A mellkasi fájdalom okai

A mellkasi fájdalom fő okai:

• az izom -csontrendszer betegségei: bordás chondritis, bordatörés;
• kardiovaszkuláris betegségek: a szív iszkémiája, amelyet a szív ereinek érelmeszesedése okoz; instabil / stabil angina pectoris; koszorúér -görcs (angina pectoris) által okozott szív ischaemia; mitrális szelep prolapsus szindróma; szívritmus zavar; szívburokgyulladás.
• emésztőrendszeri betegségek: gastrooesophagealis reflux, nyelőcsőgörcs, gyomor- és nyombélfekély, epehólyag -betegség;
• szorongásos állapotok: homályos szorongás vagy "stressz", pánikbetegség;
• tüdőbetegségek: pleurodynia (pleuralgia), akut hörghurut, tüdőgyulladás;
• neurológiai betegségek;
• jellegtelen határozott vagy atipikus mellkasi fájdalom.

A mellkasi fájdalom nem korlátozódik egy adott korcsoportra, hanem gyakoribb a felnőtteknél, mint a gyermekeknél. A legmagasabb százalék a 65 év feletti felnőtteknél figyelhető meg, ezt követik a 45 és 65 év közötti férfi betegek.

A diagnózis gyakorisága, kor és nem szerint

Padló	Korcsoport (év)	A leggyakoribb diagnózisok
Férfiak	18-24	1. Gastroesophagealis reflux
		2. Izomfájdalom a mellkas falában
	2 és 44	1. Gastroesophagealis reflux
		2. Izomfájdalom a mellkas falában
		3. Costal chondritis
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. Izomfájdalom a mellkas falában
		3. "Atipikus" mellkasi fájdalom
	65 és több	1. Izomfájdalom a mellkas falában
		2. "Atipikus" mellkasi fájdalom vagy koszorúér -betegség
Nők	18-24	1. Costal chondritis
		2. Szorongás / stressz
	25-44	1. Izomfájdalom a mellkas falában
		2. Costal chondrite
		3. "Atipikus" mellkasi fájdalom
		4. Gastroesophagealis reflux
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. "Atipikus" mellkasi fájdalom
		3. A mellkas falának izomfájdalma
	65 és több	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, miokardiális infarktus
		2. Izomfájdalom a mellkas falában
		3. "Atipikus" mellkasi fájdalom vagy parti chondritis

Nem kevésbé nehéz az orvos helyzete a fájdalom kezdeti értelmezésében, amikor megpróbálja társítani azt egy adott szerv patológiájához. A múlt évszázad klinikusainak megfigyelése segített számukra feltételezések megfogalmazásában a fájdalom patogeneziséről - ha a fájdalom támadása ok nélkül következik be, és magától megszűnik, akkor a fájdalom valószínűleg funkcionális jellegű. Kevés olyan munka van, amely a mellkasi fájdalom részletes elemzésére szolgál; a bennük kínált fájdalomcsoportok messze nem tökéletesek. Ezek a hiányosságok a beteg érzéseinek elemzésének objektív nehézségeiből adódnak.

A mellkasi fájdalom értelmezésének összetettsége annak is köszönhető, hogy a mellkas egyik vagy másik szervének vagy mozgásszervi formájának észlelt patológiája nem jelenti azt, hogy a fájdalom forrása ő; más szóval a betegség azonosítása nem jelenti azt, hogy a fájdalom okát pontosan meghatározzák.

A mellkasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésekor az orvosnak mérlegelnie kell minden lehetséges opciót a fájdalom lehetséges okaival kapcsolatban, meg kell határoznia, hogy mikor van szükség beavatkozásra, és gyakorlatilag korlátlan számú diagnosztikai és terápiás stratégia közül kell választania. Mindezt úgy kell megtenni, hogy egyszerre kell reagálni az életveszélyes betegségben szenvedő betegek által tapasztalt szorongásra. A diagnózis nehézségeit tovább bonyolítja az a tény, hogy a mellkasi fájdalom gyakran pszichológiai, kóros és pszichoszociális tényezők összetett kölcsönhatása. Ez teszi a leggyakoribb problémává az alapellátásban.

A mellkasi fájdalom mérlegelésekor (legalább) a következő öt elem létezik: hajlamosító tényezők; a fájdalom támadásának jellemzői; a fájdalmas epizódok időtartama; a fájdalom leírása; fájdalomcsillapító tényezők.

A mellkasi fájdalmat okozó különféle okok miatt a fájdalom szindrómái csoportosíthatók.

A csoportosítás megközelítései eltérőek lehetnek, de alapvetően a nosológiai vagy szervi elvre épülnek.

Hagyományosan 6 csoportot különböztethetünk meg:

1. Szívbetegség miatti fájdalom (szívfájdalomnak nevezik). Ezek a fájdalmas érzések a koszorúerek károsodásának vagy diszfunkciójának következményei lehetnek - koszorúér -fájdalom. A "koszorúér-komponens" nem vesz részt a nem koszorúér-fájdalom eredetében. A jövőben a "szívfájdalom szindróma", a "szívfájdalom" kifejezéseket fogjuk használni, megértve kapcsolatukat egyik vagy másik szívbetegséggel.
2. A nagy erek (aorta, tüdőartéria és ágai) patológiája által okozott fájdalom.
3. A bronchopulmonáris készülék és a mellhártya patológiája által okozott fájdalom.
4. A gerinc, az elülső mellkasfal és a vállöv izmainak patológiájával járó fájdalom.
5. Fájdalom a mediastinalis szervek patológiája miatt.
6. A hasi szervek betegségeivel és a rekeszizom patológiájával járó fájdalom.

