Patellofemorális ízületi osteoarthritis: okok, tünetek és kezelés

A patellofemorális osteoarthritis a térdkalács és a combcsont közötti ízület degeneratív betegsége. Egyszerűen fogalmazva, nem az egész térdet érinti, hanem annak elülső részét, amely különösen nagy terhelésnek van kitéve guggolás, lépcsőzés, székről felállás és behajlított térddel való hosszú ülés során. Ezért a betegségnek ez a formája gyakran nagyon jellegzetes elülső fájdalmat okoz, mégis gyakran aluldiagnosztizálva marad. [1]

A patellofemorális rekesz az osteoarthritisben az egyik leggyakrabban érintett térdízületi rekesz. Egy szisztematikus áttekintés szerint a patellofemorális osteoarthritis nyers prevalenciája a populációalapú kohorszokban körülbelül 25%, a tünetekkel rendelkező kohorszokban pedig körülbelül 39% volt. Egy másik metaanalízis szerint a térdfájdalommal vagy radiológiai osteoarthritisben szenvedők körülbelül felénél jelentkezik patellofemorális érintettség. [2]

Az osteoarthritis ezen formájának klinikai jelentősége, hogy izoláltan vagy a tibiofemorális érintettséggel kombinálva jelentkezhet. Az izolált forma leggyakrabban az elülső térdízületben jelentkező fájdalommal és a hosszan tartó térdhajlítással vagy teherviseléssel járó tevékenységek nehézségével jár. A kombinált forma általában súlyosabb, mivel az elülső fájdalmat az általános térd-osteoarthritis tipikusabb tünetei kísérik. [3]

Külön probléma, hogy a patellofemorális osteoarthritist gyakran „szokásos térdfájdalomnak”, „sporttal összefüggőnek” vagy „chondromalaciának” álcázzák. A korai stádiumban az ember gyakran azt a tanácsot hallja, hogy egyszerűen csökkentse a láb terhelését, bár helyénvalóbb lenne már most megérteni, hogy vannak-e anatómiai előfeltételei a rendellenes patellacsúszásnak, az instabilitás következményei, vagy már kialakult szerkezeti változások a porcban és a porc alatti csontban. [4]

A betegség modern szemlélete sokkal pontosabbá vált. Ma már nem egységes „térdkopásnak” tekintik, hanem különálló klinikai fenotípusnak, amelynek megvannak a saját biomechanikai okai, tipikus tünetei és kezelési stratégiái. Ezért a térdízületi osteoarthritis általános áttekintését óvatosan kell alkalmazni erre az állapotra. [5]

1. táblázat. Mire utal általában a patellofemorális variáns

Jel	Miért fontos ez?
Fájdalom a térd elülső részén	az elülső szakasz tipikus lokalizációja
Fokozott fájdalom lépcsőzéskor	a patellofemorális ízület nagy terhelésnek van kitéve flexióban
Fájdalom hosszú ülés után	a hosszan tartó térdhajlítás jellemzője
Reccs és fájdalom guggoláskor	gyakran tükrözik a térdkalácsra nehezedő érintkezési terheléseket
Fájdalom székről való felálláskor	egy másik tipikus elülső trigger
A múltban a térdkalács instabilitásával összefüggésben	növeli a betegség ezen formájának valószínűségét

A táblázat forrásai: [6]

Ki betegszik meg gyakrabban, és miért alakul ki a betegség?

Az életkor továbbra is jelentős kockázati tényező, de ez a betegség nem korlátozódik az idősekre. A patellofemorális osteoarthritis középkorú egyéneknél is előfordul, különösen azoknál, akiknek kórtörténetében sérülés, térdkalácsficam, térdműtét vagy hosszú távú sporttevékenység miatti túlterhelés szerepel. Az 55 év feletti egyének körében az izolált patellofemorális osteoarthritis prevalenciájának áttekintése a nőknél körülbelül 24%-os, a férfiaknál pedig körülbelül 11%-os prevalenciát mutatott, ami kiemeli a betegség jelentős gyakoriságát. [7]

