők pozitív eredményről számoltak be erről a kezelési módról. Faussi (2001) szerint az időszakos terápiában részesülő betegeknél kevésbé volt kifejezett lipodisztrófia szindróma, és a teljes triglicerid- és koleszterinszint csökkenését figyelték meg.

Ezt követően Dybul és munkatársai 70 olyan beteg kezelésének eredményeit elemezték, akik 8 hétig, illetve 4 hétig kezelés nélkül (intermittáló antiretrovirális terápia) részesültek kezelésben. Minden egyes gyógyszerelvonás során a vírus terhelése körülbelül 20%-kal nőtt. A CD4-sejtek száma csökkent, de nem szignifikánsan. A vérzsírok szintje is csökkent. A legújabb ajánlások szerint 30-50 kópia/ml feletti RNS-vírusterhelés és 400 alatti CD4-sejtszám esetén az antiretrovirális terápia hosszú távon ajánlott, azonban megszakítások lehetségesek, de csak olyan helyzetben, amikor a vírusreplikáció stabilan elnyomódik, és az immunológiai paraméterek jelentősen javulnak. Azoknak a betegeknek, akiknek a kórtörténetében 200 alatti CD4-sejtszám szerepel, és akiknél opportunista fertőzéseket regisztráltak, szisztematikusan, megszakítás nélkül kell gyógyszeres terápián részesülniük.

Speciális svájci-spanyol vizsgálatok kimutatták, hogy az intermittáló antiretrovirális terápia sikeres volt azoknál a betegeknél, akiknek a HIV RNS szintje 400 kópia/ml alatt, a CD4-szintje pedig 300/mm3 felett volt ^, és akik négy, 8 hetes kezelésből és 2 hetes szünetekből álló ciklusban kaptak nagy aktivitású antiretrovirális terápiát. A kezelést 40 hét után leállították, és a betegek 52 hétig bezárólag nem kaptak terápiát, azonban antiretrovirális terápiát írtak fel, ha a plazma HIV RNS szintje 5000 kópia/ml fölé emelkedett.

C. Fagard (2000), Lori és munkatársai (2000-2002) által Olaszországban és az Egyesült Államokban végzett multicentrikus vizsgálatok kimutatták az antiretrovirális terápia megszakításának lehetőségét és kilátásait. A 3-4 vírusellenes szerből álló komplex alkalmazása átmeneti hatást biztosíthat a HAART-ban krónikus HIV-fertőzött betegeknél, de a vírusterhelés visszatérő növekedésével és a CD4 limfociták számának csökkenésével járhat. Ennek fényében javasolt olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek növelik a sejtes immun HIV-specifikus Th1 T-sejtek számát és a gamma-interferon szintjét a kezelés szüneteiben.

Ezért a megszakításokkal végzett antiretrovirális terápia indokolt és ajánlott. Ugyanakkor a HAART-terápia abbahagyása után legalább havonta, vagy lehetőleg 2 héttel a CD4-szint és a vírusterhelés kontrollvizsgálata szükséges.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

A hatástalan antiretrovirális terápiás kezelések módosítása

Az antiretrovirális terápia hatástalan lehet. Számos körülmény miatt alakulhat ki, például egy vagy több szerrel szembeni kezdeti vírusrezisztencia, a gyógyszerek megváltozott felszívódása vagy metabolizmusa, a gyógyszerfarmaktikájának a terápiás szerek szintjére gyakorolt káros hatásai stb.

A terápiás eredmény értékelésének fő paramétere a vírus terhelés. A klinikai szövődmények és a CD4+ T-sejtek számának változásai kiegészíthetik a vírus terhelési tesztet a terápiára adott válasz felmérésében.

Terápiás kudarc esetén az antiretrovirális terápia megváltoztatásának kritériumai a következők:

• a HIV RNS szintjének csökkenése a plazmában a kezelés kezdetétől számított 4-8 hét elteltével kevesebb mint 0,5-0,7 log|n-nel;
• a vírus terhelésének a terápia kezdetétől számított 4-6 hónapon belül kimutathatatlan szintre történő csökkentésének képtelensége;
• a vírus kimutatásának folytatása a plazmában a kezdeti kimutathatatlan szintre történő elnyomás után, megerősítve a rezisztencia kialakulását;
• a HIV RNS szintjének háromszoros vagy annál nagyobb növekedése a plazmában;
• kimutathatatlan virémia kettős NRTI kombinációs terápiában részesülő betegeknél (a kettős NRTI-t kapó betegek, akik elérték a kimutathatatlan vírusterhelés célját, választhatnak, hogy folytatják ezt a kezelési módot, vagy magasabb prioritású kezelési módra váltanak. A korábbi tapasztalatok azt mutatják, hogy a kettős NRTI-terápián maradó betegek közül többen tapasztalnak végül virológiai kudarcot, mint a magasabb prioritású kezelési módokat alkalmazó betegek);
• a CD4+ T-sejtek számának tartós csökkenése, amelyet legalább két különálló vizsgálat igazolt;
• klinikai romlás.

Az antiretrovirális terápiát három betegcsoportban kell megváltoztatni:

• egy vagy két nukleozid reverz transzkriptáz gátlót (NRTI) szedő személyek, akik kimutatható vagy nem kimutatható vírusterheléssel rendelkeznek:
• erős kombinációs terápiában, beleértve az intraperitoneális terápiát (IP), részesülő személyek, akiknél a kezdeti, kimutathatatlan szintre történő szupresszió után visszatérő neurémiát tapasztalnak;
• olyan emberek, akik erős kombinációs terápiában részesülnek, beleértve a mesterséges intesztinális inhibitorokat is, és akiknek a vírusterhelése soha nem csökkent kimutathatatlan szintre.

A módosított kezelési rendnek minden beteg esetében a lehető legnagyobb mértékben el kell nyomnia a vírus aktivitását; azonban az első kategóriába tartozó emberek esetében az új kombinációk választéka sokkal szélesebb, mivel nem szedték az IP-t.

Az alternatív kezelési módok megvitatásakor figyelembe kell venni a helyettesítő kezelés erősségét, a gyógyszer tolerálhatóságát és a beteg kezelési módhoz való ragaszkodását.

Ajánlások a terápia módosítására (Útmutató a HIV-fertőzés kezelésére felnőtteknél és serdülőknél, USA Egészségügyi Minisztériuma, 1999. május).

A terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlások a változtatások indikációitól függően változnak. Ha a kívánt vírusterhelés-csökkentést elérték, de a betegnél toxicitás vagy intolerancia alakul ki, a kiváltó ágenst egy másik, ugyanabba a ágenscsoportba tartozó, eltérő toxicitási és tolerálhatósági profillal rendelkező ágenssel kell helyettesíteni. A HIV-terápiáról szóló hetedik európai szimpóziumon, az „Életre szólóan”, Budapesten, 2002. február 1-3. között a HIV-terápiával kapcsolatos következő kérdések voltak relevánsak: mit kell tenni az első kudarc után, hogyan kell másodvonalbeli terápiát választani, és olyan kezelési rendet kell találni, amely a lehető legnagyobb mértékben képes a HIV RNS-t <50 kópia alá csökkenteni. Ebben az esetben ajánlott elvégezni:

• A kórtörténet elemzése - az antiretrovirális gyógyszer kiválasztása szakértői vélemény és a standard ellátási szempontok alapján
• Rezisztenciaanalízis: genotípusos és/vagy fenotípusos, keresztrezisztencia.
• A tolerálhatóság/toxicitás gondos értékelése.
• A szervezetben lévő gyógyszerek koncentrációjának meghatározásakor a következőket kell figyelembe venni:
  • a kezelés betartása;
  • gyógyszerkölcsönhatások - IP, ritonavirral történő fokozással kombinálva, figyelembe véve a toxicitást és különösen a mitokondriális hipertoxicitást;
  • gyógyszerkoncentrációk monitorozása;
  • a gyógyszerek farmakokinetikája.