A fájdalom szintén akut és hosszú távú, egyértelmű ok és nyilvánvaló ok nélkül, "ártalmatlan" és fájdalmakra oszlik, amelyek életveszélyes állapotok megnyilvánulását jelentik. Természetesen az első lépés annak megállapítása, hogy a fájdalom veszélyes -e vagy sem. A "veszélyes" fájdalmak közé tartozik minden típusú anginás (koszorúér) fájdalom, tüdőembólia (PE) fájdalom, aorta aneurizma boncolása, spontán pneumothorax. A "nem veszélyes"-fájdalom a bordaközi izmok, idegek, a csont-porc képződmények patológiájában. A "veszélyes" fájdalmakat hirtelen kialakult súlyos állapot vagy a szív- vagy légzési funkció súlyos rendellenességei kísérik, ami azonnal lehetővé teszi a lehetséges betegségek körének szűkítését (akut miokardiális infarktus, PE, aorta aneurizma boncolása, spontán pneumothorax).

Az akut mellkasi fájdalom fő életveszélyes okai a következők:

• kardiológiai: akut vagy instabil angina pectoris, miokardiális infarktus, aorta aneurizma boncolása;
• pulmonalis: tüdőembólia; feszült pneumothorax.

Meg kell jegyezni, hogy a mellkasi fájdalom helyes értelmezése teljesen lehetséges a beteg rutinszerű fizikai vizsgálatával, minimális számú műszeres módszerrel (hagyományos elektrokardiográfiás és röntgenvizsgálat). A fájdalom forrásának hibás kezdeti elképzelése amellett, hogy meghosszabbítja a beteg vizsgálati idejét, gyakran súlyos következményekhez vezet.

Anamnézis és fizikális vizsgálat a mellkasi fájdalom okának meghatározására

Anamnézis adatok	Diagnosztikai kategória
	Szív	Emésztőrendszer	Mozgásszervi
Hajlamosító tényezők	Férfi. Dohányzó. Magas vérnyomás. Hiperlipidémia. Miokardiális infarktus családtörténete	Dohányzó. Alkohol fogyasztás	A fizikai aktivitás. Újfajta tevékenység. Visszaélés. Ismétlődő cselekvések
A fájdalomroham jellemzői	Magas feszültséggel vagy érzelmi stresszel	Étkezés után és / vagy éhgyomorra	Aktív állapotban vagy utána
A fájdalom időtartama	Percek	Min. óráig	Órától napig
A fájdalom jellemzője	Nyomás vagy "égés"	Nyomás vagy unalmas "fájdalom"	Akut, lokalizált, mozgás okozta
Tényezők Film forgatás Fájdalom	Pihenés. Nitro készítmények a nyelv alatt	Étkezés. Antacidok. Antihisztaminok	Pihenés. Fájdalomcsillapítók. Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek
Támogató adatok	Az angina pectoris támadásakor ritmuszavarok vagy zajok lehetségesek	Fájdalom az epigasztrikus régióban	Tapintással járó fájdalom a paravertebrális pontokon, a bordaközi idegek kilépési helyén, a csonthártya érzékenysége

Cardialgia (nem anginás fájdalom). Nagyon gyakoriak bizonyos szívbetegségek által okozott cardialgiák. Ebből a fájdalomcsoportból eredete, jelentősége és a lakosság morbiditásának szerkezetében elfoglalt helye rendkívül heterogén. Az ilyen fájdalom okai és patogenezise nagyon változatos. Kardialgiát észlelő betegségek vagy állapotok a következők:

1. Elsődleges vagy másodlagos kardiovaszkuláris funkcionális rendellenességek-az úgynevezett neurotikus típusú kardiovaszkuláris szindróma vagy neurocirkulációs dystonia.
2. A pericardium betegségei.
3. A szívizom gyulladásos betegségei.
4. A szívizom disztrófiája (vérszegénység, progresszív izomdisztrófia, alkoholizmus, vitaminhiány vagy éhezés, hyperthyreosis, hypothyreosis, katecholamin hatások).

Általában a nem anginás fájdalom jóindulatú, mivel nem kíséri koszorúér-elégtelenség, és nem vezet ischaemia vagy myocardialis nekrózis kialakulásához. Azoknál a betegeknél azonban, akiknek funkcionális rendellenességeik a biológiailag aktív anyagok (katekolaminok) szintjének (általában rövid távú) növekedéséhez vezetnek, továbbra is fennáll az ischaemia valószínűsége.

Neurotikus eredetű mellkasi fájdalmak. Fájdalomról beszélünk a szívfájdalomban, mint a neurózis vagy a neurocirkulációs dystonia (vegetatív-érrendszeri dystonia) egyik megnyilvánulása. Általában ezek fájdalmas vagy szúró jellegű fájdalmak, különböző intenzitásúak, néha hosszú távúak (órák, napok), vagy éppen ellenkezőleg, nagyon rövid távú, pillanatnyi, szúró fájdalmak. Ezeknek a fájdalmaknak a lokalizációja nagyon eltérő, nem mindig állandó, szinte soha nem retrosternalis. A fájdalom fokozódhat fizikai erőfeszítéssel, de általában pszicho -érzelmi stressz, fáradtság mellett, a nitroglicerin használatának egyértelmű hatása nélkül, nyugalomban sem csökken, és néha éppen ellenkezőleg, a betegek jobban érzik magukat mozgás közben. A diagnózis figyelembe veszi a neurotikus állapot jeleinek jelenlétét, az autonóm diszfunkciót (izzadás, dermográfia, subfebrile állapot, az impulzus és a vérnyomás ingadozása), valamint a betegek, elsősorban a nők fiatal vagy középkorú korát. Ezeknél a betegeknél fokozott fáradtság, csökkent edzéstolerancia, szorongás, depresszió, fóbiák, pulzusingadozások, vérnyomás jelentkezik. A szubjektív rendellenességek súlyosságával ellentétben az objektív kutatás, beleértve a különféle kiegészítő módszereket, nem tár fel konkrét patológiát.