A leggyakrabban azonosított kockázati tényezők közé tartozik a női nem, a túlzott testsúly, az életkor, a nehéz fizikai munka és a patellofemorális ízület anatómiai jellemzői. Egy 2024-es tanulmány kifejezetten az idősebb életkort, a női nemet, az elhízást, a fizikai munkát és a patellofemorális paraméterek rendellenes jellemzőit azonosította prediktorként. Ez összhangban van a betegség biomechanikai logikájával: minél nagyobb a nyomás az elülső térdízületre és minél kevésbé centrált a térdkalács, annál nagyobb a porckárosodás kockázata. [8]

A térdkalács siklását befolyásoló különösen fontos tényezők közé tartozik a térdkalács-emelkedés, a femorális trochlea diszplázia, a térdkalácsín lateralizációja, valamint az instabilitás és a korábbi ficamok következményei. Ezek az állapotok nem mindig okoznak azonnal osteoarthritist, de olyan körülményeket teremtenek, amelyekben a terhelés egyenetlenül oszlik el, és az ízületi felszín egy része gyorsabban kopik. [9]

Az elhízás szintén jelentős szerepet játszik. Nemcsak a mechanikai stresszt, hanem az ízületi szövetekre ható metabolikus gyulladásos hatásokat is fokozza. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az elhízott egyéneknél a patellofemorális porc nagyobb deformációja és stressze tapasztalható funkcionális terhelés után, mint a normál testsúlyú egyéneknél, ami valószínűbbé teszi a betegség progresszióját. [10]

A betegség patogenezise számos tényezőből áll: krónikus túlterhelés, a porc mikrotrauma, a porc alatti csont átalakulása, csontvelő-elváltozások, ízületi gyulladás és izomdiszfunkció. Amikor a térdkalács nem mozog optimális pályán, a terhelés egy része egy korlátozott területre koncentrálódik, és idővel ez lokalizált porcvékonyodáshoz, csontképződéshez és fájdalomhoz vezet. Ezért a kezelésnek nemcsak magát a porcot, hanem az egész végtag, beleértve a medencét, a combcsontot, az alsó lábszárat és a lábfej mechanikáját is figyelembe kell vennie. [11]

2. táblázat. Fő kockázati tényezők

Tényező	Hogyan kapcsolódik a betegséghez?
Kor	a strukturális változások gyakorisága növekszik
Női nem	a betegség gyakoribb
Elhízottság	növeli a mechanikai és metabolikus terhelést
Nehéz fizikai munka	növeli a krónikus térd túlterhelést
Magas térdkalács	rontja a terheléseloszlást
Femorális trochlea diszplázia	hozzájárul a nem megfelelő csúszáshoz
A diszlokációk és az instabilitás története	károsítja a porcokat és megváltoztatja a biomechanikát
Korábbi térdsérülés	növeli a korai degeneratív folyamatok kockázatát

A táblázat forrásai: [12]

Hogyan nyilvánul meg a betegség, és miért veszélyes alábecsülni

A leggyakoribb panasz az elülső térdfájdalom, azaz a térdkalács "mögött" vagy körülötte jelentkező fájdalom. Gyakran fokozódik lépcsőzéskor és lemászáskor, ülő helyzetből való felálláskor, guggoláskor, guggoló helyzetből való felálláskor, illetve autóban vagy moziban való hosszas üléskor. A beteg számára ez egy nagyon hétköznapi, mégis állandó problémaként jelentkezik: a térd sík felületen elviselhető lehet, de bármilyen hajlított mozgás során élesen megnyilvánul. [13]

Egy másik gyakori tünet a ropogtató, kattanó és súrlódó érzés a térd elülső részén. A fájdalommentes ropogtató érzés önmagában nem feltétlenül utal osteoarthritiszre, de ha fájdalommal, merevséggel és a napi tevékenységek korlátozottságával jár, akkor már nem tekinthető ártalmatlannak. A korai stádiumokban különösen gyakori, hogy a fájdalom időszakos, de ugyanazon mechanikai helyzetek során rendszeresen jelentkezik. [14]

