Aneszteziózás a császármetszésben

A császármetszéses anesztézia eltérő lehet. Aneszteziológus kell emlékezni, és tájékoztatja a szülész és neonatológiai, ha a sor több mint 8 perc távolságra a Bőrmetszés kivonat a magzat és a több mint 3 percre a méh bemetszést kell bontani. A technikától függetlenül nagy a méhen belüli hypoxia és az acidózis veszélye a magzatban / újszülöttben.

A RAA előnyei:

• minimális kockázatot jelent a gyomor tartalmának a légcsőbe történő szívása;
• a légcső intubálásával járó kudarc veszélye csak a szövődmények kialakulásában nyilvánul meg;
• születéskor, korai érintkezés a gyermekkel;
• nem áll fenn az előre nem látható kilépés az érzéstelenítés állapotából.

A RAA hátrányai:

• lehet teljes hiánya vagy nem megfelelő hatása;
• váratlanul nagy vagy teljes blokád;
• fejfájás a gerincpunkció után;
• neurológiai szövődmények;
• a helyi érzéstelenítés toxicitása az epidurális beadás során.

A császármetszés endotrachealis anesztézia előnyei:

• gyors támadás;
• lehetővé teszi a sebészi és érzéstelenítő beavatkozásokhoz való gyors hozzáférést a test minden részéhez;
• lehetővé teszi a gázcsere és a hemodinamika szabályozását;
• gyorsan gyógyítja a görcsöket.

A császármetszés endotrachealis anesztézia hátrányai:

• a légcső sikertelen intubálásának veszélye;
• a gyomor tartalmának a légcsőbe történő szívódásának kockázata;
• a tudat intraoperatív helyreállításának kockázata;
• újszülöttben a központi idegrendszeri depresszió kockázata;
• lehetséges az abnormális reakciók kialakulása az alkalmazott szerekre.

A terhes asztalra rakodást a jobb / bal oldali fenek alatt egy görgővel végezzük. Az artériás hipotónia regionális módszerekkel történő alkalmazásának kockázata nagyobb, mint a szülési fájdalom analgéziájára való alkalmazáskor. E módszerek kiválasztásánál 1200-1500 ml kristalloidot és / vagy keményítőt kell előzetesen bevinni és efedrin oldatot készítünk:

Hidroxietil-keményítő, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Crystalloids in / in 800 ml, vagy Crystalloids iv 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidurális anesztézia a császármetszésben

A tervezett császármetszés a választás módja. Használják:

Bupivakain, 0,5% rr, epidurális 15-25 ml, vagy lidokain, 1,5-2%, epidurálisan 15-25 ml. Ha a vizsgálati dózis beadása nem mutatta ki a katéter helytelen helyzetét, 5 ml MA-t adnak be frakcionálva a teljes 15-25 ml-es dózisnak. A szimpatikóniás terhes nőknél a MA klonidin hozzáadása az oldathoz a császármetszéses anesztézia fokozza és meghosszabbítja, anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a magzatot és az újszülöttet:

Clonidine epidurálisan 100-200 mkg, jelzések szerint (gyakran frakcionált). Amikor fájdalom jelentkezik, újra beadni kell az MA 5 ml-es frakciót a hatás kezdete előtt. A morfin epidurális adagolása a műtét végén 24 órán belül megfelelő postoperatív fájdalomcsillapítást biztosít, az alternatív a fentanil vagy a sufentanil állandó epidurális infúziója:

A morfin 3,5 mg epidurális vagy epidurális Sufentanil 10-20 ug / h, időtartama injekciós határozza meg a klinikai kívánatos vagy epidurális Fentanyl 50-75 ng / óra, a beadás gyakorisága által meghatározott klinikai hasznosságát.

[5], [6], [7], [8]

A császármetszéshez spinalis érzéstelenítés

Gyors és megbízható aneszteziózás császármetszéssel ellenjavallatok hiányában. Használják:

A bupivacain 0,5% rr (rr hiperaktivitás) subarahnoidalno 7-15 mg, vagy a lidokain, 5% p-p (hiperbárikus rr) subarahnoidalno 60-90 mg. A vékony (22 g és vékonyabb) ceruza-típusú gerincvelők (Whitecra vagy Sprott) használata csökkenti a poszt-puncturális fejfájás kockázatát. Még a Th4 blokádszintjénél is, a várandós nő kényelmetlenül érezheti magát a méh vontatása során. Az alacsony dózisú opioidok MA-val történő kiegészítése (10-25 μg fentanil) csökkenti ezen érzések intenzitását anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná az újszülött állapotát. Vannak adatok a klonidin (50-100 μg) és bu-pivacain kombinációjában CA-ban.