Néha a neurotikus eredetű tünetek között megjelenik az úgynevezett hiperventilációs szindróma. Ez a szindróma a légzőmozgások önkényes vagy akaratlan fokozódásával és elmélyülésével nyilvánul meg, tachycardia, amely a kedvezőtlen pszichoemotikus hatásokkal összefüggésben jelentkezik. Ebben az esetben mellkasi fájdalmak, valamint paresztézia és izomrángás léphet fel a végtagokban a keletkező légúti alkalózis miatt. Vannak megfigyelések (hiányosan megerősítve), amelyek azt jelzik, hogy a hiperventiláció a szívizom oxigénfogyasztásának csökkenéséhez vezethet, és fájdalommal és EKG -változásokkal koronária görcsöt idézhet elő. Lehetséges, hogy a hiperventiláció okozhat fájdalmat a szívterületen a terheléses vizsgálat során vegetatív-érrendszeri dystoniában szenvedő egyéneknél.

Ennek a szindrómának a diagnosztizálásához provokatív tesztet végeznek indukált hiperventilációval. A beteget arra kérik, hogy lélegezzen mélyebben-percenként 30-40 alkalommal 3-5 percig, vagy amíg a betegre jellemző tünetek megjelennek (mellkasi fájdalom, fejfájás, szédülés, légszomj, néha ájulás). Ezen tünetek megjelenése a vizsgálat során vagy 3-8 perccel a befejezés után, a fájdalom egyéb okai kizárásával nagyon határozott diagnosztikai értékkel bír.

Egyes betegeknél a hiperventilációt aerofágia kísérheti, amely fájdalmat vagy nehézségi érzést okoz az epigasztrikus régió felső részén, a gyomor feldagadása miatt. Ezek a fájdalmak felfelé, a szegycsont mögé terjedhetnek a nyakba és a bal lapocka területére, szimulálva az angina pectorist. Az ilyen fájdalmak fokozódnak az epigasztrikus régióra gyakorolt nyomással, fekvő helyzetben, mély lélegzéssel, és csökkennek levegővel történő böfögéskor. Ütéssel a Traube térzónát tágítják, beleértve a tympanitist a szív abszolút tompasága területén, fluoroszkópiával - megnagyobbodott gyomorhólyaggal. Hasonló fájdalom jelentkezhet, ha a vastagbél bal sarkát gázok terjesztik ki. Ebben az esetben a fájdalom gyakran székrekedéssel jár, és a bélmozgás után enyhül. A gondos történelem általában segít meghatározni a fájdalom valódi természetét.

A neurocirkulációs dystonia szívfájdalmának patogenezise nem egyértelmű, mivel a kísérleti reprodukció és a klinikai és kísérleti megerősítés lehetetlen, mivel az anginás fájdalommal ellentétben. Talán ezzel a körülménnyel összefüggésben számos kutató általában megkérdőjelezi a fájdalom jelenlétét a szívben a neurocirkulációs dystoniában. Az ilyen tendenciák a leggyakoribbak az orvostudomány pszichoszomatikus irányának képviselői között. Véleményük szerint a pszichoemotikus rendellenességek fájdalmas érzéssé való átalakulásáról beszélünk.

A szívfájdalom eredetét neurotikus állapotokban a kortiko-zsigeri elmélet szemszögéből is megmagyarázzák, amely szerint, amikor a szív autonóm eszközei irritálódnak, kóros domináns keletkezik a központi idegrendszerben, egy ördögi kör. Okkal feltételezhető, hogy a szívfájdalom neurocirkulációs dystonia esetén a szívizom metabolizmusának megsértése miatt következik be a túlzott mellékvese -stimuláció hátterében. Ugyanakkor csökken az intracelluláris káliumtartalom, aktiválódnak a dehidrogénezési folyamatok, emelkedik a tejsav szintje és nő a szívizom oxigénigénye. A hiperlaktatémia jól bizonyított tény a neurocirkulációs dystonia esetében.

A klinikai megfigyelések, amelyek szoros kapcsolatot mutatnak a szív területén jelentkező fájdalom és az érzelmi hatások között, megerősítik a katekolaminok fájdalom kiváltó szerepét. Ezt az álláspontot alátámasztja az a tény, hogy az izadrin intravénás beadásával neurocirkulációs disztóniában szenvedő betegeknél fájdalmat éreznek a szív régiójában, például cardialgiát. Nyilvánvaló, hogy a katekolamin -stimuláció is megmagyarázhatja a cardialgia provokációját egy hiperventilációs teszttel, valamint annak előfordulását a légzőszervi rendellenességek magasságában neurocirkulációs dystonia esetén. Ezt a mechanizmust a hiperventiláció kiküszöbölését célzó légzőgyakorlatokkal végzett cardialgia kezelés pozitív eredményei is megerősíthetik. A neurocirkulációs dystonia szívfájdalmának kialakulásában és fenntartásában bizonyos szerepet játszik a kóros impulzusok áramlása, amelyek a hiperalgézia zónáiból érkeznek a mellkas elülső falának izmainak területére a gerincvelő megfelelő szegmenseibe, ahol a "portál" elmélet szerint előfordul az összegzés jelensége. Ebben az esetben az impulzusok fordított áramlását észlelik, ami a mellkasi szimpatikus ganglionok irritációját okozza. Természetesen a vegetatív-érrendszeri dystonia esetén a fájdalomérzékenység alacsony küszöbértéke is fontos.

A fájdalom kezdetén olyan tényezők játszhatnak szerepet, mint az elégtelenül vizsgált tényezők, mint például a károsodott mikrocirkuláció, a vér reológiai tulajdonságainak megváltozása és a kininkallikrein rendszer aktivitásának növekedése. Lehetséges, hogy a súlyos vegetatív-érrendszeri dystonia hosszú távú fennállása esetén lehetséges az ischaemiás szívbetegségre való áttérés változatlan koszorúerek mellett, amelyben a fájdalmat a koszorúerek görcse okozza. Egy igazolt koszorúér -betegségben szenvedő, nem változó koszorúér -betegcsoportban végzett irányított vizsgálatban azt találták, hogy a múltban mindegyikük súlyos neurocirkulációs disztóniában szenvedett.

A vegetatív-érrendszeri dystonia mellett más betegségeknél is megfigyelhető cardialgia, de a fájdalom kevésbé hangsúlyos, és általában soha nem kerül előtérbe a betegség klinikai képében.