Egyes betegek duzzanatot, instabilitás érzését, a lépcsőn való feljutás csökkent toleranciáját, valamint a térd „nem szereti” a hosszan tartó ülést tapasztalják. A mágneses rezonancia képalkotási vizsgálatok azt mutatják, hogy a csontvelő-elváltozások, az oszteofiták és a porckárosodás a patellofemorális régióban nemcsak fájdalommal, hanem a napi aktivitás csökkenésével és a rosszabb funkcionális eredményekkel is összefüggésben állnak. [15]

Ha a betegséget hosszú ideig nem kezelik, nemcsak maga az ízület szenved, hanem a személy viselkedése is. Elkezdi kerülni a lépcsőzést, a guggolást, a hosszú sétákat, a tömegközlekedést, a testmozgást, sőt még a szokásos háztartási tevékenységeket is. Ez a négyfejű combizom erejének csökkenéséhez, a motoros kontroll romlásához és a térd további mechanikai sérülékenységének növekedéséhez vezet. Így egy ördögi kör alakul ki: a fájdalom kíméléshez, a kímélés gyengeséghez, a gyengeség pedig fokozza a fájdalmat. [16]

Későbbi stádiumokban súlyos fájdalom, észrevehető funkciókorlátozás és tibiofemorális osteoarthritis kialakulása jelentkezhet. Ebben az esetben a klinikai kép már nem lokalizált, és a beteg nehezebben tud járni, állni, elviselni a szokásos mindennapi tevékenységeket és fenntartani a normális motoros aktivitást. Ezért a tünetek és a mozgásmechanika korai kontrollja fontosabb, mint amilyennek a betegség korai szakaszában látszik. [17]

3. táblázat. A problémák tipikus tünetei és jelei

Tünet	Mit jelenthet?
Elülső térdfájdalom	a legjellemzőbb panasz
Fájdalom lépcsőn lefelé menet	az elülső szakasz jellegzetes túlterhelése
Fájdalom hosszú ülés után	ízületi irritáció hajlításban
Fájdalmas ropogtató hang	degeneratív elváltozások lehetségesek a felszínen
Duzzanat edzés után	reaktív gyulladás és pangás
Rosszabb guggoláskor és felálláskor	nagy érintkezési terhelés az ízületen
Egy függvény növekvő korlátozása	a progresszió kockázata és más osztályok bevonása

A táblázat forrásai: [18]

Hogyan erősítik meg a diagnózist, és mit nem szabad figyelmen kívül hagyni?

A diagnózis egy beszélgetéssel és vizsgálattal kezdődik. Fontos, hogy az orvos meghatározza a fájdalom pontos helyét, milyen mozgások váltják ki, volt-e korábban térdkalácsficam, sportsérülés, műtét, instabilitási epizód, súlygyarapodás, és hogy a tünetek mennyi ideje zavarják a mindennapi életet. Már ebben a szakaszban is gyanítható, hogy a fájdalom forrása a térdkalács-femorális régióban található. [19]

A vizsgálat során felmérik a végtag tengelyét, a térdkalács helyzetét, a térdkalács szélei mentén lévő érzékenységet, a krepitációt, a mozgástartományt, az effúzió jelenlétét, a csípőizomzat erejét, valamint a medence- és csípőkontrollt a funkcionális vizsgálatok során. Nemcsak a helyi jelek, hanem a teljes kinematikai lánc is fontos, mivel a farizmok gyengesége, a túlzott csípő-addukció vagy a károsodott lábkontroll növelheti a térdkalács-femorális terhelést. [20]

Az alapvető képalkotó modalitás továbbra is a térdízületi röntgenfelvétel megtámasztott térddel, az elülső régió esetében pedig az axiális patellavetület, amelyet gyakran skyline vagy Merchant-vetületként emlegetnek, különösen hasznos. Klasszikus vizsgálatok kimutatták, hogy ez a vetület reprodukálhatóbb és pontosabb a patellofemorális ízületi rés szűkületének és a változások lokalizációjának felmérésére, mint egy laterális röntgenfelvétel önmagában. [21]

