Vastagbélrák

A vastagbélrák meglehetősen gyakori. A vastagbélrák tünetei közé tartozik a vér a székletben vagy a székelési szokások megváltozása. A szűrés magában foglalja a széklet vizsgálatát az okkult vér kimutatására. A diagnózist kolonoszkópiával állítják fel. A vastagbélrák kezelése reszekciót és kemoterápiát foglal magában, ha a nyirokcsomók érintettek.

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 130 000 vastagbélrákos esetet és 57 000 halálesetet jelentenek. A nyugati világban évente több új vastagbélrákos esetet jelentenek, mint bármely más rákos megbetegedést, kivéve a tüdőrákot. Az előfordulási gyakoriság 40 éves korban kezd növekedni, és 60–75 éves korban tetőzik. Összességében az esetek 70%-a a végbél- és a szigmabélrákot érinti, és 95%-uk adenokarcinóma. A vastagbélrák gyakoribb a nőknél; a végbélrák gyakoribb a férfiaknál. Szinkronrákok (egynél több) a betegek 5%-ánál fordulnak elő.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza a vastagbélrákot?

A vastagbélrák leggyakrabban adenomatózus polipok degenerációjaként alakul ki. Az esetek körülbelül 80%-a sporadikus, és 20%-ában örökletes komponens van. A hajlamosító tényezők közé tartozik a krónikus fekélyes és granulomatózus vastagbélgyulladás; a rák kockázata ezen betegségek időtartamával nő.

A vastagbélrák magas előfordulási gyakoriságával rendelkező populációk rostban szegény, állati fehérjében, zsírban és finomított szénhidrátokban gazdag étrendet fogyasztanak. A rákkeltő anyagok bejuthatnak az élelmiszerekbe, de valószínűbb, hogy az élelmiszerekből származó mikroflóra, az epe vagy a bélváladékok termelik őket. A pontos mechanizmus nem ismert.

A vastagbélrák közvetlenül a bélfalon keresztül terjed, hematogén úton, regionális áttétet képezve a nyirokcsomókban, perineurálisan és intraluminális áttétet képezve.

A vastagbélrák tünetei

A vastagbél- és végbélrák lassan növekszik, és hosszú idő telik el, mire az első jelek megjelennek. A tünetek a daganat helyétől, típusától, terjedésének mértékétől és a szövődményektől függenek.

A jobb vastagbél nagy átmérőjű, vékony falú és folyadékot tartalmaz, így az elzáródás alakul ki utoljára. A vérzés általában rejtve marad. A súlyos vérszegénység miatti fáradtság és gyengeség lehet az egyetlen panasz. A daganatok néha olyan nagyokká válnak, hogy a hasfalon keresztül tapinthatók, mielőtt más jelek megjelennének.

A bal vastagbél lumenje kisebb, a széklet félig szilárd állagú, és a daganat körkörösen szűkíti a bél lumenét, ami átmeneti székrekedést és fokozott székletürítést vagy hasmenést okoz. A vastagbélrák klinikai tünetei a részleges elzáródás kólikás hasi fájdalommal vagy bélelzáródás. A széklet szalagszerű lehet, és vérrel keveredhet. Egyes betegeknél perforáció tünetei jelentkeznek, általában lokalizált (helyi fájdalom és feszülés) vagy ritkábban diffúz hashártyagyulladással.

Végbélrák esetén a fő tünet a székletürítés során fellépő vérzés. Végbélvérzés esetén, még jelentős aranyér vagy divertikuláris betegség jelenlétében is, ki kell zárni az egyidejű rákot. Tenezmus és a hiányos székletürítés érzése jelentkezhet. Fájdalom jelentkezik, ha a végbél körüli szövetek is érintettek.

Egyes betegeknél kezdetben áttétes betegség tünetei és jelei jelentkezhetnek (pl. hepatomegalia, ascites, megnagyobbodott supraclavicularis nyirokcsomók).

A vastagbélrák szűrése és diagnosztizálása

Szűrés

A vastagbélrák korai diagnózisa a rutinszerű szűrésen, különösen a székletvér-vizsgálaton múlik. Az ezzel a vizsgálattal kimutatott rákos megbetegedések általában korábbi stádiumban vannak, és ezért jobban kezelhetők. Az átlagos kockázatú 50 év feletti betegeknél évente kell elvégezni a székletvér-vizsgálatot, és 5 évente rugalmas szigmoidoszkópiát. Egyes szerzők a szigmoidoszkópia helyett 10 évente kolonoszkópiát javasolnak. A 3 évente végzett kolonoszkópia hatékonyabb lehet. A kockázati tényezőkkel (pl. fekélyes vastagbélgyulladás) rendelkező betegek szűrését a vonatkozó betegségeknél tárgyaljuk.

Diagnosztika

A pozitív okkult vérvizsgálati eredményt mutató betegeknél kolonoszkópia szükséges, akárcsak a báriumos beöntés vagy szigmoidoszkópia során kóros elváltozást mutató betegeknél. Minden kóros elváltozást teljesen el kell távolítani szövettani vizsgálat céljából. Ha az elváltozás széles alapon történik, vagy kolonoszkópiával nem távolítható el, a sebészeti beavatkozást erősen meg kell fontolni.

A báriumos beöntés, különösen kettős kontrasztanyaggal, számos kóros elváltozást képes kimutatni, de nem olyan informatív, mint a kolonoszkópia, ezért a báriumos beöntés kevésbé előnyös kezdeti diagnosztikai tesztként.

A rák diagnózisa után a betegeknek hasi CT- vizsgálatot, mellkasröntgent és rutinszerű laboratóriumi vizsgálatokat kell végezniük az áttétek, a vérszegénység és a homeosztázis felmérésére.