Ha a kívánt vírusterhelés-csökkentést elérték, de a beteg nem prioritást élvező kezelési rendet kapott (két NRTI vagy monoterápia), a megkezdett terápia folytatható a vírusterhelés szintjének gondos monitorozása mellett, vagy egy másik gyógyszer adható a jelenlegi kezelési rendhez az intenzív terápiás rendeknek megfelelően. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy a nem intenzív kezelési rendek alkalmazása kudarccal végződik, és prioritást élvező kezelési rendeket javasol. Vannak bizonyítékok, amelyek megerősítik a terápiásan hatékony kezelési rendek, beleértve a PI-ket is, kudarcát a keresztrezisztens HIV-törzsek kialakulása miatt, különösen, ha a vírusreplikációt nem sikerült teljesen elnyomni. Az ilyen jelenségek a PI-osztályra a legjellemzőbbek. Nyilvánvaló, hogy azok a vírustörzsek, amelyek rezisztenssé váltak az egyik PI-vel szemben, kevésbé érzékenyek a legtöbb vagy az összes PI-re. Így a PI + két NNRTI kombináció sikeressége korlátozott lehet, még akkor is, ha minden komponens eltér az előző kezelési rendtől, amely esetben lehetséges a két PI-re való áttérés. A két PI lehetséges kombinációit jelenleg aktívan vizsgálják.

A terápiás kudarc miatti kezelési rend megváltoztatásának ideális esetben az összes komponenst olyan gyógyszerekkel kell helyettesítenie, amelyeket a beteg korábban nem használt. Jellemzően két új nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NRTI) és egy új proteáz inhibitor (PI) adása, két PI és egy vagy két új NRTI adása, vagy egy PI és egy NNRTI kombinációja kerül alkalmazásra. Proteázgátlók vagy PI+NNRTI adása esetén gyógyszerkölcsönhatások miatt dózismódosításra lehet szükség.

Különböző vírusellenes terápiás kezelési módokat indokolnak. Az antiretrovirális terápia - monoterápia hazai gyógyszerekkel - timazid 0,2x3-szor, foszfazid 0,4x3-szor naponta ajánlott a HIV-fertőzés kezdeti szakaszában, 500 alatti CD4-sejtszám és/vagy 20 000-100 000 HIV-RNS-kópia vírusterhelés esetén. A reverz transzkriptáz inhibitorokkal végzett bi-antiretrovirális terápia klinikai tünetek jelenlétében és a monoterápia hatástalansága esetén javallt, figyelembe véve a CD4-sejtszámot és a vírusterhelés szintjét. A szerzők azonban kombinált terápia felírását csak klinikai indikációk alapján, laboratóriumi adatok hiányában tartják lehetségesnek.

A téma vezető tudósa, B. Gazzard (1999) pesszimista képet fest a HIV-fertőzés jövőbeli terápiájáról. A standard, nagy hatékonyságú antiretrovirális terápia, amely két nukleozid reverz transzkriptáz inhibitort (NRTI) foglal magában proteázgátlókkal vagy NNRTI-kkel kombinálva, a vírus terhelését olyan szintre csökkenti, amelyet a legérzékenyebb módszerekkel sem lehet kimutatni. Az ilyen antiretrovirális terápia a standard azoknál a betegeknél, akik korábban nem kaptak antiretrovirális terápiát.

Először is, a hosszú távú, 3 éves klinikai vizsgálatok kétségeket vetnek fel a kezelés hatékonyságával kapcsolatban. Másodszor, az egyéves kombinált terápia költsége meglehetősen magas. Harmadszor, a kényelmet, toxicitást, farmakológiai kölcsönhatásokat, rezisztenciát és hatástalanságot vizsgáló vizsgálatok új ötleteket igényelnek az antiretrovirális terápiával kapcsolatban.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

A HIV-kezelési rend betartása

A magas hatékonyságú antiretrovirális terápia a jó eredmények eléréséhez szükségessé tette a kezelési rend betartását. Az előírt kezelési rend be nem tartásának következménye annak a kockázata, hogy a gyógyszer nem lesz hatásos. A fő veszély az, hogy a kezelési rend be nem tartása miatt az antiretrovirális gyógyszer elégtelen dózisa a plazmában lévő DNS mennyiségének növekedéséhez, gyógyszerrezisztencia kialakulásához, valamint a betegség progresszióját és a halálozást érintő negatív következményekhez vezethet. A beteg általi gyógyszerbevitel pontosságát befolyásoló tényezők a következők:

• a betegség stádiumában a betegnek tisztában kell lennie a betegség jelentette veszéllyel, és hinnie kell abban, hogy a kezelési rend betartása csökkenti ezt a veszélyt;
• a kezelési rendnek azt kell sugallnia, hogy a beteg megérti a számára javasolt kezelési rend összetettségét, időtartamát, biztonságosságát és költségeit;
• a beteg és az egészségügyi szakember közötti kapcsolat, az orvosnak figyelemmel kell kísérnie az előírt kezelési mód következetes betartásának szükségességét, tekintettel a beteg számára nyújtott előnyökre és a betegség lefolyására.

