Marshall-szindróma

A látszólag kiváltatlan lázrohamok által jellemzett betegségek közé tartozik a Marshall-szindróma, amely több éven át (átlagosan 4,5-8 éves korban) jelentkezik gyermekeknél.

A patológiát, amelyet közel 30 évvel ezelőtt négy amerikai gyermekorvos írt le a The Journal of Pediatrics című folyóiratban megjelent cikkében, az első társszerzőjéről, Gary Marshallról, a philadelphiai Gyermekkórház orvosáról nevezték el.

Az angol orvosi terminológiában a Marshall-szindrómát PFAPA-szindrómának nevezik – időszakos láz aftás szájgyulladással, torokgyulladással és nyaki nyirokcsomó-gyulladással, azaz a nyaki nyirokcsomók gyulladásával.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

A szindróma pontos prevalenciája az általános populációban nem ismert; a Marshall-szindróma valamivel gyakrabban fordul elő fiúknál, mint lányoknál (az esetek 55-70%-ában).

Az első megnyilvánulás általában két és öt éves kor között jelentkezik (körülbelül három és fél éves), bár korábban is előfordulhat. A szindróma tünetei (rohamok) a legtöbb betegnél öt-hét évig tartanak, és tízéves korra vagy serdülőkorra spontán megszűnnek.

A vizsgálatok nem tártak fel a szindróma faji vagy etnikai jellemzőit; a családi esetek száma elhanyagolható.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz Marshall-szindróma

Hosszú ideig a gyermekeknél időszakosan jelentkező, torok-, száj- és nyakgyulladásos tünetekkel járó lázas állapotot idiopátiás állapotnak tekintették. Ezután a Marshall-szindróma okait örökletes genetikai mutációkkal kezdték összefüggésbe hozni, de egy specifikus gént még nem sikerült véglegesen azonosítani. A gyermekorvosok azonban figyelembe veszik a családi kórtörténetet és a vérrokonok hajlamát az adott lokalizációjú gyulladásokra és lázra: egyes adatok szerint a betegek 45-62%-ánál kimutatható pozitív családi kórtörténet. És ez a hajlam a PFAPA-szindróma megnyilvánulásának valódi kockázati tényezőjének tekinthető.

A modern klinikai gyermekgyógyászatban ismert Marshall-szindróma genetikai okai a fertőzések során mindkét immunválaszforma – veleszületett és adaptív – nem jellemző aktiválódásában, valamint az immunválasz jellegének vagy kinetikájának változásaiban gyökereznek. A Marshall-szindróma patogenezise azonban még nem teljesen tisztázott, mivel két változatot vizsgálnak: az immunitás aktiválódását visszatérő fertőzések során, illetve maguknak az immunválasz-mechanizmusoknak a zavarát. Az első változat egyértelműen tarthatatlan, mivel a legújabb mikrobiológiai vizsgálatok ellentmondásos szerológiai eredményeket és az antibiotikum-kezelésre adott válasz hiányát mutatták.

Ami az immunválasz mechanizmusával kapcsolatos problémákat illeti, összefüggés mutatható ki a veleszületett immunfehérjék hibáival. A szindróma minden egyes kitörése során az aktivált T-sejtek vagy antitestek (immunoglobulinok) száma a vérben nem növekszik, az eozinofilek és limfociták szintje pedig gyakran csökken. Ugyanezen időszakokban viszont aktiválódik az IL-1β interleukin termelése (amely fontos szerepet játszik a láz és a gyulladás kiváltásában), valamint a gyulladásos citokinek (gamma-interferon, tumor nekrózis faktor TNF-α, IL-6 és IL-18 interleukinok). Ez pedig a CXCL9 és CXCL10 gének túlzott expressziójának következménye lehet a 4. kromoszómán.

A PFAPA szindróma fő rejtélye, hogy a gyulladásos válasznak nincsenek fertőző kiváltó okai, és a génexpresszió oka ismeretlen. Hivatalosan a Marshall-szindróma ismeretlen etiológiájú és bizonytalan patogenezisű betegség (az ICD-10 18. osztálya szerint - a normától való tünetek és eltérések, amelyek nem tartoznak más osztályokba; kód - R50-R610). És ha korábban sporadikus betegségként osztályozták, most a kutatások is alátámasztják, hogy visszatérőnek, azaz periodikusnak tekintik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek Marshall-szindróma

A Marshall-szindróma rohamainak első jelei – amelyek a klinikai megfigyelések szerint 3-8 hetente jelentkeznek – a hirtelen fellépő láz, a testhőmérséklet akár +38,8-40,5°C-ig történő emelkedésével és hidegrázással.

A Marshall-szindróma prodromális tünetei is jelentkezhetnek, amelyek körülbelül egy nappal a hőmérséklet-emelkedés előtt jelentkeznek általános rossz közérzet és fejfájás formájában. Ezután a szájnyálkahártya gyulladása jelentkezik apró, enyhén fájdalmas aftás fekélyekkel (átlagosan a betegek 55%-ánál). A torokfájás (néha váladékozással) faringitiszre - a garat nyálkahártyájának gyulladására - hasonlít. A nyaki nyirokcsomók fájdalmas duzzanata figyelhető meg, mint a nyirokcsomó-gyulladásnál. Nem szabad elfelejteni, hogy a tünetek teljes komplexuma az esetek 43-48%-ában megfigyelhető.

