Mellfelvarrás (masztopexia)

Az emlőmirigyek megereszkedése egy természetes folyamat, amelynek a női mellek egész életük során ki vannak téve. Az emlőmirigy ptosisának jelenlétéről általában akkor beszélnek, amikor a mellbimbó szintje az inframammaris redő szintje alá süllyed.

Ebben az esetben, normális vagy enyhén csökkent mellméret esetén, mastopexia - mellfelvarrás - végezhető.

A nagy, megereszkedett mellek kisebbítést igényelnek, nem csak mastopexiát.

Az emlő ptosisának kiküszöbölése minden egyes esetben alapos elemzést és a beteg műtéttel kapcsolatos elvárásainak világos megértését igényli.

Történet

A mellfelvarrás módszereinek fejlődése számos sebészeti beavatkozás és technika kidolgozásával és alkalmazásával függ össze.

G. Letterman és MShurter (1978) az összes javasolt műveletet négy csoportba sorolta [11]:

• csak a bőrt érintő beavatkozások (a felesleges bőr eltávolítása);
• mirigyszövet rögzítése az elülső mellkasfalhoz;
• az alak korrekciója varratok felhelyezésével a mirigyszövetre;
• a ptózis kiküszöbölése a mirigy endoprotézisek segítségével történő növelésével.

A számos javaslat és módszer közül célszerű kiemelni a következő sebészeti technikákat, amelyek a modern mastopexiás módszerek alapját képezik.

• A felfelé elmozdult mirigyszövet erős varrattal történő rögzítését a mellkas sűrű szöveteihez C. Girard (1910) vezette be a mastopexiás műtét kötelező elemeként.
• F. Lotsch 1923-ban javasolta a mirigy alsó szektorában a felesleges bőr kimetszését a mellbimbó és a bimbóudvar felfelé mozgatásával.
• Az emlőmirigy alakjának javítása a mirigy alsó szektorának szövetéből felfelé mozgatott lebeny és annak retromammaris rögzítése révén a mellkas elülső falához. Ezt a technikát először H. Gillies és H. Marino (1958) alkalmazta, amely lehetővé tette a mirigy teltebb felső pólusának létrehozása mellett a műtét eredményének hosszabb ideig tartó fenntartását.
• Olyan megközelítések alkalmazása, amelyek kizárják a hegképződést a mirigy és a szegycsont közötti területen. A műtét ezen változatait L. Dufourmentel és R. Mouly (1961), valamint P. Regnault (1974) fejlesztette ki.
• Az emlőmirigyek enyhe ptózisának kiküszöbölését endoprotézisek beültetésével P. Regnault (1966) támogatta.
• A bimbóudvar körüli felesleges mellbőr eltávolítása és alakjának javítása, kizárólag periareoláris megközelítéssel.

Az emlőmirigy ptosisának patogenezise és osztályozása

A mell megereszkedésének fő okai a következők:

• a gravitáció hatása;
• hormonális hatások a mirigyszövetre, ami mind a térfogat növekedéséhez, mind csökkenéséhez vezethet;
• a beteg testsúlyának ingadozása;
• a mirigy bőrének és szalagrendszerének rugalmasságának elvesztése.

Normális esetben a mellbimbó az emlő alatti redő felett helyezkedik el, és a nő bármely magasságában a váll közepe szintjén van. Az emlőmirigy ptózisának súlyosságát a mellbimbó és az emlő alatti redő szintjének aránya határozza meg, és a következő változatokat különböztetjük meg:

• elsőfokú ptózis - a mellbimbó az emlő alatti redő szintjén van;
• másodfokú ptózis - a mellbimbó az emlő alatti redő szintje alatt helyezkedik el, de a mirigy alsó kontúrja felett;
• harmadik fokú ptózis - a mellbimbó a mirigy alsó kontúrján található és lefelé irányul;
• pszeudoptózis - a mellbimbó az emlő alatti redő felett helyezkedik el, az emlőmirigy hipoplasztikus, alsó része le van engedve;
• mirigy ptosis - a mellbimbó az emlő alatti redő vetülete felett helyezkedik el, a mirigy normális térfogatú, és alsó része.

Indikációk, ellenjavallatok és a műtét megtervezése

Az emlőmirigyek ptózisának fő okának megállapítása érdekében a sebész felméri a terhesség előtti és utáni állapotukat, valamint a páciens testsúlyának ingadozását. Általános szabály, hogy a nők igényei a mastopexia eredményeivel szemben messze nem ugyanazok, és leggyakrabban arra a vágyra vezethetők vissza, hogy a mellek mérete és formája megegyezzen a terhesség előttivel.