A kezdeti antiretrovirális terápiát gondosan kell kiválasztani, figyelembe véve a beteg kívánságait és életmódját. Rendkívül fontos egy olyan farmakológus bevonása, aki részletesen ismeri a gyógyszer farmakológiai jellemzőit. A gyógyszerésznek meg kell beszélnie a beteggel a naponta beveendő tabletták számát, a megfelelő kezelési lehetőségek kiválasztásának lehetőségét, az adagok közötti időközök betartásának szükségességét, az étrendi követelményeket és az étrendi korlátozásokat. Különösen fontos figyelembe venni a mellékhatásokat, valamint a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét (lásd a függelékeket). Figyelembe kell venni a gyógyszerek tárolási körülményeinek korlátait is. Egyes gyógyszereket speciális körülmények között tárolnak, amelyeket figyelembe kell venni azoknak, akik otthon kívül szednek gyógyszert. Egyes betegeknek nyelési nehézségeik vannak, számukra folyékony formájú gyógyszereket kell választani.

Az egyik legfontosabb szempont a beteg és az egészségügyi szakember közötti szövetség, amely a felek tiszteletben tartásán és az őszinte információcserén (megértésen - "compliance") alapul. A kezelési rend betartásának javítása érdekében figyelembe kell venni minden egyes beteg egyéni igényeit, el kell magyarázni az előírt utasításokat, és emlékeztetőket kell biztosítani a rend és a kezelési ütemterv betartására. Célszerű minden konzultáció után ellenőrizni, hogy a beteg mire emlékezett. A későbbi megfigyelések során célszerű szoros kapcsolatot tartani a beteggel, lehetőséget biztosítani a beteg felkeresésére vagy telefonhívására a gyógyszerek szedésével és a kezelési rend betartásával kapcsolatos nehézségek tisztázása érdekében. Fontos betartani a szabályt: a beteg számára a legjobb gyógyszert kell biztosítani, figyelembe véve az életmódját. A gyógyszerész, aki megbeszéli a beteggel a szedett gyógyszerrel kapcsolatos összes kérdést, fontos szerepet játszhat, és segíthet a HIV-fertőzött személynek a legjobb kezelési eredmény elérésében.

Az APT alacsony szintű betartásának okai:

• a beteg pszichológiai megfelelőségének problémája (depresszió, drogfüggőség, gyógyszerek pszichotróp mellékhatásai),
• jelentős számú tablettát kell bevenni naponta (néha körülbelül 40-et),
• naponta több adag gyógyszer,
• nehéz körülmények között szedhető gyógyszerek, amelyek a következőkkel kapcsolatosak:
  • napszak,
  • az étel megléte, jellege és időpontja,
  • más gyógyszerek szedése,
  • az alkalmazás sajátosságai (például az indinavirt legalább 1,5 liter folyadékkal kell leöblíteni, ami 3 adaggal napi 4,5 litert jelent),
  • nagy méretű tabletták és kapszulák,
  • a gyógyszerek kellemetlen íze (például a ritonavir alkohol és ricinusolaj keverékére hasonlít),
  • súlyos mellékhatások (különösen a központi idegrendszerből, lüdidisztrófia, hiperglikémia, tejsavas acidózis, hiperlipidémia, vérzés, csontritkulás, kiütés stb.),
  • folyamatos drogfogyasztás.

A terápiához való alacsony ragaszkodás a következőkhöz vezet:

• a vírus terhelésének növekedése, az állapot romlása és a halálozási arány növekedése,
• rezisztencia kialakulása,
• hatékonyságának meredek csökkenése.

A kezelés elégtelen betartása a fő oka az ART hatékonyságának csökkenésének. A rossz betartás leggyakoribb okai: a betegek nagyon elfoglaltak vagy feledékenyek (52%), távollét az otthontól (46%), életmódbeli változások (45%), depresszió (27%), gyógyszerhiány (20%) stb. Vagyis az előírt kezelési rend megsértésének prevalenciája 23% és 50% között mozog. A betartás javításának valódi módja az egyszerűbb gyógyszeres kezelések alkalmazása, lehetőleg napi egyszeri adagolással, például ddl (videx) 400 mg, lamivudin (epivir) 300 mg, zerit (stavudin) 1,0 naponta stb.