A fájdalom eredete a szívburok károsodása esetén teljesen érthető, mivel érzékeny idegvégződések vannak a szívburokban. Ezenkívül kimutatták, hogy a szívburok egyes zónáinak irritációja a fájdalom különböző lokalizációját eredményezi. Például a jobb oldali perikardium irritációja fájdalmat okoz a jobb középső clavicularis vonal mentén, és a pericardium irritációját a bal kamra régiójában fájdalom kíséri, amely a bal váll belső felülete mentén terjed.

A különböző eredetű szívizomgyulladással járó fájdalom nagyon gyakori tünet. Intenzitásuk általában alacsony, de az esetek 20% -ában meg kell különböztetni őket a koszorúér -betegség okozta fájdalomtól. A myocarditisben fellépő fájdalom valószínűleg az epicardiumban található idegvégződések irritációjával, valamint gyulladásos myocardialis ödémával (a betegség akut fázisában) társul.

Még bizonytalanabb a fájdalom eredete a különböző eredetű szívizom -disztrófiákban. Valószínűleg a fájdalom szindrómát a szívizom metabolizmusának megsértése okozza, a helyi szöveti hormonok fogalmát meggyőzően bemutatta N. R. Paleev és mtsai. (1982) a fájdalom okaira is rávilágíthatnak. Egyes szívizom -disztrófiákban (vérszegénység vagy krónikus szén -monoxid -mérgezés miatt) a fájdalom vegyes eredetű lehet, különösen az iszkémiás (koszorúér) komponens elengedhetetlen.

Szükséges foglalkozni a fájdalom okainak elemzésével a szívizom hipertrófiájában (pulmonális vagy szisztémás magas vérnyomás, szívbillentyű betegség miatt), valamint az elsődleges kardiomiopátiákban (hipertrófiás és kitágult). Formálisan ezeket a betegségeket említik az anginás fájdalom második rovatában, amelyet a szívizom oxigénigényének növekedése okoz, változatlan koszorúerek mellett (az úgynevezett nem koszorúér-formák). Ezekkel a kóros állapotokkal azonban számos esetben kedvezőtlen hemodinamikai tényezők lépnek fel, amelyek relatív miokardiális iszkémiát okoznak. Úgy gondolják, hogy az aorta-regurgitációban megfigyelt angina típusú fájdalom elsősorban az alacsony diasztolés nyomástól és ennek következtében az alacsony koszorúér-perfúziótól függ (a koszorúér-vér áramlása diasztole során következik be).

Aorta -szűkület vagy idiopátiás szívizom hipertrófia esetén a fájdalom megjelenése a szívkoszorúér -nyomás jelentős növekedése miatt a szívkoszorúér -keringés károsodásával jár a szubendokardiális régiókban. Ezekben a betegségekben minden fájdalmas érzés metabolikus vagy hemodinamikailag okozott anginás fájdalomnak minősíthető. Annak ellenére, hogy formálisan nem tartoznak az iszkémiás szívbetegséghez, szem előtt kell tartani a kis fokális nekrózis kialakulásának lehetőségét. Ugyanakkor ezeknek a fájdalmaknak a jellemzői gyakran nem felelnek meg a klasszikus angina pectorisnak, bár tipikus támadások is lehetségesek. Ez utóbbi esetben a koszorúér -betegséggel végzett differenciáldiagnózis különösen nehéz.

A mellkasi fájdalom nem koronária okainak észlelése esetén minden esetben figyelembe kell venni, hogy jelenlétük egyáltalán nem mond ellent a koszorúér-betegség egyidejű fennállásának, és ennek megfelelően a beteg vizsgálatát igényli annak kizárása vagy megerősítése érdekében. Azt.

Mellkasi fájdalom, amelyet a bronchopulmonáris készülék és a mellhártya patológiája okoz. A fájdalom gyakran kíséri a különböző tüdőpatológiákat, amelyek akut és krónikus betegségekben is előfordulnak. Ez azonban általában nem a vezető klinikai szindróma, és könnyen megkülönböztethető.

A fájdalom forrása a parietális mellhártya. A parietális mellhártyában található fájdalomreceptorokból az afferens rostok az interkostális idegek részét képezik, így a fájdalom egyértelműen a mellkas érintett felén helyezkedik el. A fájdalom másik forrása a nagy hörgők nyálkahártyája (ami jól bizonyított bronchoszkópiával) - a nagy hörgőkből és a légcsőből származó afferens rostok a vagus ideg részét képezik. A kis hörgők és a pulmonális parenchima nyálkahártyája valószínűleg nem tartalmaz fájdalomreceptorokat, ezért ezeknek a képződményeknek az elsődleges elváltozásában csak akkor jelenik meg a fájdalom, amikor a kóros folyamat (tüdőgyulladás vagy daganat) eléri a parietális mellhártyát, vagy átterjed a nagy hörgőkre. A legsúlyosabb fájdalmak a tüdőszövet pusztulása során figyelhetők meg, néha nagy intenzitással.

A fájdalomérzetek jellege bizonyos mértékig függ azok eredetétől. A parietális mellhártya károsodásával járó fájdalom általában szúró, egyértelműen köhögéssel és mély légzéssel jár. Az unalmas fájdalom a mediastinalis pleura nyújtásával jár. Erős, tartós fájdalom, amelyet súlyosbít a légzés, a karok és a vállöv mozgása, jelezheti a daganat növekedését a mellkasban.

A tüdő pleurális fájdalmának leggyakoribb okai a tüdőgyulladás, a tüdőtályog, a hörgők és mellhártya daganatai, mellhártyagyulladás. A tüdőgyulladással járó fájdalom, az auscultáció során fellépő száraz vagy exudatív mellhártyagyulladás, a tüdő zihálása esetén a pleurális súrlódási zaj észlelhető.

