Az akut és krónikus iridociklitisz kezelése

Az iridociklitisz gyulladásos folyamatának okától függően az iridociklitisz általános és helyi kezelését végzik.

A beteg első vizsgálatakor nem mindig lehetséges megállapítani az iridociklitisz okát. A folyamat etiológiája a következő napokban megállapítható, és néha ismeretlen marad, de a betegnek sürgősségi ellátásra van szüksége: a kezelés felírásának akár 1-2 órás késése is komolyan bonyolíthatja a helyzetet. A szem elülső és hátsó csarnoka kis térfogatú, és 1-2 csepp váladék vagy genny kitöltheti azokat, megbéníthatja a folyadékcserét a szemben, összeragaszthatja a pupillát és a lencsét.

Elsősegély

Bármilyen jellegű írisz- és sugártestgyulladás esetén az elsősegélynyújtás célja a pupilla maximális kitágítása, ami lehetővé teszi több probléma egyidejű megoldását. Először is, amikor a pupilla kitágul, az írisz erei összenyomódnak, ezért a váladékképződés csökken, és egyidejűleg megbénul az akkomodáció, a pupilla mozdulatlanná válik, ezáltal pihenést biztosítva az érintett szervnek. Másodszor, a pupilla eltérül a lencse legdomborúbb központi részétől, ami megakadályozza a hátsó szinekhiák kialakulását, és lehetőséget teremt a meglévő összenövések megrepedésére. Harmadszor, a tág pupilla kivezető nyílást nyit az elülső kamrába a hátsó kamrában felhalmozódott váladék számára, ezáltal megakadályozza a sugártest nyúlványainak összetapadását, valamint a váladék terjedését a szem hátsó szegmensébe.

A pupilla tágítására naponta 3-6 alkalommal 1%-os atropin-szulfát oldatot kell becseppenteni. Gyulladás esetén a midriatikumok hatástartama sokszor rövidebb, mint egészséges szemben. Ha már az első vizsgálat során szinekiát észlelnek, az atropinhoz más midriatikumokat is adnak, például 1:1000 arányú adrenalin oldatot, midriacil oldatot. A hatás fokozása érdekében egy keskeny, midriatikumba áztatott vattacsíkot helyeznek a szemhéj mögé. Bizonyos esetekben száraz atropin kristály helyezhető a szemhéj mögé. A csepp formájában lévő nem szteroid gyulladáscsökkentők (naklof, diklof, indometacin) fokozzák a midriatikumok hatását. A kombinált midriatikumok és becseppenések számát minden egyes esetben egyedileg határozzák meg.

A következő elsősegélynyújtási intézkedés a szteroid gyógyszerek szubkonjunktivális injekciója (0,5 ml dexametazon). Gennyes gyulladás esetén széles spektrumú antibiotikumot adnak be a kötőhártya alá és intramuszkulárisan. A fájdalom megszüntetésére fájdalomcsillapítókat és pterygopalatin-orbitális novokain blokádokat írnak fel.

Iridociklitisz kezelési rendje

Az iridociklitisz kezelése az okától, súlyosságától és a kapcsolódó állapotoktól függ. Általánosságban elmondható, hogy a terápia a következő összetevőket foglalhatja magában:

Gyógyszeres kezelés:

• Helyi kortikoszteroidok (pl. prednizolon, dexametazon) a gyulladás csökkentésére.
• Midriatikumok (pl. atropin, ciklopentolát) a letapadás kialakulásának megakadályozására és a fájdalom enyhítésére az írisz stabilizálásával.
• Antibiotikumok vagy vírusellenes gyógyszerek fertőző etiológia esetén.
• Immunszuppresszánsok és immunmodulátorok, ha autoimmun folyamatot igazolnak.

Szisztémás kezelés:

• Súlyos vagy rezisztens iridociklitisz esetén szájon át szedhető kortikoszteroidok.
• Immunszuppresszív terápia (pl. metotrexát, azatioprin) a szisztémás gyulladás kezelésére, különösen a társuló autoimmun betegségek esetén.