A napi egyszeri adagolási rend, ahogy azt N. Nelson (2002) is kimutatta, hatékony és jól tolerálható. A tabletták számának csökkentése megkönnyíti az adagolást, javítja a terápia betartását, és ezért potenciális terápiás sikert eredményez.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Antiretrovirális terápia: mellékhatások

Az osztályozás (Antiretrovirális irányelvek, 2002) szerint megkülönböztetünk osztályspecifikus mellékhatásokat (egy gyógyszerosztályra jellemző) és az egy osztályon belüli specifikus gyógyszerekre jellemző mellékhatásokat.

Az NRTI-k osztályspecifikus mellékhatásai: hiperlaktatémia, lehetséges májzsírosodással, ritka esetekben - lipodisztrófia (Lenzon, 1997).

Az IP-k osztályspecifikus mellékhatásai közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, a hiperlipidémia, a lipodisztrófia és a perifériás szövetek csökkent inzulinérzékenysége. Az IP-k által okozott anyagcsere-zavarok korrelálnak a használatuk időtartamával. A lipidanyagcsere-zavarok kockázati tényezőt jelenthetnek a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában.

Az APT mellékhatásainak csökkentésére irányuló megközelítések: minimális mellékhatással járó gyógyszerkombinációk kiválasztása, gyógyszeradagok optimalizálása (monitorozás alkalmazása), a kezelés megszakításának lehetősége, a terápia későbbi megkezdése vagy különböző kezelési módok váltakozó alkalmazása, új, kevésbé toxikus gyógyszerek vagy kevésbé toxikus gyógyszerformák alkalmazása.

A proteázgátlók alkalmazása lipodisztrófia szindróma kialakulásához vezetett, amelyet a zsírlerakódások újraeloszlása jellemez: a zsírszövet csökkenése az arcon és a zsírlerakódás a hasban és a nyakon (bölénypúp) mellnagyobbodással, valamint cukorbetegséggel és a szív- és érrendszeri betegségek kockázatával. A reverz transzkriptázgátlók kevésbé vesznek részt ebben a szindrómában. A szerző a szindróma leírását adja, figyelembe véve az egyéb irodalmi adatokat. Fizikai és anyagcserezavarok lipodisztrófia szindrómában

A. A következő tünetek közül egy vagy több jelentkezik proteázgátlók szedése alatt.

1. Zsírcsökkenés vagy -vesztés az arcon, a karokon, a lábakon.
2. Zsírlerakódás a hason, a nyak hátsó részén („bivalypúp”) és a mellkason nőknél.
3. Száraz bőr és ajkak.

B. Anyagcserezavarok

A hiperlipidémia a PI-k specifikus hatása. A PI-kezelés időtartama jelentős kockázati tényező az anyagcserezavarok kialakulásában. Hiperkoleszterinémia az 1 évig PI-t szedő betegek 26%-ánál, 2 év után 51%-ánál, 3 év után pedig 83%-ánál alakul ki. A PI-t szedő betegek több mint 60%-ánál lipodisztrófia alakul ki (Saag M.. 2002). Az ilyen betegeknél fokozott a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A tünetek nem indokolják a proteázgátlók abbahagyását. Döntést kell tenni a naefavirenzre való áttérés vagy az atazanavir proteázgátló felírása között, amely nem okoz lipopolidisztrófiát, sőt, képes korrigálni a szindrómát.

Diszlipidémia kezelésére szolgáló gyógyszerek:

• A sztatinok gátolják a koleszterin szintézisét.

Fibrátok - serkentik az LP-lipáz aktivitását. Epe-adszorbeáló gyanták - fokozzák a koleszterin és a lipidek eltávolítását a szervezetből.

Lipostat (nátrium-pravasztatin). Tablettánként 10 vagy 20 mg nátrium-pravasztatint tartalmaz. Segédanyagok: laktóz, povidon, mikrokristályos cellulóz, nátrium-karboximetilcellulóz és magnézium-sztearát.

A Lipostat a HMG-CoA reduktáz inhibitorok osztályába tartozik, amelyek új, koleszterin-bioszintézist csökkentő hipolipidémiás szerek. Ezek a szerek a 3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzim A (HMG-CoA) reduktáz kompetitív inhibitorai, amely enzim katalizálja a koleszterin-bioszintézis kezdeti szakaszát, nevezetesen a HMG-CoAM mevalonáttá való átalakulását, ami meghatározza a folyamat egészének sebességét.