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) nem mindenkinek szükséges, de különösen hasznos, ha a tünetek súlyosak, és a röntgenvizsgálat még nem ad elegendő információt, amikor a porc, a csontvelő elváltozásainak, a porc alatti csont állapotának és a kapcsolódó ízületi problémáknak az értékelésére van szükség. Az MRI olyan elváltozásokat is feltár, amelyek a hagyományos röntgenfelvételen nem láthatók, beleértve a porckárosodást és a csontvelő-elváltozásokat, ezért különösen értékes a korai vagy kétes esetekben. [22]

A differenciáldiagnózis magában foglalja az osteoarthritis nélküli patellofemorális fájdalmat, a meniszkusz sérülését, a gyulladásos térdbetegséget, az osteonecrosist, az ízületen belüli laza testeket, az ínpatológiát és a generalizált térd osteoarthritist. Különösen fontos, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a patella instabilitásának következményeit, mivel ezeknél a betegeknél az elülső fájdalom jelentős anatómiai rendellenességekkel járhat, amelyek eltérő megközelítést igényelnek.[23]

Azonnali személyes kivizsgálás szükséges, ha sérülés után fájdalom jelentkezik, a térd hirtelen megduzzad, ízületi záródás alakul ki, jelentős instabilitás, láz, a nyújtás súlyos korlátozottsága vagy a lábra nehezedő testsúly hirtelen képtelensége jelentkezik. Ezek a tünetek túlmutatnak a „hagyományos osteoarthritisen”, és más, néha sürgős ok keresését igénylik. [24]

4. táblázat. Gyakorlati diagnosztikai útvonal

Lépés	Mit csinálnak?	Miért szükséges ez?
1	Tisztázzák a fájdalom lokalizációját és kiváltó okait	gyanítsd az elülső térdet
2	Trauma és instabilitás kórtörténetét gyűjtik.	megérteni a túlterhelés okát
3	Ellenőrzés és funkcionális tesztek elvégzése	értékelje a mozgás mechanikáját
4	A térdkalács axiális röntgenfelvételét készítik.	csont- és ízületi elváltozások megerősítése
5	A mágneses rezonancia képalkotást a jelzések szerint írják fel.	lásd a porcot, a csontot és a korai szerkezeti változásokat
6	Zárja ki a fájdalom egyéb forrásait	ne hagyja ki a meniszkuszt, a gyulladást vagy a sérülés következményeit

A táblázat forrásai: [25]

Hogyan kezelik ma, és mi segít igazán?

A kezelés szinte mindig konzervatív programmal kezdődik, nem pedig műtéttel. Az elsődleges cél ebben a szakaszban nem az „artrózis eltüntetése”, hanem a fájdalom csökkentése, a funkció javítása, az izomerő és -állóképesség növelése, a kiváltó terhelések korrigálása és a további romlás lassítása. A térdízületi osteoarthritis általában, és különösen a patellofemorális fenotípus esetében a nem gyógyszeres megközelítést tekintik a terápia alappillérének. [26]

A kezelés első összetevője a betegoktatás. Fontos elmagyarázni, hogy az elülső térdfájdalmat jellemzően nem „bármilyen mozgás” súlyosbítja, hanem bizonyos típusú stressz: mély guggolás, hosszan tartó ülés, gyakori lépcsőzés és lépcsőzés, valamint ismételt felállás alacsony helyzetből. Ezen stresszhatások rövid távú csökkentése gyakran segít a fájdalom enyhítésében, de a mozgás teljes elkerülése nem a kezelés célja. A cél a stressz fokozatos növelése, nem pedig annak megszüntetése. [27]

A második és legfontosabb összetevő a terápiás gyakorlatok. Az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia felügyelt gyakorlatprogramokat ajánl a térdízületi osteoarthritisben szenvedők fájdalmának csökkentésére és a funkció javítására, a patellofemorális osteoarthritis esetében pedig az egyes tanulmányok a célzott programok előnyeit mutatják ki, amelyek gyakorlatokat, oktatást, manuális elemeket és tape-ezést tartalmaznak. Egy 2015-ös randomizált vizsgálatban ez a kombinált megközelítés javította a rövid távú értékelést és jobban csökkentette a fájdalmat, mint az oktatás önmagában. [28]

