HIV-fertőzés: a HIV-fertőzött betegek azonosítása, kezelése és áttétele az egészségügyi intézményekbe

A HIV-fertőzés olyan betegség, amely a tünetmentes formáktól az AIDS-hez képest késői manifesztációként fejlődik ki. A betegség progressziójának mértéke eltér. A HIV-fertőzés és az AIDS fejlődése között eltelt idő néhány hónap és 17 év között változhat (átlagosan 10 év). A HIV-vel fertőzött felnőttek és serdülők nem rendelkeznek tünetekkel meglehetősen hosszú ideig, azonban a tünetmentes egyénekben a vírus replikáció érzékelhető, fokozatosan növekszik, amikor az immunrendszer gyengül. Valójában minden HIV fertőzött ember végül AIDS-t fog kifejleszteni; egy tanulmány szerint az AIDS a felnőtt HIV fertőzések 87% -ánál jelentkezett 17 éven belül a fertőzés után. További HIV-fertőzéses esetek várhatóak olyan HIV-fertőzötteknél, akik hosszabb ideig tünetmentesek.

Növekvő aggodalom a részét mind a betegek és az egészségügyi szakemberek tekintetében kockázati magatartás nőtt a gyakorisága HIV, valamint a korai diagnózis a HIV-fertőzés, gyakran mielőtt a tünetek. A HIV-fertőzés korai felismerése bizonyos okokból fontos. Jelenleg vannak pénzeszközök, amelyek lelassíthatják az immunrendszer pusztulását. Ezen túlmenően, a HIV-fertőzött személyek kapcsolatban a gyengülő immunrendszer, van egy fokozott kockázata betegségek, mint például tüdőgyulladás okozta Pneumocystis carinii, a toxoplazmózis encephalitis, disszeminált komplex által okozott fertőzés Mycobacterium avium (MAC), a tuberkulózis (TB) és a bakteriális tüdőgyulladás - olyan körülmények között, amelyek ellen a megelőzés eszközei vannak. Mivel a hatása az immunrendszerre, a HIV befolyásolja az eredményeket a diagnosztika, szűrés, kezelés és nyomon követése sok más betegségek, valamint az is befolyásolja a hatékonyságot protivomik-részlet kezelésére néhány nemi betegségek. Végül a korai diagnózis a HIV igényel időszerű lehetőséget adjon tanácsot, és segít megelőzni a HIV másoknak.

A HIV-fertőzött betegek helyes kezelését a betegség viselkedési, pszichoszociális és orvosi szempontjainak figyelembevételével kell elvégezni. Mivel az STD klinikák nem kezelik a HIV-fertőzött betegeket, ezért javasoljuk, hogy a betegeket a HIV-fertőzöttek speciális orvosi rendszereire utalják. Az STD klinikáknak tudatában kell lenniük a kezelési lehetőségek meglévő megválasztásában, amelyekben a betegeket különböző populációkból lehet elküldeni. Ha egy STD klinikát látogatnak meg, HIV-fertőzött pácienst kell ismerni a HIV-fertőzésről és a különböző kezelési lehetőségekről.

Tekintettel a HIV-fertőzésben szenvedő betegek gondozásának és kezelésének bonyolultságára, különösen az orvosi ellátással kapcsolatos részletes információk nem szerepelnek ebben a kézikönyvben; ez az információ más forrásokból is beszerezhető. Ez a rész elsősorban a HIV-1 és HIV-2 diagnosztikai tesztelésére vonatkozó tájékoztatást, a HIV-fertőzött betegek tanácsadását és képzését tartalmazza a HIV-kezelés várható időpontjában. Szintén információ áll rendelkezésre a szexuális partnerek kezeléséről, mivel ezt STD-klinikákon lehet és kell elvégezni, mielőtt a HIV-fertőzöttek klinikáira küldenek. A szakasz végén a terhes nők, a csecsemők és a gyermekek HIV-fertőzésével kapcsolatos kérdéseket veszik figyelembe.