A Lipostat-kezelést a beavatkozás egyik összetevőjének kell tekinteni a hiperkoleszterinémia miatt fokozott ateroszklerózisos érbetegség kockázatának kitett egyéneknél, hogy több kockázati tényezőt kezeljenek.

A Lipostatot telítettzsír- és koleszterinszegény diéta mellett kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor a diétára és más nem gyógyszeres kezelésekre adott válasz nem kielégítő.

Alkalmazás módja és adagolás. A liposztáttal történő kezelés megkezdése előtt a betegnek standard koleszterinszint-csökkentő diétát kell előírni. A gyógyszeres kezelés alatt a betegnek folytatnia kell ezt a diétát. A liposztát ajánlott adagja 10-40 mg, naponta egyszer lefekvés előtt. A szokásos kezdő adag 10-20 mg. Ha a szérum koleszterinszintje jelentősen emelkedett (például az összkoleszterinszint meghaladja a 300 mg/dl-t), a kezdő adag napi 40 mg-ra emelhető. A liposztát az étkezéstől függetlenül bevehető, és a napi adag több részre osztható. Mivel az előírt adag maximális hatása négy héten belül jelentkezik, ebben az időszakban rendszeresen ellenőrizni kell a lipidszintet, és az adagot ennek megfelelően kell módosítani, figyelembe véve a beteg gyógyszerre adott válaszát és a megállapított kezelési szabályokat.

Súlyos szövődmények közé tartozik az oszteopénia, az oszteoporózis és az oszteoneurózis. Csont- vagy ízületi fájdalommal küzdő betegeknél röntgenvizsgálat ajánlott. A kezelést kalcium-foszfor és vitaminkészítményekkel végzik. Sebészeti beavatkozást javasolnak oszteonekrózis és kóros törések esetén.

Útmutató a gyógyszerek integrált használatához

1. Számítson eltérésekre a kezelési rendtől. Mindig feltételezze, hogy a kezelési rendet nem fogják betartani.
2. A kezelést a beteg szemszögéből kell mérlegelni. Az egészségügyi szolgáltatóknak meg kell érteniük minden egyes beteg helyzetét. Az orvosnak tisztában kell lennie a beteg elvárásaival, céljaival, érzéseivel és nézeteivel a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatban.
3. Alakítson ki partnerséget a beteg és az orvos között. A döntésekért való felelősségnek egyenlően kell megoszlania a beteg és az orvos között. Ez azt jelenti, hogy a betegnek hozzáférhető, érthető információkat kell kapnia ahhoz, hogy megfelelő döntéseket hozhasson a terápiával kapcsolatban.
4. Helyezkedjen el páciensközpontúan. A páciens elégedettsége a fő kritérium. A páciens kérdéseinek, kívánságainak és érzéseinek kell a terápia kiindulópontját képezniük. Minden eltérést meg kell beszélni.
5. A kezelést egyénre kell szabni. A terápia minden aspektusát, a terápiához szükséges összes segédeszközt egyénileg kell megbeszélni. Kerülni kell az univerzális megoldásokat.
6. Vonja be a családot a közös munkába. A családot és a közeli barátokat is be kell vonni a kezelési folyamatba támogatás céljából. A beteget segíteni kell abban, hogy a betegséggel való küzdelem során ne hagyja el a társas környezetét.
7. Időtartam és elérhetőség biztosítása. A betegnek teljesen biztosnak kell lennie a terápia időtartamában és elérhetőségében.
8. Vegye figyelembe más szociális és egészségügyi szakemberek szolgáltatásait. Az orvos csak a betegség leküzdésében nyújtott szakmai segítség egy részét tudja nyújtani. Más szakembereket is be kell vonni.
9. Ismételjünk meg mindent. A terápiás kapcsolatban folyamatosan törekedni kell az együttműködés elérésére a kezelés során.
10. Ne add fel. A megfelelés kérdése rendkívül összetett és sokrétű. A betegséghez és a halálhoz való hozzáállás alapvető téma az életben, különösen az orvos és a beteg kapcsolatában. Csak szoros és állandó együttműködésben érhet el sikert az orvos és a beteg.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]