A felnőttek súlyos tüdőgyulladása a következő klinikai jellemzőkkel rendelkezik:

• a légzésfunkció mérsékelt vagy súlyos depressziója;
• hőmérséklet 39,5 ° C vagy magasabb;
• tudatzavar;
• légzési sebesség - 30 perc vagy több;
• pulzus 120 ütés / perc vagy több;
• szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt. Művészet.;
• diasztolés vérnyomás 60 Hgmm alatt. Művészet.;
• cianózis;
• 60 év feletti - jellemzői: összefolyó tüdőgyulladás, súlyosabb egyidejű súlyos betegségekkel (cukorbetegség, szívelégtelenség, epilepszia).

NB! Minden súlyos tüdőgyulladás jeleit mutató beteget azonnal kórházba kell szállítani! Kórházi beutaló:

• súlyos tüdőgyulladás;
• tüdőgyulladásban szenvedő betegek a lakosság társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű csoportjaiból, vagy akik nem valószínű, hogy otthon követik az orvos előírásait; akik nagyon messze laknak az egészségügyi intézménytől;
• tüdőgyulladás más betegségekkel kombinálva;
• SARS gyanúja;
• betegek, akik nem reagálnak pozitívan a kezelésre.

A gyermekek tüdőgyulladását a következőképpen írják le:

• a mellkas interkostális tereinek visszahúzódása, a cianózis és az ivásképtelenség kisgyermekeknél (2 hónaptól 5 éves korig) szintén a tüdőgyulladás súlyos formájának jeleként szolgál, ami sürgős kórházi beutalást igényel;
• meg kell különböztetni a tüdőgyulladást a hörghuruttól: a legértékesebb jel tüdőgyulladás esetén a tachypnea.

A mellhártya elváltozásaival járó fájdalmas érzések szinte nem különböznek azoktól, amelyek akut bordaközi myositisben vagy a bordaközi izmok sérülésében szenvednek. Spontán pneumothorax esetén akut elviselhetetlen mellkasi fájdalom jelentkezik, amely a bronchopulmonáris készülék károsodásával jár.

A bizonytalansága és elszigeteltsége miatt nehezen értelmezhető mellkasi fájdalom a bronchogen tüdőrák korai szakaszában figyelhető meg. A legfájdalmasabb fájdalom a tüdőrák apikális lokalizációjára jellemző, amikor a CVII és ThI idegek közös törzsének és a brachialis plexus károsodása szinte elkerülhetetlenül és gyorsan kialakul. A fájdalom elsősorban a brachialis plexusban lokalizálódik, és a kar külső felületén sugárzik. A sérülés oldalán gyakran kialakul Horner -szindróma (pupilla szűkület, ptosis, enophthalmos).

A fájdalom szindrómái a rák mediastinalis lokalizációjával is előfordulnak, amikor az idegtörzsek és a plexusok összenyomódása akut neurális fájdalmat okoz a vállövben, a felső végtagban és a mellkasban. Ez a fájdalom az angina pectoris, a miokardiális infarktus, a neuralgia és a plexitis hibás diagnózisát eredményezi.

A pleura és a bronchopulmonalis készülék károsodása által okozott fájdalom differenciáldiagnosztikájának szükségessége koszorúér -betegség esetén felmerül azokban az esetekben, amikor az alapbetegség képe nem világos és a fájdalom előtérbe kerül. Ezenkívül hasonló differenciálást kell végezni (különösen akut elviselhetetlen fájdalom esetén) a nagy erek kóros folyamatai által okozott betegségekkel - PE, az aorta különböző részeinek rétegződő aneurizmája. A pneumothorax akut fájdalom okaként való azonosításának nehézségei azzal járnak, hogy sok esetben az akut helyzet klinikai képe törlődik.

A mediastinalis szervek patológiájával kapcsolatos fájdalmat a nyelőcső betegségei (görcs, reflux oesophagitis, diverticula), mediastinalis daganatok és mediastinitis okozzák.

A nyelőcsőbetegségek fájdalma általában égő jellegű, a fudina mögött lokalizálódik, evés után jelentkezik, és vízszintes helyzetben felerősödik. Az olyan gyakori tünetek, mint a gyomorégés, böfögés, nyelési rendellenességek hiányozhatnak vagy enyheek lehetnek, és előtérbe kerülnek a mellkasi fájdalmak, amelyek gyakran a fizikai megterhelés során jelentkeznek, és alacsonyabbak a nitroglicerin hatásánál. Ezeknek a fájdalmaknak az angina pectorishoz való hasonlóságát kiegészíti az a tény, hogy a mellkas, a váll, a kar bal felére sugározhatnak. Közelebbi vizsgálat után azonban kiderül, hogy a fájdalom gyakrabban kapcsolódik az étkezéshez, különösen bőséges, és nem a fizikai aktivitáshoz, általában fekvő helyzetben jelentkezik, és eltűnik, vagy enyhül, amikor ülő vagy álló helyzetbe kerül, vagy járás közben, savkötők szedése után, például szóda, ami nem gyakori az ischaemiás szívbetegségben. Gyakran az epigasztrikus régió tapintása fokozza ezeket a fájdalmakat.

A mellkasi fájdalom gyanús a gastrooesophagealis reflux és a nyelőcsőgyulladás szempontjából is. Annak megerősítésére, hogy jelenlétében 3 típusú vizsgálat fontos: endoszkópia és biopszia; 0,1% -os sósavoldat intraesophagealis infúziója; az intraesophagealis pH monitorozása. Az endoszkópia fontos a reflux, a nyelőcsőgyulladás kimutatásához és más patológiák kizárásához. A nyelőcső báriummal végzett röntgenvizsgálata anatómiai változásokat tár fel, de diagnosztikai értéke viszonylag alacsonynak tekinthető a reflux hamis pozitív jeleinek magas gyakorisága miatt. A sósav perfúziójával (120 csepp percenként szondán keresztül) fontos a betegnél gyakori fájdalom megjelenése. A teszt rendkívül érzékenynek tekinthető (80%), de nem elég specifikus, ami, ha az eredmények nem egyértelműek, ismételt vizsgálatokat igényel.

Ha az endoszkópia és a sósav perfúziója nem egyértelmű, az intraesophagealis pH-t monitorozni lehet a nyelőcső alsó részébe helyezett radiotelemetrikus kapszula segítségével 24-72 órán keresztül. Valóban a nyelőcsőfájdalom eredetének kritériuma.