A császármetszéssel ellátott hosszú spinális érzéstelenítés a durum anyag szándékos szúrására alkalmas az epidurális tér katéterezésénél. A katétert 2-2,5 cm-en tartják a szubarachnoid térben és rögzítik, majd ezt követően fel lehet használni a gyógyszerek infúziójára.

A császármetszés általános érzéstelenítése

A tervezett és sürgősségi császármetszés választásának módja, ha a RAA ellenjavallt, várhatóan jelentős vérveszteségre (placentán áttörés és megjelenés, méh törése stb.) Került sor. Premedikációban:

Diphenhydramine in / m 0,14 mg / kg (vészhelyzetben - in / in előtt indukció) 30-40 perccel az ütemezett működés előtt

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg, az operációs asztalnál vagy jód-jodidnál 0,01 mg / kg, az operációs asztalon

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30-40 perccel a tervezett beavatkozás előtt, vagy a Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 perccel az ütemezett működés előtt. Tervezett helyzetben: Ranitidin 150 mg-ot, 6-12 órát és 1-3 órát az indukció előtt vagy 400 mg vagy IM 300 mg cimetidint 6-12 óráig és 1-3 órával az indukció előtt

+

10 mg metoklopramid, 1,5 órával az indukció előtt

+

Nátrium-citrát, 0, 3M p-p, befelé 30 ml, 30 perccel az indukció előtt. Az omeprazol leghatékonyabb alkalmazása:

Az Omeprazol 40 mg-os dózisban, éjszakánként és reggel a műtét napján. Vészhelyzet esetén nevezze ki:

Ranitidin 50 mg-ban, vagy cimetidin 200 mg /

10 mg metoklopramid,

+

Nátrium-citrát, 0,3 M rp, befelé 30 ml, 30 perccel az indukció előtt. Az alternatíva az omeprazol kinevezése:

Omeprazol 40 mg-os injekcióban.

Nincs egyetértés a gyomor kiürülésével kapcsolatban. A szerzőt a következő eljárás bélyegzi

Ha az idő az étkezés tartott 3-4 órát és a kockázat a nehéz intubáció nem elég magas a fenti megelőzés. Ha az idő az étel volt kevesebb, mint 4,3 óra, és a kockázat a nehéz intubálás magas, akkor össze kell hasonlítani a jelentőségét és következményeit hypercatecholaminemia „start” a hányási reflex válaszul a szondán az aspiráció veszélye gyomortartalom a légcsőbe elutasítása saját képességeit és adminisztráció terhesség intubálása terhes nőknél. A következtetés a probléma optimális megoldását javasolja. Mint azt a eltávolítása gyomortartalom nazogasztrikus megbízhatatlan (de, ha használják, legyen maximális átmérője), annak jelenléte a gyomorban az indukció alatt növeli a regurgitáció kapcsolatban mi a jobb indukció előtt szonda eltávolítjuk. Nem szabad feltételezni, hogy a gyomor teljesen kiürüljön a hányás és / vagy a bevezetése a szonda, ezért a fenti megelőzés mindig el kell végezni.

Akkor szükség van:

• nagy átmérőjű katétert (1,7 mm) illesszen be a vénába (perifériás és / vagy központi);
• katéter létrehozása a hólyagban (a szülész dönt, ha nincs közvetlen jelzés);
• szabványos megfigyelés;
• feküdt a terhes nő a hátán, és mozgassa a méht balra / jobbra helyezve a görgőt a jobb / bal oldali fenék alá;
• A 100% -os oxigén elő-oxigenizációja 3 percen keresztül (vészhelyzet esetén a szellőzés csak a légcső beavatkozása után kezdődik). Ha az altatóorvos készül egy nehéz intubálás (nehézségi értékelése SR Mallampati), a kudarc kockázata annak működését jelentősen csökken: a tudatos algoritmus jelentősen csökkentheti az idő, hogy keressen megoldást és a rendelkezésre álló (készenlét) a szükséges felszerelést - az idő, a kivitelezéshez. A születés előtti nők életének elsőbbséget élvez a szállításhoz képest, de emlékeznünk kell egy új élet sikeres születésének felelősségére.

A szükséges berendezések tartalmazzák (a listát rendszeresen felül kell vizsgálni):

• második laryngoszkóp;
• endotracheális csövek készlete;
• kombinált cső a nyelőcső obturátorával;
• egy csatornacsatornát; o nazális légutak;
• Gégemaszkok (3. és 4. Méret) a megfelelő szellőzés ideiglenes fenntartásához kritikus helyzetben;
• a konikotóniára van beállítva;
• a dilatációs tracheostómiára; a fibrobronhoszkópról;
• A tudatos algoritmusban szereplő összes magas szintű alkalmazás. A leírt preoperatív készítmény minden olyan terhes nõ számára alkalmas, akiknek a szállítási módja a császármetszés, A regionális módszerek végrehajtásának meghiúsulása esetén az alternatíva a császármetszés endotracheális anesztézise lesz, de nincs idő felkészülésre.