HIV-1 és HIV-2 diagnosztikai tesztelése

HIV-tesztet kell ajánlani minden olyan betegnek, aki viselkedése következtében fertőzésveszély áll fenn, beleértve azokat is, akiket az STD diagnosztizálására és kezelésére utaltak. A tesztelés előtt és után szervezett tanácsadás szerves részét képezi a tesztelési folyamatnak, és azt a "HIV-fertőzésben szenvedő betegek tanácsadása" című szakaszban ismertetjük.

A HIV-fertőzés diagnosztizálását leggyakrabban a HIV-1 elleni antitestek tesztjei végzik. Az ellenanyag vizsgálata ilyen érzékeny szűrővizsgálattal kezdődik, mint egy enzim immunvizsgálat (ELISA). A szűrővizsgálat pozitív eredményét további vizsgálatnak kell alávetni, mint például Western Immunoblotting (WB) vagy Immunofluorescence (IF). Ha a pozitív ellenanyag teszt eredményét egy további teszt igazolja, ez azt jelzi, hogy a páciens fertőzött HIV-vel és mások fertőzésére képes. A HIV ellenes antitesteket a betegek legalább 95% -ánál észlelték a fertőzést követő 3 hónapon belül. Bár a negatív eredmények általában azt jelentik, hogy egy személy nem fertőzött, az antitest vizsgálatok nem zárják ki a fertőzést, ha a fertőzés óta kevesebb, mint 6 hónap telt el.

A HIV-fertőzés elterjedtsége-2 az USA-ban rendkívül alacsony, és a CDC nem javasolja rutin vizsgálat HIV-2 minden egészségügyi létesítmények, kivéve a vérátömlesztés központok, vagy ha van információ a demográfiai vagy viselkedési azonosítása által okozott fertőzések HIV-2. A HIV-2 fertőzés kockázati csoportja olyan emberek, akik olyan országokból származnak, ahol a HIV-2 fertőzés terjedése járványos, vagy ilyen személyek szexuális partnere. Az endemikus HIV-2 fertőzés volt megfigyelhető egyes területeken Nyugat-Afrika is növekedésről számolt be a HIV-2 prevalenciája Angola, Franciaország, Mozambik és Portugáliában. Ezenkívül a HIV-2 tesztelését olyan esetekben kell elvégezni, ahol klinikai tünet vagy HIV-fertőzés gyanúja merül fel, és a HIV-1 antitestek tesztje negatív eredményt ad [12].

Tekintettel arra, hogy a HIV-antitestek átjutnak a placentán, jelenlétük 18 évesnél fiatalabb gyermekek hónap nem diagnosztikus kritériumként a HIV-fertőzés (lásd. „Speciális szempontok: HIV-fertőzés csecsemők és gyermekek esetében”).

A diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó speciális ajánlások a következők:

• A tesztelés előtt tájékozott beleegyezést kell szerezni magatartásáért. Egyes államoknak írásbeli beleegyezés szükséges. (A tanácsadási kérdések megvitatása a tesztelés előtt és után, lásd: "Tanácsok a HIV-fertőzött betegek számára". 
• A HIV-fertőzés jelenlétének megállapítása előtt a HIV antitestek szűrővizsgálatának pozitív eredményeit egy specifikusabb megerősítő teszt (vagy WB vagy IF) megerősíti, 
• A pozitív HIV-ellenes vizsgálattal rendelkező személyeknek orvosi és pszichoszociális szűrésen kell átesniük, és nyilvántartásba kell venniük az érintett szolgáltatásokat.

Akut retrovirális fertőzés szindróma

Az egészségügyi szolgáltatók figyelniük kell kapcsolatban a tünetek és jelek akut retrovírus-szindróma, amelyet az jellemez, láz, rossz közérzet, nyirokcsomó és bőrkiütés. Ez a szindróma gyakran előfordul a HIV-fertőzést követő első hetekben, mielőtt az ellenanyag-teszt eredménye pozitív. Az akut retrovírusfertőzés szindrómájának gyanúja a HIV-fertőzés kimutatására szolgáló DNS-diagnózis jelzésének kell lennie. A legfrissebb eredmények azt mutatják, hogy az antiretrovirális terápia megkezdése ebben az időszakban csökkentheti a HIV-szövődmények súlyosságát és befolyásolhatja a betegség prognózisát. Ha a teszt azt mutatja akut retrovírus-szindróma, az egészségügyi szolgáltatók tájékoztatnia kell a beteget, vagy hogy el kell kezdeni az antiretrovirális terápia, vagy közvetlenül küldje el a szakember a konzultációra. Az antiretrovirális terápia optimális adagolási rendje jelenleg nem ismert. A HIV-fertőzés szövődményeinek súlyosságának csökkentése érdekében a zidovudint kimutatták, azonban a legtöbb szakember javasolja két reverz transzkriptáz inhibitor és egy proteázinhibitor használatát.