A gyakorlatban a hangsúly általában a négyfejű combizom, a farizmok, valamint a csípő és a medence helyzetét szabályozó izmok erősítésén van. Ez azért fontos, mert a fájdalomcsillapítás sok betegnél nemcsak a térd lokalizált stimulációjával, hanem a teljes biomechanikai lánc javulásával is összefügg. A gyakorlatprogramot egyénre szabják: egyes embereknek a zárt kinematikai láncok sekély hajlítással jobban megfelelnek, másoknak az izometrikus munka, megint másoknak pedig a gyaloglás, kerékpározás vagy úszás. [29]

Ha egy beteg elhízott vagy jelentősen túlsúlyos, a fogyás a kezelési terv részévé válik, nem pedig általános ajánlásként a jövőre nézve. Az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia a tartós fogyást javasolja a túlsúlyos és elhízott egyének fájdalmának és funkciójának javítása érdekében. Ez különösen logikus a patellofemorális ízület esetében, amely nagyon érzékeny a mechanikai túlterhelésre. [30]

A helyileg alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) általában az elsődlegesen választott gyógyszerek, kivéve, ha ellenjavallt. Az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia szerint javítják a térdízületi osteoarthritisben szenvedők funkcióját és életminőségét. Súlyosabb fájdalom esetén szájon át szedhető NSAID-ok is alkalmazhatók, de figyelembe kell venni a gyomorra, a vesékre és a szív- és érrendszerre gyakorolt kockázatokat, valamint a gyógyszerkölcsönhatásokat. [31]

Egyszerű fájdalomcsillapítók alkalmazhatók, de a jelenlegi adatok szerint klinikai hatékonyságuk általában gyengébb a nem szteroid gyulladáscsökkentőknél. Az opioid fájdalomcsillapítók nem ajánlottak a térdízületi osteoarthritis kezelésére: az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia megjegyzi a mellékhatások számának növekedését és a rutinszerű használatukhoz elegendő meggyőző hatékonyság hiányát. Ezért a krónikus patellofemorális osteoarthritis hosszú távú kezelésében az erős fájdalomcsillapítókra hagyatkozni rossz stratégia. [32]

A tapaszolás és az ortézisek segíthetnek egyes betegeknek, de a bizonyítékok nem teljesen egyértelműek. A térdízületi osteoarthritis esetében az ortézisek általánosságban elfogadottak a fájdalom és a funkció javításának eszközeként, de a patellofemorális altípusban a vizsgálatok vegyes képet mutattak: egy randomizált vizsgálat nem talált klinikailag szignifikáns hatást egy dedikált valódi ortézisnek, míg egy másik a fájdalom és a csontvelő-károsodások csökkenését mutatta ki. Egy 2021-es szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy jó bizonyítékok támasztják alá a kombinált fizikoterápiás megközelítést, de a biomechanikus eszközök hosszú távú hatásai továbbra sem tisztázottak. [33]

Az injekciókat a rehabilitáció kiegészítéseként, nem pedig helyettesítőjeként alkalmazzák. Az intraartikuláris glükokortikoszteroidok rövid távú fájdalomcsillapítást nyújthatnak, amint azt az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia ajánlásai is tükrözik. A hialuronsavat azonban, ugyanezen ajánlás szerint, nem szabad rutinszerűen alkalmazni tünetekkel járó térdízületi osteoarthritis esetén. Ez különösen fontos a patellofemorális altípus esetében: az injekciók hídként működhetnek, amelyek megkönnyítik a gyakorlatok végrehajtását, de önmagukban nem oldják meg a károsodott mechanika problémáját. [34]

A vérlemezkében gazdag plazma injekciók továbbra is érdeklődésre tartanak számot, de nem első vonalbeli standard kezelésnek számítanak. Az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia korlátozottnak minősíti a térdízületi osteoarthritisre vonatkozó bizonyítékait, és egy 2025-ös, tünetekkel járó, izolált patellofemorális osteoarthritisről szóló áttekintés a vizsgálatba bevont kis vizsgálatokban klinikailag jelentős javulásról számolt be a fájdalom és a funkció tekintetében. A probléma az, hogy a plazma-előkészítési protokollok, a betegkiválasztási kritériumok és a vizsgálatok felépítése nagymértékben eltér, így túl korai lenne megbízható standardot felállítani. [35]