Indukciós érzéstelenítés császármetszéssel

Iv. Ketamin 1 - 1,2 mg / kg (1. Reakcióvázlat) vagy gecobarbital IV 4-5 mg / kg, egyszer (2. Reakcióvázlat) vagy Ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (3. Reakcióvázlat) vagy clonidin IV 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (4. Reakcióvázlat) vagy klonidin IV 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, egyszer (5. Reakcióvázlat).

Ha nincs ellenjavallat indukált érzéstelenítés császármetszéssel folyik / vagy geksobarbitalom ketamin (vagy ezek kombinációja, sorrendben). Ha a vérzés nem kerülhető el a ketamin, de nem szabad elfelejtenünk, hogy néha terhes nők súlyos vérzéses sokk, keringési elégtelenség gyógyszerek csökkentik a szívizom összehúzódó miatt szimpatikus túlstimuláció.

A terhes nők sympathicotonia forrás és / vagy gestosis, attól függően, hogy a kiindulási vérnyomás szinten, a rendszert alkalmazó 4 vagy 5, azzal a további adagolás a tranexámsav, amely lehet a rendszer része 1-3, ha azt feltételezzük, traumatikus műveletet nagy vérveszteség:

Tranexamic acid iv 8-9 mg / kg, egyszer.

Izomlazító:

Suxametónium-klorid iv. Iv. 1,5 mg / kg, egyszer.

Miután az anesztézia számára császármetszéssel hajtjuk szuxametonium-klorid (kívánatos, hogy a teljes dózis a magzatot extrakciós nem haladja meg a 180-200 mg) alkalmazásával végezzük a trachealis intubálás Sellick fogadására és továbbítására a ventilátor. Az egyetlen gyógyszer, amely egy gyors izom relaxáció szuxametonium klorid. Szuxametonium klorid rosszul oldódik zsírok, magas fokú ionizáció. Ebben a tekintetben, hogy átjut a méhlepényen a nagyon kis mennyiségben. Egyetlen injekció hatóanyag szülés dózisban 1 mg / kg-biztonságosan a magzatra, de nagy dózisban vagy ismételt beadása a rövid intervallum hatással lehet a neuromuszkuláris átvitelt az újszülött. Továbbá, ha az új anya és a magzat homozigóta atípusos plazma pszeudo-, annak ellenére, hogy a bevezetése az anya minimális dózisban szuxametonium kloridot, annak koncentrációja a vérben a magzat lehet elegendő ahhoz, hogy súlyos gátlása neuromuscularis ingerületvezetés.

Az 1., 2. Vagy 3. Séma szerinti császármetszéses anesztézia indukálásakor császármetszéssel végzett érzéstelenítést végzünk:

Dinitrogén-oxid oxigén belégzéssel (1: 1 vagy 2: 1). A magzat kitermelése után írja be:

Fentanil iv 3-4 mg / kg (0,2-0,3 mg) egyszer, majd 15-20 perc után IV IV iv 1,4 g / kg, egyszeri adag

+

Diazepam iv 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), egyszer a jelzések szerint

±

Droperidol 0,035-0,07 mg / kg dózisban, egyszer.

A 4. és 5. Reakcióvázlat szerinti anesztézia indukálásakor császármetszéssel végzett érzéstelenítést végzünk:

Dinitrogén-oxid oxigén belégzéssel (1: 1 vagy 2: 1). A magzati extrakció után a fentanilt iv. 1,4-2 μg / kg, egyszer, majd 25-30 perc / v / 0,7-0,8 mcg / kg, egyszer

+

Diazepam iv 0,07-0,14 mg / kg, egyszer.

A terhes nők sympathicotonia forrás és / vagy a preeclampsia függ a kiindulási vérnyomás szintjét használjuk rendszer 4 vagy 5, azzal a további adagolás lépésben méh bemetszést tranexaminsav, amely magában foglalja a rendszer 1-3, ha a művelet traumatikus és kísérheti egy nagy vérveszteség:

Tranexamic acid iv 5-6 mg / kg, egyszer.

Kibontása előtt a magzat továbbra lélegeztető dinitrogenom-monoxid és oxigén az arány 1: 1 között tartjuk miorelaxation szuxametonium klorid vagy beadása nem depolarizáló izomrelaxánsok rövid hatású (mivakurium-klorid).