HIV-fertőzéssel foglalkozó betegek tanácsadása

Szolgáltatásokat, amelyek a pszichológiai és pszichoszociális támogatás szerves részét képezik az egészségügyi intézmények szolgáló HIV fertőzött betegeknél, és rendelkezésre kell állnia a lakóhely vagy ahol a beteg küldött mikor diagnosztizáltak HIV fertőzést. A betegek rendszerint érzelmi stresszt tapasztalnak, amikor először megtudják a HIV-teszt pozitív eredményeit, és szembenéznek az alapvető alkalmazkodási problémákkal kapcsolatos megoldással:

• hogy felmérje a várható élettartam csökkentésének lehetőségét,
• hogy alkalmazkodjanak más emberek hozzáállásának megváltozásához számukra a betegségük miatt,
• dolgozzon ki egy stratégiát a fizikai és mentális egészség fenntartására és
• megpróbálják megváltoztatni magatartásukat a HIV átvitelének megelőzésére.

Sok betegnek is segítségre van szüksége a reprodukciós problémák kezelésében, az egészségügyi ellátás és biztosítás biztosításában, valamint a munkahelyi és családi megkülönböztetés megakadályozásában.

A HIV-transzmisszió abbahagyása teljes mértékben függ azoktól a viselkedésbeli változásoktól, akik fertőzésveszélyt vagy fertőzésveszélyt hordoznak. Bár egyes vírusos kultúrákkal kapcsolatos vizsgálatok megerősítik, hogy a vírusellenes terápia csökkenti a vírusok virulenciáját, a klinikai adatok annak eldöntésére, hogy a terápia csökkentheti-e az átvitel lehetőségét, nem elegendő. A fertőzött emberek, mivel potenciális fertőzésforrást jelentenek, maximális figyelmet és támogatást kell kapniuk az átvitel láncolatát megszakító és más emberek fertőzésének megakadályozására irányuló intézkedések végrehajtásában. A HIV-fertőzöttek viselkedésének megváltoztatására irányuló célzott program, a szexuális partnerek vagy azok, akiknek ugyanazokat a tűket osztják be a kábítószer-injekciókhoz, fontos része a jelenlegi AIDS-megelőzési törekvéseknek.

A HIV-fertőzött személyek tanácsadására vonatkozó konkrét ajánlások az alábbiak:

• A pozitív HIV-ellenes vizsgálati eredményekkel rendelkező személyeket az orvosi intézmények alkalmazottai vagy alkalmazottai végzik el, akik képesek megbeszélni a HIV fertőzés orvosi, pszichológiai és társadalmi következményeit a területen vagy az intézményekben, ahol a beteg irányul.
• Megfelelő szociális és pszichológiai támogatást kell biztosítani a lakóhelyen vagy más intézményekben, ahol a beteg irányul, annak érdekében, hogy segítsen neki megbirkózni az érzelmi stresszel.
• A HIV-fertőzés kockázatának veszélyeztetett személyeknek segítséget kell kapniuk ahhoz, hogy megváltoztassák vagy leállítsák a más emberek fertőzését.

Tervezési ellátás és folyamatos pszichoszociális ellátás

A HIV elsődleges ellátásának módszerei a helyi erőforrásoktól és igényektől függően változnak. Az elsősegélynyújtóknak és a járóbeteg-ellátó intézmények személyzetének biztosnak kell lenniük abban, hogy elegendő forrással rendelkeznek a betegek segítésére, és kerülniük kell ezt a segítséget, amennyire csak lehetséges. Kívánatos, hogy a HIV-fertőzöttek egy intézményben részesüljenek ellátásban, de korlátozott számú ilyen intézmény gyakran szükségessé teszi a különböző helyszíneken elhelyezkedő járóbeteg-szakellátás, klinikai és egyéb egészségügyi szolgáltatások összehangolását. Az egészségügyi dolgozónak mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy elkerülje az ápolás széttagoltságát és a HIV-fertőzés diagnosztizálása és az orvosi és pszichoszociális szolgáltatások közötti hosszú késedelmet.