Sebészeti beavatkozást akkor fontolóra vesznek, ha a fájdalom és a funkcionális korlátozottság az átfogó konzervatív kezelés ellenére is fennáll, és a képalkotás megerősíti a lokalizált, súlyos károsodást. Nagyon szelektív indikációkban szervmegőrző beavatkozások, például részleges laterális facetektómia is szóba jöhetnek, de ezek bizonyítékbázisa jelentősen gyengébb, és nem mindenki számára alkalmasak. Súlyos, izolált patellofemorális osteoarthritis esetén a patellofemorális protézis beültetése továbbra is a standardabb sebészeti lehetőség a gondosan kiválasztott betegeknél. [36]

Ha a lézió valóban elszigetelt, és a térd többi része viszonylag ép, a patellofemorális protézis beültetése jó funkcionális eredményeket hozhat. Egy 2021-es metaanalízis megállapította, hogy a műtét utáni első 2 évben a patellofemorális protézis beültetés a funkció és a fizikai aktivitás tekintetében jobb volt, mint a teljes térdprotézis beültetés, a szövődmények, a revíziók vagy az elégedettség tekintetében nem volt szignifikáns különbség. A tibiofemorális osteoarthritis további progressziója azonban továbbra is a teljes térdprotézis beültetésre való későbbi áttérés fő oka, ezért a betegek kiválasztása kritikus fontosságú. [37]

Fontos megjegyezni, hogy az artroszkópos öblítés és sebtisztítás primer térdízületi osteoarthritis esetén rutinszerűen nem ajánlott. Ez az álláspont általánosságban vonatkozik a térdízületi osteoarthritisre, és hasznos útmutatóként szolgál a túlzott sebészeti aktivitással szemben, amikor a betegeknek az „ízület kitisztítását” ajánlják fel a teljes rehabilitáció és a valóban indokolt műtét átgondolt kiválasztása helyett. [38]

5. táblázat. Mi segít a leggyakrabban, és mi nem tekinthető alapvető kezelésnek

Módszer	Szerepe a kezelésben
Edzés és terheléskorrekció	kötelező alapon
Egyéni edzésprogram	a fő nem gyógyszeres módszer
Fogyás elhízás esetén	fontos a fájdalom és a stressz csökkentéséhez
Helyi nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek	az egyik első gyógyászati lehetőség
Szájon át szedhető nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek	súlyosabb fájdalom esetén, ha nincsenek ellenjavallatok
Tape és ortézisek	egyes betegeknél lehetséges, de a hatás változó
Intraartikuláris glükokortikoszteroidok	rövid távú megkönnyebbülés
Hialuronsav	nem ajánlott rutinszerű használatra
Trombocitadús plazma	ígéretes, de még nem szabványos
Patellofemorális ízületi csere	opció nehéz, izolált folyamatokhoz
Artroszkópos öblítés és debridement	nem rutinszerű megoldás primer osteoarthritis esetén

A táblázat forrásai: [39]

Mi segít lassítani a romlást, és mi a prognózis?

A progresszió legjobb megelőzése nem a teljes ellazulás, hanem egy jó, hosszú távú stratégia. Ez magában foglalja a testsúlyszabályozást, a rendszeres erőnléti és mozgáskontroll-gyakorlatokat, a kiváltó túlterhelés ésszerű korlátozását, valamint a fellángolások korai kezelését. Az elülső térd esetében különösen fontos megtanulni a mozgások adagolását mély hajlítással és ismételt nagy terheléssel, ahelyett, hogy egyszerűen „teljesen leállítanánk a térd terhelését”. [40]

A prognózis nagymértékben függ attól, hogy hogyan lehet korán kezelni az ízületi mechanikát. Ha a betegséget olyan stádiumban észlelik, amikor a motoros kontroll, az izomerő és a testsúly még javítható, a tünetek gyakran jelentősen csökkenthetők műtét nélkül. Ha azonban a beteg évekig alkalmazkodik a fájdalomhoz, mozgásképtelenné válik, és csak akkor kér kezelést, ha jelentős funkcióvesztés következett be, a konzervatív kezelési lehetőségek korlátozottabbak. [41]