Az alapbetegség kezelése: Ha az iridociklitisz egy szisztémás betegség, például reumatoid artritisz, Behcet-kór vagy szarkoidózis megnyilvánulása, figyelmet kell fordítani az alapbetegség kezelésére is.

Monitorozás és támogató terápia:

• Rendszeres szemészeti megfigyelés a kezelés hatékonyságának és a terápia időben történő korrekciójának ellenőrzésére.
• A fenntartó kezelés célja a kiújulás kockázatának csökkentése.

Sebészeti kezelés:

• Ritka esetekben, ha szövődmények alakulnak ki (például szürkehályog vagy glaukóma), műtétre lehet szükség.

Az iridociklitiszben szenvedő betegeket rendszeresen szemésznek kell ellenőriznie, hogy a kezelési rendet az egyéni terápiára adott válaszuk és a betegség állapotának változásai alapján módosítsák.

Fontos: Bármely terápia megkezdése előtt teljes körű orvosi vizsgálaton kell részt venni és pontos diagnózist kell felállítani. Minden kezelési előírást szakképzett orvosnak kell felírnia.

Antikolinerg szerek

Az iridociklitisz kezelésére antikolinerg szerek, például atropin és származékai (pl. szkopolamin és homatropin), valamint szintetikus gyógyszerek, például ciklopentolát és tropikamid alkalmazhatók. Ezek a gyógyszerek mydriatikumként hatnak, pupillatágulatot okoznak, ami a következők esetén segít:

1. Az írisz lencséhez való összenövésének (posterior synechiae) megelőzése, kialakulásának megakadályozása vagy a már kialakult összenövések feloldása.
2. Csillapítja a fájdalmat azáltal, hogy stabilizálja az íriszt és csökkenti a szemnyomást.
3. Csökkenti a gyulladást a szem szöveteinek stabilizálásával és a gyulladásos mediátorok további felszabadulásának megakadályozásával.
4. A szem folyadékának jobb elvezetése, ami segíthet a szemnyomás szabályozásában.

Fontos megjegyezni, hogy az antikolinerg szerek alkalmazását szigorúan szemész felügyelete mellett kell végezni, mivel mellékhatásokat okozhatnak, például megnövekedett szemnyomást (különösen szűk elülső csarnokzugú betegeknél), homályos látást, fényérzékenységet és ritkán szisztémás hatásokat a kötőhártyán keresztüli felszívódás miatt.

Iridociklitisz esetén az antikolinerg szerek adagolása és időtartama a betegség súlyosságától és progressziójától függ.

Midriatikumok

A midriatikumok olyan gyógyszerek, amelyek pupillatágulatot okoznak, és gyakran alkalmazzák az iridociklitisz kezelésében. Iridociklitiszben való alkalmazásuk több célból is szükséges:

1. A szivárványhártya és a lencse közötti összenövések, az úgynevezett szinekhiák megelőzése vagy felbomlása, ami segíthet elkerülni a másodlagos glaukóma vagy szürkehályog kialakulását.
2. Az íriszizmok görcse által okozott fájdalom és kellemetlen érzés csökkentése.
3. A pupillaterületről származó gyulladásos váladék hatékonyabb kezelése, ami segít csökkenteni a letapadás kockázatát.

Az iridociklitiszben alkalmazott klasszikus mydriatikumok a következők:

• Atropin: Az egyik legerősebb midriatikum, hosszan tartó hatással is bír. Elnyújtott pupillatágulat esetén alkalmazzák.
• Szkopolamin: Hasonló hatásai vannak, mint az atropinnak, de a lehetséges mellékhatások miatt kevésbé népszerű.
• Ciklopentolát: Gyorsan ható mydriatikum, amelyet általában rövid távú pupillatágításra használnak.
• Tropikamid: Egy másik gyorsan ható mydriatikum, amelyet általában diagnosztikai célokra és gyulladásos szembetegségek rövid távú kezelésére használnak.