A Marshall-szindrómának nincsenek más tünetei, mint például orrfolyás, köhögés, súlyos hasi fájdalom vagy hasmenés. A láz három-négy naptól egy hétig is eltarthat, ezt követően a hőmérséklet is normalizálódik, és minden tünet megszűnik.

Ugyanakkor a gyermekek teljesen egészségesek a lázrohamok közötti időszakokban, és általános fejlődésükben nincsenek eltérések. Klinikai vizsgálatok szerint a PFAPA szindrómának nincsenek következményei vagy szövődményei (vagy jelenleg nem azonosítottak ilyeneket).

Diagnostics Marshall-szindróma

Manapság a Marshall-szindrómát egy tipikus klinikai kép alapján diagnosztizálják. A vizsgálatok egy általános vérvizsgálatra korlátozódnak.

A szülői aggodalmak enyhítése, a szükségtelen és költséges vizsgálatok elkerülése, valamint a potenciálisan veszélyes kezelések megelőzése érdekében a PFAPA szindróma diagnosztikai kritériumai a következők:

• több mint három, legfeljebb öt napig tartó, rendszeresen feljegyzett lázas eset jelenléte, amelyek egyenlő időközönként jelentkeznek;
• a nyaki területen enyhe nyirokcsomó-duzzanattal járó torokgyulladás és/vagy a szájnyálkahártyán lévő aftás fekélyek jelenléte;
• fejlődési rendellenességek hiánya és normális egészségi állapot a betegség epizódjai között;
• a tünetek gyors megszűnése egyetlen kortikoszteroid adag után.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Megkülönböztető diagnózis

A szindróma differenciáldiagnózisa magában foglalja az időszakos lázzal járó egyéb betegségeket is: familiáris mediterrán láz, autoimmun Behcet-kór, ciklikus neutropenia (háromhetes ciklussal és az íny kiterjedt károsodásával), juvenilis reumatoid artritisz (Still-kór). Ki kell zárni a felső légúti fertőzéseket, valamint a bakteriális torokgyulladást, mandulagyulladást, nyirokcsomó-gyulladást és aftás stomatitist.

Fontos megkülönböztetni a Marshall-szindrómát a veleszületett hiperimmunoglobulin D szindrómától (mevalonát-kináz-hiányos szindróma) az élet első évében élő gyermekeknél, amelyeknél a PFAPA-szindrómában rejlő tünetek mellett a periodikus lázrohamok hasi fájdalommal, megnagyobbodott léppel, hányással, hasmenéssel, ízületi fájdalommal és duzzanattal járnak; már egészen fiatal kortól kezdve az ilyen gyermekek fejlődési késedelmet és látásromlást tapasztalnak.

Kezelés Marshall-szindróma

A gyermekorvosok még nem jutottak konszenzusra a Marshall-szindróma kezelésének módjáról.

A fő gyógyszeres terápia tüneti, és glükokortikoidok egyszeri adagjaiból áll. Így Marshall-szindróma esetén a láz csillapítására betametazont vagy prednizolont írnak fel. A prednizolont tabletták formájában szájon át, a láz megjelenésekor azonnal beveszik - a gyermek testsúlykilogrammjánként 1-2 mg mennyiségben (a maximális adag 60 mg); betametazon - 0,1-0,2 mg/kg.

Az immunszuppresszív hatású GCS ellenjavallt súlyos cukorbetegségben, hiperkorticizmusban, gyomorhurutban, vesegyulladásban, oltás utáni időszakban, legyengült gyermekeknél. A prednizolon-kezelés leggyakoribb mellékhatása a szorongás és az alvászavar, ezért lefekvés előtt néhány órával kell bevenni. A roham harmadik vagy negyedik napján az adag 0,3-0,5 mg/kg-ra (naponta egyszer) csökkenthető.

A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a lázcsillapító gyógyszerek, különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentők, csak a láz csökkentésében segítenek, és hatástalanok más tünetek leküzdésében. A szindróma tüneti kezelésekor fontos felmérni a lehetséges mellékhatásokkal járó kockázatokat. Tehát, mielőtt még torokfájás esetén szopogató tablettát használna, konzultáljon orvosával. Különösen ajánlott azokat választani, amelyek nem tartalmaznak antibiotikumot, mivel az antibakteriális szerek nem hoznak eredményt Marshall-szindróma esetén.

A Marshall-szindrómás gyermekeknek vitaminokra, különösen kalciferolra (D-vitamin) van szükségük, amely – a kalcium homeosztázisban és a csontanyagcserében betöltött szerepe mellett – immunszabályozó faktorként is működhet.

Megelőzés

A Marshall-szindróma etiológiája, valamint a kezelési algoritmus hiánya miatt a megelőzése nem szerepel a hazai és külföldi orvosi szakirodalomban.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Előrejelzés

Ennek a kóros állapotnak a prognózisa kedvezőnek tekinthető, mivel idővel a Marshall-szindróma következmények nélkül halad át.

[ 24 ]