A gyakorlatban a sebész három fő klinikai helyzettel szembesül, amelyek meghatározzák a sebészeti kezelés taktikáját: 1) a mirigy bőre enyhén megváltozott és kellően rugalmas, de a mirigy lesüllyedt, elégtelen vagy normális térfogattal; 2) a mirigy bőre megnyúlt és rugalmatlan, de a mirigy térfogata normális, és 3) a mirigy bőre túlzottan megnyúlt, a mell térfogata elégtelen vagy kicsi. A megnevezett klinikai helyzetek mindegyikét az emlőmirigyek különböző súlyosságú ptózisa kíséri. Az emlőfelvarrás ideális jelöltjei a normális térfogatú és enyhe mirigyptózisú nők. Elégtelen mirigytérfogat és I. fokú ptózis vagy pszeudoptózis esetén endoprotézis beültetése javasolt. Az endoprotézis és a mellfelvarrás kombinációja is tanácsos lehet súlyos mirigy-involúció esetén, II-III. fokú ptózissal kombinálva. Az emlőmirigyek mirigyptózisa esetén a mirigy alsó szektorában a felesleges szövetet el kell távolítani, a mirigy kötelező retromammális rögzítésével a mellizmok fasciájához.

Túlzott emlőtérfogat esetén redukciós mammoplasztika javasolt.

A mastopexia ellenjavallatai közé tartozhatnak az emlőmirigyeken lévő többszörös hegek, valamint az emlőmirigyek súlyos fibrocisztikus betegségei. A műtét elvégzését korlátozó gyakori problémák közé tartoznak a szisztémás betegségek és a mentális zavarok.

Mellfelvarrás műtétek

A vertikális mellfelvarrás jó eredményeket ad az I. és II. fokú emlőmirigy ptosis esetén. A műtét előtti jelölés és a sebészeti technika sok tekintetben hasonlít a redukciós vertikális mammoplasztika során alkalmazottakhoz. Vannak azonban különbségek. A deeperidermizációt a teljes jelölés területén, az alsó széléig végzik. A mirigy bőr- és zsírlebenyeinek leválasztása ugyanúgy történik, mint a redukciós mammoplasztika során. Azonban a mirigy alsó szakaszaiban elhelyezkedő, lejjebb helyezett szöveteket ezután felfelé mozgatják, a levált mirigy alá helyezik, és a deepidermizált lebeny alsó szélét a II-III. borda szintjén a nagy mellizom fasciájához varrják (37.4.2. ábra). Ezután a bőr széleit összehúzzák, és szükség esetén a mirigy alakját "beállítják", akárcsak a redukciós mammoplasztika során.

A posztoperatív ellátás hasonló a mellkisebbítő műtétnél leírtakhoz.

B-technika (P. Regnault, 1974 szerint). A P. Regnault által javasolt mellfelvarrást a műtét előtti jelölések és a nagybetűs B hasonlósága miatt „B-technikának” nevezték. Ez a módszer jó eredményeket ad II. és III. fokú emlőmirigy ptózis esetén, és lehetővé teszi a mirigytől a szegycsontig terjedő hegek elkerülését.

Jelölés. Álló páciensnél a nyaki bevágástól a mellbimbón keresztül egy vonalat húzunk, és ezen a vonalon jelöljük meg a B pontot, amely az A ponttól 16-24 cm távolságra, de legfeljebb 3 cm-rel az inframmális redő vetületének szintjétől helyezkedik el. A B pont alatt található a bimbóudvar új helye.

Ezután a jelölést fekvő helyzetben lévő betegnél végezzük. Megrajzoljuk az M pontot, amely 8-12 cm távolságra helyezkedik el a középvonaltól. Ebben az esetben az utóbbi távolságnak az A és B pontok közötti távolság felének kell lennie. Megjelöljük az új bimbóudvar 4,5 cm átmérőjű körét. Megrajzoljuk az emlő alatti bemetszés vonalát (PP'), amely 1 cm-rel az emlő alatti redő felett helyezkedik el. Az MK vonalat sem rajzoljuk merőlegesen az AB vonalra, amely az utóbbit kettéosztja. Ezután az MVK pontokat ellipszis alakú vonallal kötjük össze. A T és T pontok az MK vonallal párhuzamos vonalat alkotnak (a bimbóudvar új határainak helyével összhangban). A TT' vonalat a mellbimbón keresztül húzzuk. Ez a vonal egy téglalapot ad az ellipszishez. Ezután az M ponttól merőlegesen lejjebb húzunk egy vonalat az emlő alatti redőig, és egy ív alakú T'P vonalat húzunk érintőlegesen hozzá. Átlagosan 5 cm hosszú.