Ha nemrégiben észleltek HIV-fertőzéseket, ez nem jelenti azt, hogy a közelmúltban szerezték be. A beteg, akinek először HIV-fertőzést diagnosztizáltak, a betegség bármely szakaszában lehet. Ezért az egészségügyi szakmai kell figyelniük tekintetében tünetek vagy jelek, amelyek jelzik a kialakulását a HIV-fertőzés, mint a láz, fogyás, hasmenés, köhögés, légszomj és az orális candidiasis. A fenti tünetek bármelyikének jelenléte jelzést kell adni a páciens sürgős orvosi ellátásához, ahol segítséget kap. A paramedicinnek éberen figyelnie kell a súlyos pszichés stressz tüneteinek esetleges megnyilvánulására, és szükség esetén a betegnek a megfelelő szolgálatokhoz kell küldenie.

Az STD klinikán dolgozó személyzetnek tájékoztatnia kell a HIV fertőzött ügyfeleket a kezelésről, amelyet szükség esetén kezdeményezhet [11]. Olyan esetekben, amikor a beteg nem igényel sürgősségi ellátást, a HIV-pozitív betegek kezdeti kezelése általában a következő összetevőket tartalmazza:

• A betegség részletes története, beleértve a szexuális élet történetét, beleértve a lehetséges nemi erőszakot, az STD-k történetét és a HIV-t mutató specifikus tüneteket vagy diagnózist.
• Fizikai vizsgálat; a nőknél a vizsgálatnak tartalmaznia kell egy nőgyógyászati vizsgálatot.
• Nőknél a N. Gonorrhoeae, a C. Trachomatis, az Pap-teszt (Pap-kenet) és a nedves vaginális szekréciós vizsgálat vizsgálata.
• Klinikai vérszám, beleértve a thrombocytaszámot.
• Toxoplazma elleni antitestek tesztelése, hepatitis B vírus markerek kimutatása, szifiliszre vonatkozó szerológiai vizsgálat.
• A CD4 + T-limfocita-számlálás és a plazma HIV-RNS kimutatása (azaz a HIV mennyisége).
• Tuberkulin bőrtesztek (PPD használatával) a Mantoux módszerrel. Ezt a vizsgálatot 48-72 óra elteltével kell értékelni; a HIV-fertőzött egyedekben a vizsgálatot 5 mm-es papulméretűnek tekintik. Az energia tesztjének értéke ellentmondásos.
• A mellkas sugárzása.
• Egy alapos pszichoszociális értékelést, beleértve, hogy kiderítsük a viselkedési tényezők, rámutatva, hogy a HIV-fertőződés kockázatát és magyarázata annak szükségességét, hogy tájékoztatást valamennyi partner szoruló értesítést expozíció HIV-fertőzést.

A későbbi látogatások, amikor már megszerezte a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, és a bőr vizsgálatok, a beteg lehet kínált antiretrovirális terápia, valamint a speciális kezelés, amelynek célja gyakoriságának csökkentésével által okozott betegség az opportunista patogének, például kakpnev-motsistnaya tüdőgyulladás, toxoplazmózis encephalitis, disszeminált MAC fertőzés és TB. Hepatitis B elleni védőoltást kell ajánlani a betegeknek, akik nem talált markerek a hepatitis B, influenza elleni védőoltás kell kínálni évente, valamint protivopnevmokokkovaya vakcinázást kell végezni. További információt immunizálására HIV-fertőzött betegek, lásd a ACIP ajánlások „használata vakcinák és immunglobulinok betegekben károsodott immunológiai aktivitással” [20].

Az alábbiakban felsorolunk speciális ajánlásokat az orvosi ellátás tervezéséhez és a pszichoszociális segítségnyújtáshoz:

• A HIV-fertőzött személyeket megfelelő figyelés céljából kell elküldeni a HIV-ellátást nyújtó szakosodott ügynökségeknek. 
• Az egészségügyi dolgozóknak óvatosnak kell lenniük a sürgős figyelmet igénylő pszichoszociális körülmények között. 
• A betegeket tájékoztatni kell a követés jellemzőiről. 