Ezek a gyógyszerek különböző koncentrációkban és gyakorisággal alkalmazhatók az egyéni esettől és a kezelőorvos ajánlásaitól függően. A terápiát mindig szigorú orvosi felügyelet mellett kell végezni, mivel a mydriatikumok növelhetik a glaukóma akut rohamának kockázatát, különösen a szűk elülső csarnokzugú betegeknél.

Antibiotikumok

Iridociklitisz antibiotikumokat írhatnak fel olyan esetekben, amikor a gyulladást baktériumok okozzák, vagy ha nagy a bakteriális fertőzés kockázata. Az adott antibiotikum kiválasztása a feltételezett kórokozótól és annak gyógyszerérzékenységétől függ.

A bakteriális iridociklitisz kezelésére alkalmazható antibiotikumok például a következők:

Helyi antibiotikumok (szemcseppek):

• Fluorokinolonok (pl. ofloxacin, levofloxacin)
• Aminoglikozidok (pl. tobramicin, gentamicin)
• Makrolidok (pl. eritromicin)

Szájon át szedhető antibiotikumok:

• Doxiciklin vagy minociklin klamidia vagy mikoplazma okozta fertőzések esetén
• Cefalosporinok vagy penicillinek a bakteriális fertőzések széles körének leküzdésére

Intravénás antibiotikumok:

• Súlyos fertőzések esetén, amelyeket helyi vagy orális gyógyszerekkel nem lehet kontrollálni, erősebb antibiotikumokat, például vankomicint vagy ceftriaxont lehet felírni.

Az iridociklitisz kezelésénél nagyon fontos a gyulladás okának pontos meghatározása, mivel az antibiotikumok csak bakteriális fertőzések ellen hatékonyak, és hatástalanok a vírusos, gombás, allergiás vagy autoimmun folyamatok ellen. Bizonyos esetekben laboratóriumi vizsgálatokra lehet szükség a kórokozó meghatározásához, beleértve a szem nyálkahártyájából vett tenyészeteket és a vérvizsgálatokat.

Az antibiotikum-kezelést mindig szemész és/vagy orvos felügyelete mellett kell végezni. Az antibiotikumok helytelen használata állapotromláshoz, mikroorganizmusok rezisztenciájának kialakulásához és egyéb mellékhatásokhoz vezethet.

Iridociklitisz kezelése Bechterew-kórban

A Bechterew-kórhoz (Bechterew-kór) társuló iridociklitisz fontos szemészeti probléma, mivel súlyos látáskárosodáshoz vezethet. Ez a szem íriszének és sugártestének gyulladása, amely időben történő és megfelelő kezelést igényel. A terápia megközelítése általában multidiszciplináris, és a következő szempontokat foglalja magában:

Helyi kezelés:

• Midriatikumok (pupillatágítók), például atropin vagy ciklopentolát, a pupilla nyugalmi állapotban tartására és a gyulladás miatt kialakuló hátsó szinekhiák (adhéziók) kialakulásának megelőzésére.
• Helyi kortikoszteroidok (például prednizon) a szem gyulladásának csökkentésére.

Szisztémás kezelés:

• Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) a Bechterew-kórban előforduló általános gyulladásos folyamat szabályozására.
• Immunszuppresszív gyógyszerek (pl. Metotrexát) mindkét állapot súlyosabb eseteiben.
• Biológiai szerek (TNF-alfa antagonisták), mint például az infliximab vagy az adalimumab, amelyekről kimutatták, hogy hatékonyak mind a Bechterew-kór, mind a kapcsolódó uveitis kezelésében.

Az alapbetegség kezelése:

• A Bechterew-kór tüneteinek kezelése segíthet csökkenteni az iridociklitisz előfordulását és súlyosságát is.

Monitoring és támogatás:

• Rendszeres ellenőrzés szemész szakorvossal a kezelésre adott válasz felmérése és a lehetséges szövődmények korai felismerése érdekében.
• A Bechterew-kór kezelésére ajánlott fizikoterápiával és gyakorlatokkal végzett általános gyulladás optimalizálása közvetve segíthet az iridociklitisz javításában.

