Akut bakteriális meningitis

Az akut bakteriális meningitis az agy membránjai fulmináns, gyakran végzetes gócos fertőzése.

A betegség fő tünetei a fejfájás, a láz és a merev nyak. Sürgősségi ellátás nélkül kábító hatású és kóma alakul ki. A diagnózis a CSF-elemzés eredményein alapul. A harmadik és negyedik generációs cefalosporinok, a vankomicin és az ampicillin antibiotikum-terápiája a betegség kialakulásakor rendszerint empirikus; továbbá hozzárendelt glükokortikoidokhoz. A halálozási arányok továbbra is magasak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Mi okozza az akut bakteriális meningitist?

Sokasága képes baktériumokat okozó agyhártyagyulladás, de a vezető kórokozók során az első két hónapban az élet a B streptococcus csoport, majd - a Neisseria meningitidis (meningokokkusz) és Streptococcus pneumoniae (pneumococcus). Az orrnyálkahártyákban a meningococcusok az emberek mintegy 5% -ánál fordulnak elő; elterjedtek a levegőben és a kapcsolattartás során. Világos okok miatt a hordozóknak csak kicsi része kap meningitist.

A meningococcus agyhártyagyulladást leggyakrabban az első életéves gyermekek érintik. A betegség a zárt kollektívákban (a hadsereg barakkjaiban, a diákhosztályokban, a bentlakásos iskolákban) egyre inkább járványsá válik.

Felnőtteknél a leggyakoribb oka agyhártyagyulladás van pneumococcus. A magas kockázati csoportba tartoznak a krónikus középfülgyulladás, arcüreggyulladás, mastoiditis, visszatérő meningitis, pneumococcus pneumónia, sarlósejtes betegséget, személyek aspleniában [aplázia lépben] és liquorrhea és az alkohollal való visszaélés. Az előfordulási Pneumococcus okozta agyhártyagyulladás csökken bevezetése miatt az oltást.

Meningitis Gram-negatív etiológiája (előnyösen Escherichia coli, Klebsiella spp. És Enterobacter spp.), Valószínűleg az immunhiányban, műtét után a központi idegrendszeri és koponya sérülések esetében, amikor bakterémia (például, miután manipuláció urogenitális traktus), vagy a fertőzés után a nozokomiális fertőzések . A személyek immunrendszerű, és bizonyos falvak kórokozója agyhártyagyulladás tagjai lehetnek a nemzetség Pseudomonas. Haemophilus influenzae típus B , mint a kórokozója a bakteriális agyhártyagyulladás mostanában ritkán miatt széles körben elterjedt oltási, de néha áll immunitású személyek traumás agysérülés után és a nem vakcinázott magánszemélyek.

A staphylococcus agyhártyagyulladás a fejsérülések, az idegsebészeti beavatkozások (gyakran kombinációs fertőzés) vagy a bakteremia (endokarditises betegek) behatolása után alakulhatnak ki. Listerioznyi meningitis bármely életkorban előfordulhat, sokkal gyakoribb a személyek immunszuppresszió krónikus vese-fertőzések, máj-diszfunkció vagy glükokortikoid kezelés és citotoxikus gyógyszerek szervátültetés után.

A baktériumok az agy membránjait rendszerint haematogén úton érik el a nasopharynxben vagy más fertőzésekben (pl. Tüdőgyulladás) származó kolonizációs helyeken. A baktériumok tropicitása a CSF-hez nem teljesen ismert, azonban a baktériumok képesek kapszulázni, és a rögzítő csilló jelenléte bizonyos szerepet tölt be a kolonizációs folyamatban. A csilló korróziós plexusában lévő receptorok és a baktériumok más felszíni struktúrái jelenléte elősegíti a baktériumok bejutását a folyadékot tartalmazó területekbe.

Baktériumok adja meg a CSF és érintkezéssel, a kinyúló egy közeli fertőzés forrása (például sinusitis, mastoiditis), vagy azokban az esetekben, a CSF érintkezik a külső környezet (például, koponyái átható traumák, idegsebészeti beavatkozások, meningomyelokelét, jelenlétében fisztula).