A szexuális partnerek és partnerek kezelése intravénás gyógyszerek alkalmazásában

A HIV-vel fertőzöttek partnereinek azonosítása során a "partner" kifejezés nemcsak szexuális partnereket, hanem UVN-függőket is magában foglal, akik a megosztott fecskendőket és egyéb injekciós eszközöket használják. A partnerek bejelentésének alapja, hogy a HIV-fertőzés korai felismerése és kezelése csökkentheti a morbiditást és hozzájárulhat a változó kockázati viselkedéshez. A HIV fertőzéssel kapcsolatos partnerek értesítését bizalmasan kell végrehajtani, és függ a HIV-fertőzött beteg önkéntes együttműködésétől.

A szexuális partnerek bejelentésére két egymást kiegészítő taktika alkalmazható: a beteg értesítése és az orvos által tett értesítés. Az első esetben a beteg közvetlenül tájékoztatja partnereit arról, hogy a HIV-fertőzés veszélyének van kitéve. Egészségügyi szakember értesítése esetén a szakképzett személyzet azonosítja a partnereket a páciens által megadott nevek, leírások és címek alapján. Partnerek bejelentésekor a beteg teljes névtelen marad; a nevét nem közlik a szexuális partnerekkel, vagy azokkal, akiknek ugyanazokat a tűket használja a kábítószerek befecskendezésére. Számos országban az egészségügyi hatóságok megfelelő segítséget nyújtanak, és személyzetet biztosítanak a partnerek értesítésére.

Egy véletlen besorolásos vizsgálat eredményei megerősítették, hogy az orvosi szakemberek által küldött partnerek értesítésének taktikája hatékonyabb, mint a partnerek bejelentésének taktikája. Ebben a tanulmányban az egészségügyi dolgozók bejelentő partnereinek hatékonysága a partnerek 50% -a volt, a beteg pedig csak 7%. Azonban kevés bizonyíték van arra, hogy a viselkedés változás eredményeként partner bejelentés, és sok beteg vonakodnak bejelenteni a nevét a partnerek a diszkriminációtól való félelem, szakítás és a bizalomvesztés a partnerek és az esetleges erőszakot.

A partnerek bejelentésére vonatkozó konkrét ajánlások a következők:

• A HIV-fertőzött személyeket arra kell ösztönözni, hogy értesítsék partnereiket, és tanácsadást és vizsgálatot küldenek nekik. Az orvosi dolgozóknak segítséget kell nyújtaniuk ehhez a folyamathoz, akár közvetlenül, akár a programokat végrehajtó egészségügyi szervek tájékoztatásával a partnerek értesítésére. 
• Ha a beteg nem hajlandó értesíteni partnereit, vagy ha nem biztos abban, hogy partnereik orvoshoz vagy egészségügyi szakemberhez fordulnak, bizalmas eljárásokat kell alkalmazni annak biztosítására, hogy a partnereket értesítsék. 

Különleges megjegyzések

Terhesség

Minden terhes nőt javasolni kell, hogy a lehető leghamarabb teszteljék a HIV-t. Ez a perinatális HIV-átvitel valószínűségének csökkentésére irányuló kezelés korai megkezdéséhez, valamint az anya orvosi ellátásához szükséges. A HIV-fertőzött nőket külön tájékoztatni kell a perinatális fertőzés kockázatáról. A jelenlegi bizonyítékok azt sugallják, hogy a HIV-fertőzött anyák gyermekei 15-25% -a fertőzött HIV-vel, és a vírus a fertőzéssel fertőzött anyától is átvihető etetés közben. Ma már tudjuk, hogy a zidovudin (ZDV), a nő egy késői szakaszában a terhesség, a vajúdás alatt és a baba az első 6 hónapban az élet csökkenti a HIV-fertőződés kockázatát, hogy a csecsemő körülbelül 25% -ról 8%. Ezért a HFA kezelést fel kell ajánlani minden HIV-fertőzött terhes nőknek. A HIV-fertőzöttek terhessége nem vezet az anyai morbiditás vagy halálozás növekedéséhez. Az Egyesült Államokban a HIV-fertőzött nőknek tanácsot kell kérni arról, hogy szoptatniuk kell a gyerekeiket.