Nem mindenki betegsége lezajlik egyformán. Egyeseknél az elhízás játszik fő szerepet, másoknál az instabilitás hatásai, megint másoknál a sporttal vagy munkával kapcsolatos túlterhelés, megint másoknál pedig több tényező kombinációja. Ezért jobb a prognózist nem úgy megfogalmazni, hogy „az ízületi gyulladás csak rosszabbodni fog”, hanem úgy, hogy „a betegség lefolyása az adott fenotípustól, a kezelési program betartásától és a műtét megfelelő időzítésétől függ, ha szükséges”. [42]

A posztoperatív prognózis a kiválasztás pontosságától is függ. Jó kiválasztással és valóban izolált eljárással a patellofemorális protézis beültetése gyors funkcionális javulást eredményezhet. Ha azonban a térd más részeinek károsodását alábecsüljük, a későbbi konverzió kockázata nagyobb. Ezért fontosabb a kiváló minőségű preoperatív képalkotás és a kritikus klinikai kiválasztás, mint a „mindenáron kisebb műtétet végezni” vágya. [43]

Gyakorlati szempontból a jó prognózis nagyobb valószínűséggel érhető el azoknál a betegeknél, akiknek a kezelése szekvenciálisan van felépítve: először oktatás, testmozgás, testsúly- és fájdalomcsillapítás, majd a válaszreakció felmérése, majd az injekciókról való döntés, és csak ezután a műtét megbeszélése. Ez a lépésenkénti megközelítés jobban igazodik a jelenlegi bizonyítékokhoz, mint a fájdalomcsillapítók, injekciók és véletlenszerű testmozgások kaotikus váltogatására tett kísérlet koherens terv nélkül. [44]

6. táblázat. Mitől függ az előrejelzés

Tényező	Hatás az eredményre
A kezelés korai megkezdése	javítja a tünetek műtét nélküli kontrollálásának esélyét
Fogyás elhízás esetén	csökkenti a mechanikai túlterhelést
Rendszeres testmozgás	javítja a funkciót és csökkenti a fájdalmat
Súlyos instabilitás és anatómiai tényezők jelenléte	felgyorsíthatja a progressziót
Izolált elváltozás pontos megerősítése műtét előtt	javítja a sebészeti eredményeket
A térd más részeinek sérülései	rontja a helyi beavatkozás prognózisát

A táblázat forrásai: [45]

GYIK

Ugyanaz, mint az általános térdízületi osteoarthritis?
Nem. Ez a térdízületi osteoarthritis egy altípusa, amelyben a probléma elsődleges helye a térdkalács és a combcsont közötti elülső régióban található. Önmagában vagy a térd más területeivel kombinálva is előfordulhat. [46]

Miért különösen fájdalmas a lépcsőn lefelé menet?
Mert ereszkedéskor és más hajlított mozdulatok végrehajtásakor a patellofemorális ízületre nehezedő érintkezési terhelés hirtelen megnő, és ez a terület az első, amely fájdalmat tapasztal. [47]

Elkerülhető a mágneses rezonancia képalkotás?
Sok esetben igen. Kezdetben általában elegendő a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a térdkalács axiális vetületével készült röntgenfelvétel. A mágneses rezonancia képalkotást akkor alkalmazzák, ha a kép nem tiszta, korai elváltozások gyanúja merül fel, vagy a porc és a porc alatti csont pontosabb felmérésére van szükség. [48]

Segítenek-e a gyakorlatok, ha már fennáll az osteoarthritis?
Igen. Ez az egyik fő kezelési módszer. A térdízületi osteoarthritis támogató gyakorlatprogramjaira, valamint a patellofemorális osteoarthritisre vonatkozó jelenlegi irányelvek szerint bizonyítékok vannak arra, hogy a célzott programokat oktatási és fizikoterápiás komponensekkel kell támogatni. [49]