Az akut bakteriális meningitis kórélettana

Az intézkedés alapján a bakteriális sejtfelületi komponensektől, kiegészítik és proinflammatorikus citokinek (TNF, IL-1), a térben likvorosoderzhaschie Rush neutrofilek. A neutrofilek membranotoksichnye termelnek metabolitok károsítja a vascularis endothelium, ami egy fejlett thrombophlebitis és vasculitis, ami a fokális ischaemia vagy infarktus és az agyi ödéma. Mivel vasculitis megsértette a integritását a vér-agy gáton, ami hozzájárul a további növekedését agyi ödéma. Gennyes váladék a liquor blokkoló keringését cerebrospinális folyadék reabszorpció folyamatok és, ezáltal elősegítik a hydrocephalus. Növekvő agyi ödéma és a hydrocephalus további megnövekedett koponyán belüli nyomás, kialakulhat szisztémás komplikációk, beleértve a hiponatrémia miatt szindróma nem megfelelő szintézisét az antidiuretikus hormon (SNADG), disszeminált intravaszkuláris koaguláció szindróma (DIC) és a szeptikus sokk, amelyben gyakran alakulnak kétoldali vérzéses infarktus mellékvese (szindróma Waterhouse-Friderichsen).

Az akut bakteriális meningitis tünetei

Fellépő láz, fejfájás, merevsége a nyaki izmok és a hányás, jellemző agyhártyagyulladás gyakran előzi tünetei légzőszervi betegségek. A 24 órán belül felnőtteknél rendkívül súlyos állapot alakul ki, és a gyermekeknél - még gyorsabban. Tünetek jelennek Brudzinskogo Kernig, és körülbelül 1/2 betegek, 30% -ánál görcsrohamok, 10-20% tünetei agyidegek [például a III (szemmozgató idegek), VII (arcideg) vagy VIII pár agyidegek] és más gyulladásos neurológiai tünetek. A gyermekek 2 évnél idősebb és felnőttek tudatzavarokról fejleszteni a következő sorrendben: izgalom - kábultság - álmosság - kábulat - kóma. Opisthotonus alakulhat ki.

Gyakran megfigyelik a kiszáradást, érrendszeri összeomlással, amelyet sokk helyettesíthetnek. A fertőzés, különösen a meningococcus esetében, az egész testben való elterjedés jellemzi az ízületekbe, tüdőbe, szinuszokban és más szervekben való behatolással. A petechiális (hemorrágiás) vagy lila kiütés megjelenése általános szeptikémiát és meningococcus meningitist jelez. A fej, a fülek, a gerinc és a bőr szoros vizsgálatával meg lehet állapítani a fertőzés forrását vagy bejárati kapuit. A gerincben, a fistulában, a nevuszban vagy a hajcsomókban történő elmélyülés jelezheti a meningomyelocele jelenlétét.

A 2 évnél fiatalabb gyermekeknél a meningeal jelek hiányozhatnak. Az élet első két hónapjának gyermekeiben az agyhártyagyulladás klinikai tünetei nem specifikusak, különösen a betegség korai szakaszában. Gyakran vannak láz, hipotermia, dystrophia, álmosság, hányás és ingerlékenység. Később csatlakozhatnak epilepsziás görcsökhöz, a piercing sikoltozáshoz, a duzzasztáshoz és a nagy fontanel feszültségéhez. Néhány nappal később a kisgyermekek epidurális görcsrohamok, állandó láz és hydrocephalus manifesztálódhatnak.

Időskorúaknál a tünetek nem specifikusak (pl. Lázzal vagy anélkül fellépő gátlás), a meningealis tünetek hiányozhatnak vagy kisebbek lehetnek. Ebben az esetben a nyakon belüli mozgások korlátozása (minden irányban) arthritisnek tulajdonítható, amelyet nem szabad téveszteni a meningizmus megnyilvánulásainak.

Részben kezelt agyhártyagyulladás. Ha a betegnek a betegség korai szakaszában átlagos otitis vagy sinusitise van, az antibiotikumokat általában az agyhártyagyulladás tipikus tüneteinek megjelenése előtt írják elő. Egyes gyógyszerek részben (de ideiglenesen) elfojtják a fertőző folyamatot, ami a betegség lassú progresszióját, a meningeal tünetek gyengülését jelzi. Ez a helyzet jelentősen megnehezíti az agyhártyagyulladás diagnózisát.