A mellkasi fájdalmak, hasonlóak az angina pectorishoz, szintén a nyelőcső motoros funkciójának fokozódásának következményei lehetnek a szívrégió achalasia (görcs) vagy diffúz görcs esetén. Klinikailag ilyen esetekben általában dysphagia jelei vannak (különösen szilárd ételek, hideg folyadékok fogyasztásakor), amelyek a szerves stenosisszal ellentétben instabil jellegűek. Néha különböző időtartamú mellkasi fájdalmak kerülnek előtérbe. A differenciáldiagnosztika nehézségei annak is köszönhetők, hogy a betegek ezen kategóriájában néha segít a nitroglicerin, amely enyhíti a görcsöket és a fájdalmat.

Röntgenfelvétellel a nyelőcső achalasia esetén az alsó rész tágulása és a bárium tömeg visszatartása található. A nyelőcső röntgenvizsgálata azonban fájdalom jelenlétében nem túl informatív, vagy inkább nem indikatív: az esetek 75% -ában hamis pozitív eredményeket észleltek. Hatékonyabb a nyelőcső manometriájának elvégzése háromlumenes szondával. Az egybeesés a fájdalom megjelenésének idejében és az intraesophagealis nyomás növekedésével magas diagnosztikai értékkel bír. Ilyen esetekben pozitív hatása lehet a nitroglicerin és a kalcium antagonistáknak, amelyek csökkentik a simaizom tónusát és az intraesophagealis nyomást. Ezért ezek a gyógyszerek alkalmazhatók az ilyen betegek kezelésére, különösen antikolinerg szerekkel kombinálva.

A klinikai tapasztalatok azt sugallják, hogy a nyelőcső patológiája esetén az IHD -t gyakran rosszul diagnosztizálják. A helyes diagnózis felállításához az orvosnak a nyelőcső rendellenességeinek egyéb tüneteit kell keresnie a betegben, és összehasonlítania kell a klinikai megnyilvánulásokat és a különböző diagnosztikai vizsgálatok eredményeit.

Az instrumentális tanulmányok kidolgozására tett kísérletek, amelyek segítenek megkülönböztetni az anginás és a nyelőcsőfájdalmat, sikertelenek voltak, mivel e patológia és az angina pectoris kombinációját gyakran találják, amit a kerékpáros ergometria is megerősít. Így a különféle műszeres módszerek alkalmazása ellenére a fájdalomérzetek megkülönböztetése még mindig nagyon nehéz.

A mediastinitis és a mediastinalis daganatok nem gyakori okai a mellkasi fájdalomnak. Általában az iszkémiás szívbetegség differenciáldiagnosztikájának szükségessége a tumor kialakulásának kifejezett szakaszaiban merül fel, amikor azonban még mindig nincsenek kifejezett kompressziós tünetek. A betegség egyéb jeleinek megjelenése nagyban megkönnyíti a diagnózist.

Mellkasi fájdalom a gerinc betegségeiben. A mellkasi fájdalom a gerinc degeneratív elváltozásaihoz is társulhat. A gerinc leggyakoribb betegsége a nyaki és mellkasi gerinc osteochondrosis (spondylosis), amelyben fájdalom jelentkezik, néha hasonló az angina pectorishoz. Ez a patológia széles körben elterjedt, mivel 40 év után gyakran megfigyelhetők a gerinc változásai. A nyaki és (vagy) felső mellkasi gerinc károsodásával gyakran megfigyelhető a másodlagos radikuláris szindróma kialakulása a fájdalom terjedésével a mellkas területén. Ezek a fájdalmak az érzékszervi idegek osteophyták és megvastagodott csigolyaközi lemezek által okozott irritációjával járnak. Általában ebben az esetben kétoldalú fájdalmak jelennek meg a megfelelő bordaközi terekben, de a betegek meglehetősen gyakran a retrosternális vagy perikardiális lokalizációjukra összpontosítják figyelmüket, a szívre utalva. Az ilyen fájdalmak a következőképpen hasonlíthatnak az angina pectorishoz: nyomás-, nehézségi érzésként érzékelhetők, néha a bal vállra és a karra, a nyakra sugároznak, fizikai erőfeszítéssel provokálhatók, amelyet légszomj kísér. A mély légzés lehetetlensége miatt. Figyelembe véve a betegek idős korát ilyen esetekben, az ischaemiás szívbetegség diagnózisa gyakran az összes következménnyel jár.

Ugyanakkor kétségtelen koszorúér -betegségben szenvedő betegeknél megfigyelhetők a gerinc degeneratív elváltozásai és az általuk okozott fájdalom, ami szintén megköveteli a fájdalom szindróma egyértelmű lehatárolását. Talán bizonyos esetekben a gerincvelői elváltozásokban szenvedő betegeknél a szívkoszorúér -ateroszklerózis hátterében fellépő anginás rohamok is reflexszerűen fordulnak elő. Ennek a lehetőségnek a feltétel nélküli felismerése viszont átviszi a "súlypontot" a gerinc patológiájába, csökkentve a koszorúerek független károsodásának fontosságát.

Hogyan lehet elkerülni a diagnosztikai hibát, és helyesen diagnosztizálni? Természetesen fontos a gerinc röntgenfelvételének elvégzése, de az ebben az esetben észlelt változások teljesen nem elegendőek a diagnózishoz, mivel ezek a változások csak a koszorúér-betegséget kísérhetik, és (vagy) klinikailag nem nyilvánulhatnak meg. Ezért nagyon fontos, hogy megtudja a fájdalom minden jellemzőjét. A fájdalom általában nem annyira a fizikai aktivitástól, mint a testhelyzet változásától függ. A fájdalmat gyakran súlyosbítja köhögés, mély légzés, és a fájdalomcsillapítók bevétele után csökkenhet a beteg kényelmes helyzetében. Ezek a fájdalmak fokozottabban jelentkeznek, hosszabb ideig tartanak az angina pectoristól, nyugalomban és a nitroglicerin alkalmazása után sem múlnak el. A fájdalom besugárzása a bal kézben a háti felület mentén, az I és II ujjakban történik, míg az angina pectoris esetén - a bal kéz IV és V ujjaiban. Bizonyos fontosságú a megfelelő csigolyák (kiváltó zóna) gerincvelői folyamatainak helyi fájdalmasságának kimutatása, amikor a paravertebrálisan és a bordaközi tér mentén nyomja vagy koppint. A fájdalmat bizonyos technikák is okozhatják: erős nyomás a fejre a fej hátsó része felé, vagy az egyik kar nyújtása, miközben a fejét a másik oldalra fordítja. A veloergometriával fájdalom jelenhet meg a szív területén, de jellegzetes EKG -változások nélkül.