Fontos megjegyezni, hogy a gyógyszerek kiválasztását egyénileg kell elvégezni, a gyulladásos folyamat súlyosságától, a beteg általános állapotától és az egyidejűleg fennálló betegségektől függően. Ezenkívül a legjobb kezelési eredmények elérése érdekében fontos a beteg, a reumatológus és a szemész közötti szoros kapcsolat.

Herpeszes iridociklitisz kezelése

A herpés iridociklitisz a szem elülső szegmensének gyulladása, amelyet herpes simplex vírus (HSV) vagy varicella zoster vírus (VZV) okoz. A kezelésnek átfogónak kell lennie, és általában a következő összetevőket foglalja magában:

Vírusellenes gyógyszerek:

• A terápia alappillérei az orális vírusellenes gyógyszerek, mint például az aciklovir, a valaciklovir vagy a famciklovir. Ezek segítenek csökkenteni a vírus replikációját és korlátozni a terjedését.
• Bizonyos esetekben helyi vírusellenes gyógyszerek, például trifluridin vagy ganciklovir szemcseppek is alkalmazhatók.
• Súlyos vagy visszatérő esetekben szükség lehet vírusellenes gyógyszerek közvetlenül a szembe történő injekciózására (periokuláris injekciók).

Gyulladáscsökkentő gyógyszerek:

• A szteroid szemcseppeket (például prednizolont) a gyulladás csökkentésére és a hegesedés megelőzésére használják.
• Figyelmeztetés: A szteroidokat óvatosan kell alkalmazni, mivel fokozhatják a vírusreplikációt. Ezért használatukat szigorúan szemész szakorvos felügyelete mellett kell végezni.

Midriatikumok (pupillatágítók):

• A hátsó szinekhiák kialakulásának megakadályozása, valamint a sugártest fájdalmának és görcsének csökkentése érdekében mydriatikus és cikloplegikus szereket, például atropint vagy ciklopentolátot alkalmaznak.

Támogató terápia:

• Mesterséges könnyek használata a mydriatikumok vagy gyulladás következtében fellépő száraz szem tüneteinek csökkentésére.

A relapszusok monitorozása és megelőzése:

• A rendszeres szemvizsgálat fontos a szem egészségének ellenőrzése, valamint a krónikus gyulladás és a kiújulások megelőzése érdekében.
• Gyakori relapszusok esetén hosszú távú megelőző vírusellenes terápia javasolható.

Egyidejűleg fellépő szövődmények kezelése:

• Ilyen szövődmények lehetnek a másodlagos glaukóma és a szürkehályog, amelyek speciális orvosi vagy sebészeti kezelést igényelhetnek.

A herpés iridociklitisz kezelésének egyénre szabottnak kell lennie, és a gyulladás mértékétől, a szövődmények jelenlététől és a beteg általános egészségi állapotától függ. Fontos, hogy a kezelést a lehető leghamarabb megkezdjük a hosszú távú látásproblémák kockázatának csökkentése érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akut iridociklitisz kezelése

Az iridociklitisz etiológiájának tisztázása után a fertőzés azonosított gócait fertőtlenítik, általános kezelési tervet dolgoznak ki, olyan szereket írnak fel, amelyek befolyásolják a fertőzés forrását vagy toxikus-allergiás hatást. Az immunstátusz korrekciója megtörténik. Szükség szerint fájdalomcsillapítókat és antihisztaminokat alkalmaznak.

Az iridociklitisz helyi kezelésében a terápia napi korrekciója szükséges a szem reakciójától függően. Ha a hagyományos becseppentésekkel nem lehetséges a hátsó szinekiák megszakítása, akkor enzimterápiát (tripszin, lidáz, lekozim) is felírnak parabulbáris, szubkonjunktivális injekciók vagy elektroforézis formájában. Az érintett szem oldalán, a halántéki régióban gyógyászati piócák alkalmazhatók. Kifejezett fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatást biztosít a pterygopalatine-orbitális blokádok kúrája szteroidokkal, enzimkészítményekkel és fájdalomcsillapítókkal.