Akut bakteriális meningitis diagnosztizálása

Láz, levertség vagy ingerlékenység, magas hangú sikoly, duzzadó Molera, meningeális jelek, vagy hipotermia 2 év alatti gyermekek képezik az alapját a gyanúja akut bakteriális agyhártyagyulladás. Hasonlóképpen, az idősebb gyermekek és felnőttek bakteriális agyhártyagyulladás kell gondolni, ha van egy agyhártya tünetek, tudatzavar tisztázatlan eredetű, különösen, ha van a láz és a kockázati tényezőket.

Mivel az akut bakteriális meningitis, különösen a meningococcus néhány órán belül halálhoz vezethet, sürgősségi diagnózist és kezelést igényel. A vészhelyzeti ágyéki lyukasztás és az antibiotikumokkal és glükokortikoidokkal végzett kezelés a laboratóriumi vizsgálatok eredményének várakozása nélkül jelennek meg.

A CSF nyomás növelhető. Gram-kenetes kenetekben a CSF-ben lévő mikroorganizmusokat a betegek 80% -ában határozzák meg. A CSF-ben a neutrofilek száma általában meghaladja a 2000 μl-t. A glükóz koncentrációját csökkentettük, hogy kevesebb, mint 40 mg / dl köszönhető, hogy a károsodott glükóz szállítást a központi idegrendszeri és a felvételét a neutrofilek és a baktériumok. A fehérje szintje általában több mint 100 mg / dl. A vetés eredménye az esetek 90% -ában pozitív; részben kezeltek lehetnek hamis negatívak. Azonosításához meningococcus antigének Haemophilus influenzáé B-típus, a pneumococcus, Streptococcus B csoport törzsből és Kl E . coli, a latex agglutinációs reakciót alkalmazzuk. A Limulus amöbocita lizátum jelenlétének kimutatására vér endotoxin a Gram-negatív baktériumok (LAL-teszt). LAL-teszt, és a latex agglutinációs reakció segít azonosítani kórokozók a kezelt esetekben részben az agyhártyagyulladás és a meningitis miatt immunhiányos, valamint azokban az esetekben, amikor a kórokozója a szeszesital van kiválasztva. A PCR segíti a kórokozó kialakulását hasonló helyzetekben.

A CT kép normális vagy a kamrai méret csökkenését, a barázdák simítását és a félgömbök konvektív felületeinek sűrűségének növekedését mutatja. A gadolíniummal végzett MRI a legjobb módszer a szubarachnoid gyulladás diagnosztizálására. A kapott képeket alaposan tanulmányozni kell az agy tályogjának, a paranasalis és mastoid folyamatainak, a koponyacsontok és a veleszületett rendellenességek tüneteinek azonosítására. Később - néhány napon vagy héten belül észlelhetők vénás infarktusok vagy kommunikáló hydrocephalus.

Számos fertőző és nem fertőző betegségek hasonlítanak a bakteriális agyhártyagyulladás, ez segít különbséget ezek klinikai képet a betegség együtt eredményeit CT és a CSF elemzés. Annak ellenére, hogy a láz, fejfájás, merev nyak izmait, vírusos agyhártyagyulladás, azonban ez jelentősen könnyebbek és egyéb változások a liquor. A gyors és hirtelen fellépő, súlyos fejfájás, merev nyak izmait jellemzőek subarachnoidealis vérzés, de nincs láz, agyvérzés észlel, CSF tartalmaz számos vörösvértestek, vagy ksantohromnuyu színt RT. Agytályog kíséri láz, fejfájás és tudatzavar, de a nyaki izmok nem merev jellemző, kivéve, ha a tartalom a tályog tör be likvorosoderzhaschee térben a villám fejlesztését másodlagos agyhártyagyulladás. Súlyos generalizált fertőzések (pl, szepszis, fertőző endokarditisz) fordulhat elő tudatzavar, láz, csökkent szöveti perfúzió, de merev nyak nem történik, és a CSF vagy anélkül léziók vagy enyhe leukocytosis. Beszorulása a kisagyi mandulák okozhat másodlagos tudatzavar (mivel obstruktív hydrocephalus) és merevsége a nyaki izmok, de nincs láz, és az igazi oka könnyen diagnosztizálható CT vagy MRI. Enyhe láz és fejfájás, megváltozott mentális állapot, és a gyulladás a agyhártya volt megfigyelhető agyi érgyulladás (pl, lupus) és a vénás trombózis, de a változás a CSF ezekben a betegségekben hasonlóak a vírusos agyvelőgyulladás.