Szükségesek a hialuronsav injekciók?
Rutin módszerként nem. Az Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia nem javasolja a hialuronsav rutinszerű alkalmazását tünetekkel járó térdízületi osteoarthritis esetén. [50]

Mikor kell műtétet fontolóra venni?
Amikor egy átfogó konzervatív program nem hoz elfogadható eredményeket, a fájdalom és a funkció továbbra is gyenge, és a vizsgálat súlyos, elszigetelt károsodást mutat a patellofemorális régióban. [51]

Melyik a jobb: a patellofemorális protézis beültetése vagy a teljes térdprotézis beültetése?
Megfelelően kiválasztott, valóban izolált betegségben szenvedő betegeknél a patellofemorális protézis beültetése jobb korai funkcionális eredményt biztosíthat. Ha azonban a térd más részei is jelentős mértékben károsodtak, a teljes térdprotézis beültetése logikusabb megoldás lehet. [52]

Lehetséges egyszerűen csak kitartani és kevesebbet gyalogolni?
Ez egy rossz stratégia. A hosszú távú kímélés az izmok gyengüléséhez és a motoros kontroll csökkenéséhez vezet, ami gyakran súlyosbítja a problémát. Egy kontrollált edzésprogram sokkal előnyösebb. [53]

Szakértők főbb pontjai

Kim Bennell PhD a Redmond Barry kitüntetett professzora és a Melbourne-i Egyetem Egészségügyi, Mozgás- és Sportorvosi Központjának igazgatója. A
térdízületi osteoarthritissel kapcsolatos kutatásának legfontosabb gyakorlati következménye, hogy a testmozgásnak és a hozzáférhető rehabilitációnak kell a kezelés alapját képeznie, nem pedig „csak úgy, ha szükséges” kiegészítőnek. Ez különösen fontos a patellofemorális fenotípus esetében, mivel a mozgás és az erő mechanikus módosítása gyakran jelentősen megváltoztatja a betegség lefolyását, mint a passzív beavatkozások. [54]

Kay Crossley, a La Trobe Egyetem professzora, fizioterapeutája és kutatója a patellofemorális fájdalom és az osteoarthritis vezető szakértője.
Kutatásai alátámasztják azt az elképzelést, hogy a kezelést nem szabad általánosítani „bármelyik térdre”, hanem kifejezetten a patellofemorális régióra kell összpontosítani. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a precíz gyakorlatokra, az oktatásra, a manuális elemekre és a tape-ezésre kell összpontosítani kiválasztott betegeknél, ahelyett, hogy véletlenszerűen összeállított eljárásokat alkalmaznánk. [55]

Dr. David Felson, MPH, reumatológus és a Bostoni Egyetem epidemiológiai professzora.
Munkája hangsúlyozza, hogy az osteoarthritis nem egyszerűen a „porckopás” kérdése, hanem egy olyan betegség, amelyben a biomechanikai tényezők, a csontvelő változásai és a terhelési mintázatok közvetlenül összefüggenek a fájdalommal és a funkcióval. Ez különösen fontos a patellofemorális osteoarthritis esetében, mivel a mozgás biomechanikája gyakran meghatározza mind a tünetek megjelenését, mind tartósságát. [56]

Következtetés

A patellofemorális osteoarthritis az elülső térdfájdalom gyakori, mégis gyakran kevéssé ismert oka. Nem tulajdonítható egyszerűen a „térdkalács kopásának és elhasználódásának”, mivel a betegség hátterében gyakran specifikus biomechanikai problémák állnak: túlterhelés, rendellenes térdkalácscsúszás, izomgyengeség, az instabilitás következményei és az elhízás. [57]

A ma legracionálisabb kezelési megközelítés a következő: korai felismerés, a betegség fenotípusának tisztázása, betegoktatás, rendszeres testmozgás, testsúlyszabályozás, átgondolt fájdalomcsillapítás, és a műtét csak akkor mérlegelése, ha a jó konzervatív lehetőségek kimerültek, vagy a betegség olyan stádiumba jutott, ahol a helyi endoprotézisek indokoltak. Ez a megközelítés igazodik leginkább a jelenlegi bizonyítékokhoz. [58]