Így a radikuláris fájdalom diagnosztizálásához kombinálni kell az osteochondrosis radiográfiai jeleit és a mellkasi fájdalom jellegzetes jellemzőit, amelyek nem felelnek meg a koszorúér -betegségnek.

Az izom-fasciális (izom-dystonikus. Izom-dystrophic) szindrómák gyakorisága felnőtteknél 7-35%, egyes szakmai csoportokban pedig eléri a 40-90%-ot. Néhányuknál a szívbetegségeket gyakran tévesen diagnosztizálják, mivel a fájdalom szindróma ebben a patológiában némileg hasonlít a szívbetegség fájdalmaihoz.

Az izom-fasciális szindrómák betegségének két szakasza van (Zaslavsky E.S., 1976): funkcionális (reverzibilis) és organikus (izom-dystrophic). Az izom-fasciális szindrómák kialakulásának számos etiopatogenetikai tényezője van:

1. A lágyrészek sérülései vérzések és szerofibrinos extravazátumok kialakulásával. Ennek eredményeként az izmok vagy az egyes izomkötegek, szalagok meghúzódása és lerövidülése, valamint a fascia rugalmasságának csökkenése alakul ki. Az aszeptikus gyulladásos folyamat megnyilvánulásaként a kötőszövet gyakran feleslegben képződik.
2. A lágyrészek mikrotraumatizálása bizonyos típusú szakmai tevékenységekben. A mikrotraumák megzavarják a szövetek vérkeringését, izomtónusos diszfunkciót okoznak, ezt követően morfológiai és funkcionális változásokkal. Ezt az etiológiai tényezőt általában másokkal kombinálják.
3. Patológiás impulzusok a zsigeri elváltozásokban. Ez az impulzus, amely akkor jelentkezik, amikor a belső szervek megsérülnek, különböző érzékszervi, motoros és trofikus jelenségek kialakulásának oka az integumentáris szövetekben, amelyek beidegzéssel kapcsolódnak a megváltozott belső szervhez. A kóros interoceptív impulzusok, a gerincszakaszokon átkapcsolva, az érintett belső szervnek megfelelő kötőszöveti és izomszegmensekhez mennek. A szív- és érrendszeri patológiához kapcsolódó izom-fasciális szindrómák kialakulása annyira megváltoztathatja a fájdalom szindrómát, hogy diagnosztikai nehézségek merülnek fel.
4. Vertebrogén tényezők. Ha az érintett motoros szegmens receptorai irritálódnak (az intervertebrális porckorong annulus fibrosusának, a hátsó hosszirányú szalagnak, az ízületi kapszuláknak, a gerinc autochton izmainak receptorai), nemcsak helyi fájdalmak és izomtónusos rendellenességek jelentkeznek, hanem reflexválaszok távolról - az integumentáris szövetek területén, beidegzésesen kapcsolódva az érintett csigolyaszegmensekhez. De semmiképpen sem minden esetben van párhuzam a gerinc radiológiai elváltozásainak súlyossága és a klinikai tünetek között. Ezért az osteochondrosis radiográfiás jelei még nem tudják megmagyarázni az izom-fasciális szindrómák kialakulásának okát kizárólag vertebrogén tényezők által.

Több etiológiai tényező hatására izomtónusos reakciók alakulnak ki az érintett izom vagy izomcsoport hipertóniája formájában, amit egy elektromiográfiai vizsgálat is megerősít. Az izomgörcs a fájdalom egyik forrása. Ezenkívül az izomban a mikrocirkuláció megsértése helyi szöveti iszkémiához, szöveti ödémához, kininek, hisztamin, heparin felhalmozódásához vezet. Mindezek a tényezők fájdalmat is okoznak. Ha az izom-fasciális szindrómákat hosszú ideig figyelik, akkor az izomszövet rostos degenerációja következik be.

A legnagyobb nehézségeket a musculo-fasciális szindrómák és a szív eredetű fájdalom differenciáldiagnosztikájában a következő típusú szindrómákban találjuk: humerus-scapularis periarthritis, scapularis borda szindróma, mellkasi elülső fal szindróma, interscapularis fájdalom szindróma, pectoralis minor szindróma, scalen elülső izom szindróma. A mellkas elülső falának szindrómát szívinfarktus után, valamint nem koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél figyelik meg. Feltételezzük, hogy miokardiális infarktus után a szívből származó kóros impulzusok áramlása az autonóm lánc szegmensei mentén terjed, és a megfelelő képződményekben disztrófiás változásokhoz vezet. Ez a szindróma az ismert szívű személyeknél traumatikus myositis okozhatja.

Ritkább szindrómák, amelyek fájdalmat okoznak a mellkas elülső falában: Titze -szindróma, xyphoidia, manubriosternalis szindróma, scalenus -szindróma.

A Tietze-szindrómát éles fájdalom jellemzi a szegycsont és a II-IV bordák porcának találkozásánál, a borda-porc ízületek duzzanata. Főleg középkorú embereknél figyelhető meg. Az etiológia és a patogenezis nem világos. Van egy feltételezés a borda porc aszeptikus gyulladásáról.

A Xyphoidia a szegycsont alsó részén jelentkező éles fájdalomban nyilvánul meg, amelyet súlyosbít a xiphoid folyamatra gyakorolt nyomás, néha hányinger kíséri. A fájdalom oka nem világos, talán összefüggés van az epehólyag, a nyombél, a gyomor patológiájával.