Akut kialakuló betegség, fulmináns lefolyás, a klinikai tünetek és a vizsgálatok eredményei a CSF gomba- vagy amőbás meningitisz (Naegleria) meningoenkefalitisz gyakorlatilag megkülönböztethetetlen a minta a bakteriális meningitis. A Gram-foltok és a standard növények esetében a baktériumok nem észlelhetők. A cerebrospinális folyadék mikroszkópos vizsgálata és a szelektív táptalajon végzett vetés lehetővé teszi a gomba kimutatását. Az amőbák jellegzetes mozgása látható egy nem centrifugált CSF vizsgálatában vastag cseppek alkalmazásával; Ezenkívül szelektív táptalajon vetik őket. A tuberkulózisos agyhártyagyulladásra ritka kivételekkel szubakut vagy krónikus áramlás jellemezhető; a tuberkulózisban bekövetkező CSF-változások jellege közti helyet foglal el az akut bakteriális és aszeptikus meningitis között; A diagnózis megerősítéséhez használjon különleges festési módszereket (savas gyors baktériumok vagy immunfluoreszcens).

Blood vizsgálatok közé vetés (pozitív vér-tenyészetet készítünk 50% -ában), a teljes klinikai analízise a vér leukocita általános képletű, a vér kémiai (elektrolitok, szérum glükóz, karbamidot és a maradék nitrogén), és koagulációs. Monitoring Na tartalom vérplazmát azonosítása céljából végzett SNADG monitorozása véralvadási paraméterek lehetővé teszi, hogy ne hagyja ki a kezdete a motor. Held növények vizelet ürítő orrgarat váladék és a légúti váladék elváltozások a bőrön.

Waterhouse-Friderichsen szindróma lehet gyanakodni, ha a betegnek magas láz nem jön ki a sokk, a megfelelő kezelés ellenére, vagy ha a beteg hirtelen jelennek meg vérzéses kiütés és jelei DIC. Határozza meg a kortizol szintjét, és vezesse le a mellékvesék CT, MRI vagy ultrahangját.

[7], [8], [9], [10], [11],

Akut bakteriális meningitis prognózisa és kezelése

A betegség korai kimutatására alkalmazott antibakteriális és tüneti terápia lehetővé tette az akut bakteriális meningitis letális elhullásának 10% alá csökkentését. Azonban késői diagnózis esetén az újszülötteknél, az időseknél és az immunhiányos betegeknél a letalitás továbbra is magas. A prognózis kedvezőtlen a tartós leukopénia vagy a Waterhouse-Frideriksen-szindróma kialakulásával. A túlélők süketséget és más agyi idegek, agyi infarktus, ismétlődő görcsrohamok és mentális zavarok sérülését tapasztalhatják.

Akut bakteriális meningitis gyanúja esetén az antibiotikumokkal és glükokortikoidokkal történő kezelés azonnal megkezdődik vérminták és CSF vetés után. A kevésbé súlyos esetekben és a diagnózisban felmerülő kételyt követően az antibiotikumok kinevezését el lehet halasztani addig, amíg a CSF elemzési eredményei meg nem születnek. Az antibiotikum-terápia kezdete az ágyéki punkció előidézése előtt növeli a bakteriológiai vizsgálat hamis negatív eredményeinek valószínűségét, különösen pneumococcus fertőzés esetén, de nem befolyásolja a fennmaradó vizsgálatok eredményeit.