A sebész az ujjaival egy bőrredőt hoz létre, amely lehetővé teszi a C és C pontok megjelölését, amelyeket a felesleges bőr eltávolítása után össze lehet hozni. Ezután felhelyezik a TCP vonalat.

A műtét technikája. Miután a bőrt lidokain és adrenalin oldattal átitatták, az árnyékolt területet deepidermizálják, és egy legalább 7,5 cm széles lebeny alakul ki benne. A mirigyszövet mellkasról való leválása után ezt a lebenyet felfelé tolják, és retromammálisan rögzítik a nagy mellizom fasciájához a 2. vagy 3. borda szintjén. Így az elmozdult szövetek lehetővé teszik a mirigy teltebb felső pólusának kialakulását.

Ezután egy alsó bőr-zsír lebeny alakul ki a mirigy alsó laterális negyedéből. Ehhez a TT' és CC pontokat egymáshoz igazítják, és a felesleges bőrt kimetszik. A sebet négy varrattal zárják a bimbóudvaron, a hagyományos óra számlapján 6, 12, 3 és 9 órás pozíciókban, elkerülve a szövetek rotációs elmozdulását. A seb széleit 5/0 Vicryl intradermális, megszakított varrattal igazítják egymáshoz. A bimbóudvar körüli posztoperatív heg nyúlásának megakadályozása érdekében 4/0 Prolene nem eltávolítható, zsinóros varratot helyeznek a dermisz mély rétegébe. Ezután a fennmaradó sebet rétegenként 3/0 Vicryl-lel és folyamatos 4/0 Prolene intradermális, kivehető varrattal varrják össze. A sebet aktív drenázsrendszerrel drenálják.

Posztoperatív ellátás. A dréneket a műtét utáni 1-2. napon, a folyamatos varratot 12 nappal a műtét után távolítjuk el. A vasaló végleges formáját 2-3 hónap alatt éri el. Ebben az időszakban melltartót nem viselünk.

Szövődmények. A posztoperatív szövődmények alapvetően megegyeznek a mammoplasztika utániakkal. A gyakorló sebészek számára különösen érdekesek a késői posztoperatív szövődmények, különösen az emlőmirigyek másodlagos ptózisa, amely magában foglalhatja az emlőmirigyek mirigyes ptózisát, az emlőmirigyek teljes ptózisát és az emlőmirigyek térfogatvesztésével járó teljes ptózist.

A legtöbb esetben az emlőmirigyek ismételt ptózisának fő oka a beteg testsúlyának jelentős csökkenése. Így már 5 kg-os fogyás is jelentősen befolyásolhatja a női mellek alakját. Erről a műtét előtt tájékoztatni kell a nőt. A másodlagos ptózis további okai lehetnek a műtét során elkövetett technikai hibák: 1) a mirigy alsó szektorában feleslegesen megnyúlt bőr és 2) az elmozdult emlőmirigy szöveteinek hiányos rögzítése a mellkas szöveteihez.

Az emlőmirigyek teljes másodlagos ptózisa esetén a teljes mirigy ptózisa figyelhető meg, amikor a mellbimbó-bimbóudvar komplex az inframammaris redő nyúlványa alatt helyezkedik el. Ebben az esetben a mellbimbót és a bimbóudvart új helyzetbe kell helyezni az emlőmirigyek emelésének minden elvét alkalmazva.

Az emlőmirigyek teljes másodlagos ptózisa esetén, amely a térfogatuk csökkenése következtében következik be, elegendő a protézisek elhelyezése a mirigyek alá, hogy megszüntessék azok megereszkedését.

Az emlőmirigyek alsó részének megereszkedését megszüntethetjük a felesleges bőr egyszerű kimetszésével az alsó szektorban, vagy a felesleges bőr mélyidermizációjával, hajtogatásával és nem felszívódó anyaggal történő rögzítésével a mirigy alatt. A kapott redő ezenkívül megakadályozza a mirigy megereszkedését.

Általánosságban elmondható, hogy a mastopexia utáni szövődmények száma lényegesen alacsonyabb, mint a mammoplasztika esetében. Az emlőmirigyek alakjának és helyzetének megváltozása általában a műtét utáni első évben teljessé válik.