Manubriosternalis szindróma esetén akut fájdalom figyelhető meg a szegycsont felső része felett vagy kissé oldalirányban. A szindrómát rheumatoid arthritisben figyelik meg, de elszigetelten fordul elő, majd szükségessé válik annak megkülönböztetése az angina pectoristól.

Scalenus szindróma - a felső végtag neurovaszkuláris kötegének összenyomódása az elülső és a középső skála izma, valamint a normál I vagy kiegészítő borda között. A mellkasi elülső fal fájdalma a nyak, a vállöv, a vállízületek fájdalmával kombinálódik, néha széles besugárzási zóna van. Ugyanakkor a vegetatív rendellenességeket hidegrázás, a bőr sápadtsága formájában figyelik meg. Légzési nehézség, Raynaud -szindróma figyelhető meg.

Összefoglalva a fentieket, meg kell jegyezni, hogy az ilyen eredetű fájdalmak valódi gyakorisága ismeretlen, ezért nem lehet meghatározni az arányukat az angina pectoris differenciáldiagnózisában.

A differenciálás szükséges a betegség kezdeti időszakában (amikor először az angina pectorisra gondolnak), vagy ha a felsorolt szindrómák okozta fájdalmat nem kombinálják más jelekkel, amelyek lehetővé teszik eredetük helyes felismerését. Ugyanakkor a hasonló eredetű fájdalmak kombinálhatók valódi koszorúér -betegséggel, majd az orvosnak is meg kell értenie ennek a komplex fájdalom -szindrómának a szerkezetét. Ennek szükségessége nyilvánvaló, mivel a helyes értelmezés befolyásolja mind a kezelést, mind a prognózist.

Mellkasi fájdalom, amelyet a hasi szervek betegségei és a rekeszizom patológiája okoz. A hasi szervek betegségeit gyakran kíséri fájdalom a szív régiójában tipikus angina pectoris vagy cardialgia szindróma formájában. A gyomor- és nyombélfekélyben jelentkező fájdalom, a krónikus epehólyag -gyulladás néha a mellkas bal felére is sugározhat, ami diagnosztikai nehézségeket okoz, különösen akkor, ha az alapbetegség diagnózisát még nem sikerült megállapítani. A fájdalom ilyen besugárzása meglehetősen ritka, de annak lehetőségét figyelembe kell venni a fájdalom értelmezésekor a szív területén és a szegycsont mögött. Ezen fájdalmak előfordulását a szívre gyakorolt reflexhatások magyarázzák a belső szervek elváltozásaival, amelyek a következők szerint fordulnak elő. A belső szervekben szervek közötti kapcsolatokat találtak, amelyeken keresztül axonreflexeket hajtanak végre, és végül az erekben és a simaizmokban található többértékű receptorokat azonosították. Ezenkívül ismert, hogy a fő határszimpatikus törzsekkel együtt vannak mindkét határtörzset összekötő paravertebrális plexusok, valamint szimpatikus fedezetek, amelyek párhuzamosan és a fő szimpatikus törzs oldalán helyezkednek el. Ilyen körülmények között az afferens gerjesztés, amely bármely szervből a reflexív mentén halad, átkapcsolhat a centripetális és a centrifugális útvonalakról, és így továbbítható a különböző szervekhez és rendszerekhez. Ugyanakkor a viszkero-zsigeri reflexeket nemcsak reflexívek hajtják végre, amelyek a központi idegrendszer különböző szintjein zárva vannak, hanem a periférián található autonóm idegcsomók is.

Ami a reflexfájdalom okait illeti a szív területén, feltételezzük, hogy a hosszan tartó fájdalmas fókusz megszakítja a szervek elsődleges afferens impulzusát a bennük található receptorok reaktivitásának megváltozása miatt, és így válik a kóros afferentáció forrása. A kórosan megváltozott impulzusok domináns irritációs gócok kialakulásához vezetnek a kéregben és a szubkortikális régióban, különösen a hipotalamusz régióban és a retikuláris képződményben. Így ezen ingerek besugárzása központi mechanizmusok segítségével valósul meg. Innen a kóros impulzusokat efferens utak továbbítják a központi idegrendszer mögöttes részein, majd a szimpatikus rostok mentén jutnak el a szív vasomotoros receptoraihoz.

A rekeszsérvek mellkasi fájdalmat is okozhatnak. A rekeszizom gazdagon beidegzett szerv, főként a frenikus ideg miatt. Az elülső belső perem mentén m. Scalenus anticus. A mediastinumban a felső vena cava -val együtt halad, majd a mediastinalis pleura megkerülésével eléri a rekeszizomot, ahol elágazik. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvei gyakoribbak. A rekeszizom sérvének tünetei változatosak: általában dysphagia és fájdalom az alsó mellkasban, böfögés és teltségérzet az epigasztriumban. Amikor a sérvet ideiglenesen a mellkasüregbe vezetik, éles fájdalom jelentkezik, amely a mellkas bal alsó felére vetíthető, és átterjed a csontközi területre. A rekeszizom egyidejű görcse fájdalmat okozhat a bal lapocka régióban és a bal vállban, ami a frenikus ideg irritációja miatt tükröződik, ami "szív" fájdalomra utal. Figyelembe véve a fájdalom paroxizmális jellegét, megjelenését középkorú és idős emberekben (főleg férfiaknál), differenciáldiagnózist kell végezni anginás rohammal.

A fájdalmat diafragmatikus mellhártyagyulladás és sokkal ritkábban szubfrenikus tályog is okozhatja.

Ezenkívül a mellkas vizsgálata során az övsömör kimutatható, és a tapintással a borda eltörhet (lokális fájdalom, crepitus).

Így a mellkasi fájdalom okának meghatározásához és a helyes diagnózis felállításához a háziorvosnak alapos vizsgálatot és kihallgatást kell végeznie a betegről, és figyelembe kell vennie a fenti állapotok fennállásának lehetőségét.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]