A dexametazon dózisban 0,15 mg / kg-os gyermekek és felnőttek 10 mg intravénásan minden 6 órában kell kezdeni adagoljuk 15 perccel az első dózis előtt az antibiotikumok és 4 napig folytatjuk. A dexametazon megakadályozhatja a halláskárosodást és más neurológiai szövődményeket az antibiotikumok hatására történő bakteriális lízis által felszabaduló proinflammatorikus citokinek felszabadulása révén. A dexametazonot nem szabad az immunhiányos betegeknél előírni, hogy az aszeptikus meningitisben ne veszélyeztessék az immunvédelmet. Ha a CSF okozta kórokozót nem izolálják, célszerű az antituberkulus gyógyszerekkel kiegészíteni. Ha a növények nem adnak növekedést vagy a kultúrát 24-48 óra után azonosítják, a glükokortikoidok adagolását abba kell hagyni; a glükokortikoidok 24 órás megfelelő antibiotikum fedése nélkül történő beadása súlyosbíthatja a fertőző folyamatot. Ezenkívül a glükokortikoidok megakadályozzák a vankomicin penetrációját a vér-agy gáton keresztül, ezért a vankomicin dózisát növelni kell.

Ha kétségei vannak a CSF elemzési eredmények helyességével kapcsolatban, az ágyéki lyukasztás 8-24 óra elteltével megismétlődhet (vagy korábban, ha a beteg állapota rosszabbodik). Ha a klinikai kép és a CSF-analízis végső eredményei megerősítik az aszeptikus meningitis diagnózisát, az antibiotikumokat fel kell függeszteni. Ha a páciens állapota továbbra is súlyos marad az antibiotikum terápia hátterében (valószínűleg, ami az inokuláció hamis negatív eredményének oka volt), az antibiotikumok alkalmazása nem áll le.

Az antibiotikum választása a kórokozó típusától és a páciens korától függ. Harmadik generációs cefalosporin (például ceftriaxon, cefotaxim) általában általánosan ellen hatékony a legtöbb kórokozó kiosztott betegeknél minden korcsoportban. A 3. Generációs cefalosporinok helyett a cefalosporint a cefepim 4. Generációjától lehet előírni; Ezenkívül a cefepim a Pseudomonas aeruginosa meningitisére javallt. Jelenleg a pneumococcusok cefalosporinokkal szembeni elterjedési ellenállásával kapcsolatban megpróbálják helyettesíteni a vankomicint rifampinnal (vagy anélkül). Az ampicillin megtartotta hatékonyságát listeria ellen. Bár az aminoglikozidok rosszul behatolnak a vér-agy gáton, még mindig alkalmazzák a gram-negatív agyhártyagyulladás empirikus kezelésére újszülöttekben. A betegség etiológiájának tisztázása után egy bakteriológiai vizsgálat eredményei szerint az antibiotikum-kezelést korrigálják.

A rajt után antibiotikus kezelést végeznek állandó felügyeletét CSF sejtszám és a sterilitás -. 24, 48 óránként antibiotikumok továbbra beadandó legalább egy héttel azután, hogy a normalizáció testhőmérséklet és javítja a CSF paraméterek majdnem a normál (teljes normalizálása több hétig is eltarthat). Az antibiotikumok adagjai nem csökkennek a klinikai javulás után, mert mivel a membránok gyulladásos folyamata bomlik, permeabilitásuk csökken.

Intravénás antibiotikumok dózisa bakteriális meningitis esetén

	Adagolás
Antibiotikum	Gyerekek	Felnőttek
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 óra	2 g óra 12 óra
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g óra 4-6 óra
Ceftazidimre	50 mg / kg b / w 8 óra	2 g / óra 8 óra
Cefepim	2 óra 12 óra	2g / s8-12h
Ampicillin	75 mg / kg	2-3 g / óra 4 óra
Penicillin G	4 millió egység h / óra 4 óra	4 millió egység h / h 4h
Nafcillin és oxacillin	50 mg / kg	2 g / óra 4 óra
Vancomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / óra 6 óra
Gentamicin és tobramicin	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 óra
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / óra 12 óra
Rifampicin	6,7 mg / kg	600 mg h / óra 24 óra
Chloramphenicol	25 mg / kg	1 g / óra 6 óra

A veseműködést ellenőrizni kell.