A vastagbélrákos betegek 70%-ánál emelkedett szérum karcinoembrionális antigén (CEAg) szintet figyelnek meg, de ez a teszt nem specifikus, ezért nem ajánlott szűrésre. Ha azonban a CEAg szintje magas a műtét előtt, és alacsony a vastagbéldaganat eltávolítása után, a CEAg monitorozása hasznos lehet a kiújulás korai felismerésében. A CA 199 és a CA 125 további tumormarkerek, amelyek szintén alkalmazhatók.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A vastagbélrák kezelése

A vastagbélrák sebészeti kezelése

A vastagbélrák sebészeti kezelése a betegek 70%-ánál indokolt lehet áttétes betegség jelei nélkül. A sebészeti kezelés a daganat és regionális nyirokelvezetésének széles körű reszekciójából áll, a bélvégek anasztomózisával. Ha a daganatos elváltozás és a végbélnyílás perem között 5 cm változatlan bél található, akkor abdominoperineális reszekciót végzünk állandó kolosztómiával.

Korlátozott számú (1-3) májáttét reszekciója ajánlott nem lesoványodott betegeknél, mint további választott beavatkozás. A kritériumok a következők: az elsődleges daganatot reszekálták, a májáttét egyetlen májlebenyre korlátozódik, és nincsenek extrahepatikus áttétek. Csak kis számú májáttétes beteg felel meg ezeknek a kritériumoknak, de a műtét utáni 5 éves túlélési arány 25%.

Vastagbélrák ^{1. stádium}

Színpad	Tumor (maximális invázió)	Áttétek a regionális nyirokcsomókban	Távoli áttétek
0	Tis	0. számú	M0
én	T1 vagy T2	0. számú	M0
II.	TZ	0. számú	M0
III.	Bármelyik Tili T4	Bármely N vagy N0
IV.	Bármely T	Bármely N	M1

¹ TNM besorolás: Tis - carcinoma in situ; T1 - submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - minden réteget áthatol (végbélrák esetén, beleértve a perirektális szövetet is); T4 - szomszédos szervek vagy hashártya.

N0 - nincs; N1 - 1-3 regionális nyirokcsomó; N2 -> 4 regionális nyirokcsomó; N3 - apikális nyirokcsomók vagy az erek mentén; M0 - nincs; M1 - jelen van.

Adjuváns kezelés vastagbélrák esetén

A kemoterápia (általában 5-fluorouracil és leukovorin) 10-30%-kal növeli a túlélést nyirokcsomó-pozitív vastagbélrákban szenvedő betegeknél. A kombinált sugár- és kemoterápia hatékony a végbélrákos és 1-4 nyirokcsomóval rendelkező betegeknél; ha 4-nél több nyirokcsomó érintett, a kombinált terápiák kevésbé hatékonyak. A műtét előtti sugár- és kemoterápia javítja a végbélrák reszekábilitását és csökkenti a nyirokcsomó-áttéteket.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kontrollszűrés

A posztoperatív időszakban 5 éven keresztül évente, majd 3 évente kell elvégezni a kolonoszkópiát, ha nem észlelnek polipokat vagy daganatokat. Ha a műtét előtti kolonoszkópia obstruktív rák miatt volt hiányos, a műtét után 3 hónappal teljes kolonoszkópiát kell végezni.

A kiújulás további szűrésének magában kell foglalnia az kórtörténet felvételét, a fizikális vizsgálatot és a laboratóriumi vizsgálatokat ( teljes vérkép, májfunkciós vizsgálatok) 3 éven keresztül 3 havonta, majd 2 éven keresztül 6 havonta. Képalkotó vizsgálatokat (CT vagy MRI) gyakran ajánlanak 1 éven keresztül, de hasznosságuk megkérdőjelezhető a szűrővizsgálatok vagy vérvizsgálatok során kimutatható rendellenességek hiányában.

A vastagbélrák palliatív kezelése

Ha a sebészeti kezelés nem lehetséges, vagy a betegnél nagy a műtét kockázata, a vastagbélrák palliatív kezelése (pl. az elzáródás csökkentése vagy a perforációs zóna reszekciója) javallt; a túlélés átlagosan 6 hónap. Egyes elzáródást okozó daganatok térfogata csökkenthető endoszkópos lézeres fotokoagulációval, elektrokoagulációval vagy stent beültetésével. A kemoterápia csökkentheti a daganat méretét és több hónappal meghosszabbíthatja a túlélést.

Más gyógyszereket is vizsgáltak, beleértve az irinotekánt (Camptosar), az oxaliplatint, a levamizolt, a metotrexátot, a formil-tetrahidrofolsavat, a celekoxibot, a talidomidot és a kapecitabint (az 5-fluorouracil prekurzora). Azonban nincs egyetlen leghatékonyabb kezelési mód áttétes vastagbélrák esetén. Az előrehaladott vastagbélrák kemoterápiáját tapasztalt kemoterapeutának kell alkalmaznia, aki hozzáfér a gyógyszervizsgálatokhoz.

Ha az áttét a májra korlátozódik, a floxuridin vagy radioaktív mikrogömbök intraarteriális, májba juttatása szubkután vagy külső, övre rögzített pumpával hatékonyabb ambuláns körülmények között, mint a szisztémás kemoterápia. Extrahepatikus áttét esetén az intrahepatikus artériás kemoterápia nem kínál semmilyen előnyt a szisztémás kemoterápiával szemben.

Mi a prognózisa a vastagbélráknak?

A vastagbélrák prognózisa eltérő. Ez a stádiumtól függ. A nyálkahártyára korlátozódó rák esetén a tízéves túlélési arány közel 90%; a bélfalon keresztüli növekedés esetén - 70-80%; a nyirokcsomók károsodása esetén - 30-50%; áttét esetén - kevesebb mint 20%.