Bőséges váladékozó reakció esetén pupillatágulat esetén is kialakulhatnak hátsó szinekhiák. Ebben az esetben a midriatikumok azonnali leállítása és rövid időre miotikumok felírása szükséges. Amint az összenövések megszakadnak és a pupilla szűkül, a midriatikumok ismét felírásra kerülnek ("pupilla torna"). A megfelelő midriázis (6-7 mm) elérése és a szinekhiák megrepedése után az atropint rövid hatású midriatikumokkal helyettesítik, amelyek hosszan tartó használat esetén sem növelik a szemnyomást, és nem okoznak mellékhatásokat (szájszárazság, pszichotikus reakciók időseknél). A gyógyszer beteg szervezetére gyakorolt mellékhatásainak kizárása érdekében az atropin beadásakor, amikor a gyógyszer nem hatol be a könnycsatornákon keresztül az orrgaratba és a gyomor-bél traktusba, célszerű az alsó könnypont és a könnyzacskó területét 1 percig ujjal megnyomni.

A szem megnyugtatásának szakaszában mágneses terápia, hélium-neon lézer, elektro- és fonoforézis gyógyszerekkel alkalmazható a fennmaradó váladék és adhéziók gyorsabb felszívódására.

Krónikus iridociklitisz kezelése

A krónikus iridociklitisz kezelése hosszú távú. A specifikus etiológiai terápia és az általános erősítő kezelés taktikáját terapeutával vagy fizioterapeutával közösen dolgozzák ki. A tuberkulózisos iridociklitisz helyi kezeléseit ugyanúgy végzik, mint más etiológiájú betegségek esetén. Céljuk a gyulladás forrásának megszüntetése, a váladék felszívódása és a pupilla túlnövekedésének megelőzése. A pupilla teljes összenövése és túlnövekedése esetén először konzervatív eszközökkel (midriatikumok és fizioterápiás hatások) próbálják meg megszakítani az összenövéseket. Ha ez nem hoz eredményt, akkor az összenövéseket sebészeti úton elválasztják. A szem elülső és hátsó kamrája közötti kommunikáció helyreállítása érdekében lézerimpulzusos sugárzást alkalmaznak, amelynek segítségével lyukat (kolobómát) készítenek az íriszben. A lézeres iridektómiát általában a felső gyökérzónában végzik, mivel az írisznek ezt a részét a szemhéj borítja, és az újonnan kialakult lyuk nem ad felesleges fényt.

Referenciák

Könyvek:

1. „Uveitis: Alapismeretek és klinikai gyakorlat”, Robert B. Nussenblatt és Scott M. Whitcup, 2010-es kiadás.
2. „Klinikai szemészet: szisztematikus megközelítés”, Jack J. Kanski, 8. kiadás, 2016.
3. „Szemészet” Myron Yanoff és Jay S. Duker tollából, 5. kiadás, 2018.
4. „A Massachusettsi Szem- és Fülkórház Illusztrált Szemészeti Kézikönyve”, Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser és Roberto Pineda II, 4. kiadás, 2014.

Kutatás:

1. „Krónikus uveitis kezelése interferon-alfával” – szerzők: Kramer M. és Pivetti-Pezzi P., megjelent az „Ofthalmologica” című folyóiratban, 2000.
2. „Immunszuppresszív szerek hatékonysága és biztonságossága nem fertőző intermedier, posterior és panuveitis kezelésében: szisztematikus irodalmi áttekintés”, Jabs DA, Nussenblatt RB és Rosenbaum JT, megjelent az American Journal of Ophthalmology folyóiratban, 2010.
3. „Anti-TNF terápia az akut és krónikus uveitis kezelésében”, szerzők: Sfikakis PP, Theodossiadis PG és Katsiari CG, megjelent a Cytokine folyóiratban, 2002.
4. „Biológiai terápiák autoimmun uveitis esetén”, írta Pasadhika S. és Rosenbaum JT, megjelent az „Ocular Immunology and Inflammation” című folyóiratban, 2014-ben.