A tüneti terápia célja a testhőmérséklet normalizálása, az ödéma feldúsulása, az elektrolit zavarainak, görcsrohamainak és sokkjának korrekciója. Gyanúja Waterhouse-Friderichsen szindróma hidrokortizon nagy dózisban (100-200 mg intravénásán minden 4 órában, vagy folyamatos infúzió formájában kezdete után bolus); a hormon koncentrációjának hiánya a vérben nem indokolja a kezelés késleltetését.

Amikor erősen expresszálódik agyi ödéma kontroll folyadék mennyiségének injektált, és megakadályozza a központi és transtentorialnogo beékelődés jelölnek kontrollált hiperventilláció (PACO ₂, 25-30 Hgmm), mannit (0,25-1,0 g / kg / h) és dexametazon (4 mg IV 4 óránként); figyelni kell az intracranialis nyomást. A növekvő kamrai méret mellett a koponyaűri nyomás ellenőrzése és a kamrák lecsapódnak a felesleges CSF eltávolítása érdekében, de a prognózis általában kedvezőtlen.

A kisgyermekeknél szubdurális effúziók jelenlétében szükség van a folyadék eltávolítására az ismételt napi szubdurális lyukakon keresztül a koponya varratokon keresztül. Száma outputted származó egyes oldalán italt nem lehet nagyobb, mint 20 ml / nap annak érdekében, hogy elkerüljék a torzítást medulla. Ha az effúzió, a lyukak ellenére, 3-4 hétig fennmarad, műtétet mutat a szubdurális membrán lehetséges kivágásával.

Súlyos meningococcus meningitis esetén tanácsos a drotrekogin alfa (aktivált protein C) beadása a gyulladásos válasz hatékony megszüntetésére. Az agyhártyagyulladás hátterében szepszis kialakulásával az intracranialis vérzés kockázata drasztikusan növekszik, függetlenül attól, hogy a páciens kapja-e a Droscogene-t vagy sem.

Akut bakteriális meningitis megelőzése

Minden gyermek számára ajánlott egy konjugált 7-valent pneumococcus vakcina bejuttatása, amely több mint 80% -a mikroorganizmus-kórokozót okoz a meningitisben. Két hónapos korban standard nagy teljesítményű hemofil anti-vakcinát adnak be. A tetravalens meningococcus vakcinát 2 évesen immunhiányos vagy funkcionális aszpénia esetén alkalmazzák; Ezenkívül az endémiás területekre utazó utasokat vakcinázzák, és a laboratóriumi orvosi személyzet közvetlenül érintkezik a meningococcus fertőzés mintáival a mindennapi gyakorlatban. Ajánlatos fedezni a házigazdákban és rabszolgákban élő diákok meningococcus vakcinájának immunizálását a fegyveres erőkbe.

Ha korlátozni cseppátmenet meningitis beteg került egy speciális dobozban légúti szigetelés, legalább az első 24 órában. Használt kesztyű, maszk, orvosi köpenyek. A család tagjai között a beteg, az orvosi személyzet és más személyek, akik szoros kapcsolatban álltak a beteg, akkor el kell végezni post-expozíciós profilaxis. Abban az esetben, agyhártyagyulladás áll immunizációs meningococcus vakcina (proliferáció megakadályozása céljából), és a rifampicin orálisan 48 órán át (felnőtt - 600 mg 2-szer / nap, a gyermekek számára - 10 mg / kg 2x / nap újszülött - 5 mg / kg 2-szer naponta). Alternatívaként megengedett egyetlen intramuszkuláris beadása ceftriaxon (felnőtt - 250 mg a gyermekek számára - 125 mg), vagy egyetlen dózis 500 mg ciprofloxacin belsejében (csak felnőtteknek). A megelőzésére Haemophilus influenzae részesülő rifampicin dózisban 20 mg / kg orálisan, naponta egyszer (legfeljebb 600 mg / nap) 4 napig. Ahhoz, hogy tartsa a posztexpozíciós megelőző intézkedések fiatalabb gyermekek (2 éves) az óvodákban és a faiskolák nem alakult ki konszenzus. A pneumococcus fertőzéssel való érintkezés után a kemoprofilaxist általában nem végzik el.