Nincs elegendő információ a HFA vagy más antiretrovirális gyógyszerek biztonságosságáról, amikor ezeket a terhesség korai szakaszában alkalmazzák; Azonban, tanulmányok alapján, HFA megelőzésére javallt a perinatális HIV átvitelének az anyáról a magzatra, részeként kezelési rend, beleértve az orális HFA közötti 14 és 34 hét terhesség a / egy HFA során a szállítási és rendeltetési szirup HFA újszülött születés után. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., és a Merck & Co., Inc., együttműködve CAS regisztrációs végezzük, hogy értékelje a zidovudin (ZDV), didanozin (ddl), indivara ( IND), lamivudin (ZTS), saquinavir (SAQ), sztavudin (d4T) és zalcitabin (ddC) a terhesség ideje alatt. A terhesség alatt ezeket a gyógyszert szedő nőknek regisztrálni kell (1-800-722-9292, 38465). Havazás nincs elég adat ahhoz, hogy felmérje, milyen az a veleszületett rendellenességek kockázata eredményeként a találkozó ddl IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC vagy ZDV, vagy ezek kombinációja, a terhes nők és a fejlődő magzatra.

Azonban a regisztrált adatok nem mutatják a veleszületett rendellenességek számának növekedését a HFA monoterápiával, összehasonlítva a populáció egészének várható szintjével. Ezenkívül a magzatnak nincs olyan jellegzetes hibája, amely jelezheti a rendszeresség fennállását.

A nőknek konzultálni kell a terhességükről. A tanácsadás célja, hogy a HIV-fertőzött nőknek naprakész információkkal szolgáljon a genetikai tanácsadáshoz hasonló elvek meghozatalához. Ezenkívül a HIV-fertőzött nőket, akik meg akarják kerülni a terhességet, fel kell ajánlani a fogamzásgátlással kapcsolatos tanácsadást. A terhesség előtti megfigyelését és a terhesség megszüntetését a lakóhelyén vagy az érintett intézményekben kell rendelkezésre bocsátani, ahol a nőt irányítani kell.

A HIV-fertőzött nők terhessége nem járul hozzá az anyai morbiditás vagy halálozás növekedéséhez.

Csecsemők és gyermekek HIV-fertőzése

A csecsemők és a kisgyermekek HIV-fertőzésének diagnosztizálása, klinikája és kezelése eltér a felnőttek és serdülők esetében. Például, mivel a átjutása az anyai antitestek a HIV, hogy a magzat, azt feltételezzük, hogy a vizsgálatokat HIV antitestek a vérplazmában pozitív mind a nem fertőzött és fertőzött csecsemőknél, szeropozitív anyák. A HIV-fertőzés megerősítése a <18 hónapos kor alatti csecsemőknél a HIV-ben a vérben vagy a szövetekben lévő tenyésztési módszer, DNS-diagnózis vagy antigén kimutatás jelenlétén alapul. A CD4 + limfociták száma szignifikánsan magasabb a csecsemők és az 5 év alatti gyermekekénél, mint az egészséges felnőtteknél, amelyeket ennek megfelelően kell értelmezni. A HIV-fertőzött anyákkal született gyermekeknek 4-6 héten belül meg kell kezdeniük a PCP megelőzését, és folytatni kell azt, mielőtt a HIV-fertőzést kizárják. A csecsemők és a gyermekek ellátására szolgáló orvosi intézmények tevékenységeiben egyéb változások ajánlottak; ha például a HIV fertőzött gyermek vagy a HIV-fertőzött személy szoros kapcsolatban áll, akkor kerülni kell az orális élő vakcina elleni poliomyelitis elleni védőoltást. Vezetése csecsemők, gyermekek és serdülők, amelyekről ismert vagy feltételezett HIV-fertőzés igényel elé szakemberek, akik ismerik a megnyilvánulásai a betegség kezelésére és a gyermekgyógyászati betegek HIV fertőzés vagy velük szoros együttműködésben.

[1], [2], [3], [4], [5],