A méh véráramlásának negatív hatása miatt kerülni kell a hyperventilációt. Kitermelése után a magzat beadott antibiotikum (megelőzése intraoperatív fertőzés - igazítsa a szülész). Elkülönítése és eltávolítása után a méhlepény - metilergometrin (hiányában ellenjavallatok), és / vagy át az infúziós oxitocin (megegyezni a szülész): metilergometrina / 1 ml egyetlen dózisban vagy oxitocin / 5-10 NE, egyszer, majd kapelno 5-10 ED.

A méh hipotenziójával kiegészítve kalciumkészítményekkel is beadva:

Kalcium-glükonát, 10% rr, IV 5-10 ml, egyszer vagy kalcium-klorid, 10% rr, iv 5-10 ml, egyszer.

A szorítóbilincset követően a köldökzsinórt mechanikai lélegeztetéssel folytatjuk dinitrogén-oxiddal és oxigénnel 1: 1 vagy 2: 1 arányban, és folytatjuk az NLA-t vagy ataralgesia-t. Adja meg a fentanilt és a diazepamot vagy a midazolámot ekvivalens dózisban.

Emlékeztetni kell arra, hogy jelen van a diazepam enteropechenochnogo ciklus, provokáló resedatsii támadó, amely egybeesik a megjelenése aktív metabolitok. Néhány órán belül a rebound jelenség okozhat nemcsak resedatsiyu de légzési elégtelenség. A fentanil ismétlődően adagoljuk 15-20 perc elteltével dózisban 1,4 mg / kg (0,1 mg) beszüntetése adagolásra 30-40 percig, mielőtt a műtét végén (bemerítés előtt a méh a hasüregbe). Ha vannak jelek, használja a droperidolt. Terhes sympathicotonia kezdeti és / vagy a preeclampsia (. Cm algoritmus) látható kapcsoló áramkör érzéstelenítés központi alfa adrenostimuliruyuschee gyógyszerek (klonidin és analógjai -. Deksamedetomidin stb), és / vagy proteáz-gátlókat (tranexámsavat). Anesztézia a császármetszés végezzük klonidin (reakcióvázlatok 4 és 5) azonos a fenti. Clonidine után azonnal megkapta a működési terhes (gondos értékelését kötetállapotok szükség esetén - a korrekciós; PM ebben a helyzetben csak vérnyomáscsökkentő hatást, ahol a visszatartó vérkeringésébe autoregulációját).

5 percen belül becslést BP, pulzusszám, tudatzavar, alapján a szívfrekvencia adatokat határoztuk meg, és adjuk a megfelelő dózis atropin (metotsiniya jodid). Mivel a fájdalomcsillapító, és szedatív tulajdonságok vegetostabiliziruyuschego klonidin növeli az érzékenységet az érzéstelenítők, szorongásoldók, fájdalomcsillapítók, antipszichotikumok és izomrelaxánsok, a dózis, amely csökkenti az 1/3, mint a standard. Az indukciót ketamin vagy hexenal alkalmazásával végezzük.

A magzati extrakció után fentanil és diazepam (vagy midazalam) adják be. A fentanilt 25-30. Perc után ismételten alkalmazzák, a traumatizmustól és a kezelés időtartamától függően.

Összehasonlítva a hagyományos érzéstelenítő császármetszéssel stabilabb hemodinamikus a intra- és posztoperatív szakaszában: visszanyerése után a tudat nem fájdalomérzés, izomremegés, mikrokeringési rendellenességek.

A tranexámsavval császármetszéssel végzett anesztézia azonos a fentiekkel. A fenti változat mellett egy másik lehetőség van a tranexamic sav használatára, 7-8 mg / kg indukciót megelőzően és ugyanazon dózisban, az intravénás csepegtetés minden órában a műtét során. Használata tranexámsav, hogy csökkentse az adagot a narkotikus fájdalomcsillapítók, izomlazítók és szorongásoldók, és így a mellékhatások előfordulási gyakorisága és a kapcsolatos komplikációk kisebb vérveszteséget és vérzés (20-30%).

Hacsak ellenjavallt terhes nők súlyos sympathicotonia és súlyos praeeclampsia, császármetszéssel világra mutatja alkalmazása kombinált (endotracheális és regionális) érzéstelenítés császármetszéssel, ahol a fájdalomcsillapítás és a HBT mutatjuk be, elsősorban regionális eljárás, míg a megmaradt komponenseket - endotracheális, hogy együttesen úgynevezett többkomponensű kiegyensúlyozott szinten alkomponensek és az anesztézia bevezetésének módjai.