Krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás olyan gyulladásos betegség, amely az akut formától eltérően fokozatosan, több hét alatt (néha több mint egy hónapon keresztül) alakul ki. A betegség tünetei hasonlóak az akut agyhártyagyulladás tüneteihez: a betegeknek fejfájása, magas láza, esetenként neurológiai rendellenességei vannak. Jellegzetes kóros elváltozások is vannak a cerebrospinális folyadékban.

Járványtan

Az agyhártyagyulladás egyik legkifejezettebb kitörése 2009-ben Nyugat-Afrika járványveszélyes övezeteiben - a Szaharától délre, Szenegál és Etiópia között elhelyezkedő "agyhártyagyulladás öv" régiójában - következett be. A megugrás olyan országokat érintett, mint Nigéria, Mali, Niger: közel 15 ezer esetet regisztráltak. Hasonló járványok ezekben a régiókban rendszeresen, körülbelül 6 évente fordulnak elő, és a betegség kórokozója leggyakrabban meningococcus fertőzés.

Az agyhártyagyulladást, beleértve a krónikus, meglehetősen magas halálozási kockázat jellemzi. Gyakran azonnali és távoli szövődmények alakulnak ki.

Az európai országokban a betegséget sokkal ritkábban rögzítik - körülbelül 1 eset százezer lakosságra számítva. A gyermekek nagyobb valószínűséggel betegszenek meg (az esetek körülbelül 85%-ában), bár általában bármely életkorú ember megbetegedhet. Az agyhártyagyulladás különösen gyakori csecsemőknél.

A patológiát először Hippokratész írta le. Az első hivatalosan feljegyzett agyhártyagyulladás kitörése a 19. Században fordult elő Svájcban, Észak-Amerikában, majd Afrikában és Oroszországban. Abban az időben a betegség letalitása több mint 90% volt. Ez a szám csak egy specifikus vakcina feltalálása és gyakorlati bevezetése után csökkent jelentősen. Az antibiotikumok felfedezése is hozzájárult a halálozás csökkenéséhez. A 20. Századra egyre kevesebb járványkitörést regisztráltak. De még most is az akut és krónikus agyhártyagyulladást halálos betegségeknek tekintik, amelyek azonnali diagnózist és kezelést igényelnek.

Okoz krónikus agyhártyagyulladás

[9]

a Lyme-kór (Borrelia Burgdorferi) kórokozója;

gombás fertőzés (beleértve a Cryptococcus neoformanst, Cryptococcus gattit [1]

protozoák (például Toxoplasma gondii);

vírusok (különösen enterovírusok).

A krónikus agyhártyagyulladást gyakran diagnosztizálják HIV-fertőzött betegeknél, különösen a bakteriális és gombás fertőzés hozzáadásával. [2]Ezenkívül a betegségnek nem fertőző etiológiája lehet. Tehát a krónikus agyhártyagyulladást néha szarkoidózisban, [3]szisztémás lupus erythematosusban, [4]rheumatoid arthritisben, Sjogren-szindrómában, Behcet-kórban, limfómában, leukémiában szenvedő betegeknél találják.[5]

Gombás krónikus meningitis alakulhat ki a kortikoszteroid gyógyszerek epidurális térbe történő befecskendezése után, az aszepszis szabályainak megsértésével: az ilyen injekciókat az isiászban szenvedő betegek fájdalomcsillapítására gyakorolják. Ebben az esetben a betegség jelei a bevezetés után több hónapig jelentkeznek.[6], [7]

Az agyi aspergillózis az invazív betegségben szenvedő betegek körülbelül 10-20%-ában fordul elő, és a szervezet hematogén terjedésének vagy a rhinosinusitis közvetlen terjedésének eredménye.[8]

Egyes esetekben krónikus agyhártyagyulladást diagnosztizálnak, de a vizsgálatok során nem találnak fertőzést. Ilyen helyzetben idiopátiás krónikus meningitisről beszélünk. Figyelemre méltó, hogy ez a fajta betegség nem reagál jól a kezelésre, hanem gyakran magától elmúlik - öngyógyulás következik be.

Kockázati tényezők

A krónikus meningitis kialakulásában provokáló tényezők szinte minden fertőző patológia lehet, amely gyulladásos folyamatot okoz. A legyengült immunrendszer tovább növeli a kockázatot.

Egy személy fertőző betegséggel fertőződhet meg betegtől vagy bakteriohordozótól (vírushordozótól) - egy külsőleg egészséges, másokra fertőző személytől. A fertőzés terjedhet levegőben lebegő cseppekkel, vagy a szokásos napi körülmények között - például közös evőeszközök használatakor, csókolózáskor -, valamint együttélés (tábor, laktanya, szálló stb.) során is.

Jelentősen megnő a krónikus agyhártyagyulladás kialakulásának kockázata éretlen immunvédettségű (csecsemőkori) gyermekeknél, járványveszélyes vidékekre utazóknál, immunhiányos állapotú betegeknél. A dohányzás és az alkoholfogyasztás is káros hatással van.

Pathogenezis

A krónikus agyhártyagyulladás kialakulásának patogenetikai mechanizmusában a fertőző-toxikus folyamatok játszanak vezető szerepet. Ezeket a nagy léptékű bakteriémia okozza, a baktériumok kifejezett bomlásával és mérgező termékek vérbe jutásával. Az endotoxin-expozíció a toxinok felszabadulásának köszönhető a kórokozó sejtfalából, ami a hemodinamika, a mikrocirkuláció megsértésével jár, intenzív anyagcserezavarokhoz vezet: az oxigénhiány és az acidózis fokozatosan növekszik, a hipokalémia súlyosbodik. A vér alvadási és véralvadásgátló rendszerei szenvednek. A kóros folyamat első szakaszában hiperkoaguláció figyelhető meg a fibrinogén és más véralvadási faktorok szintjének növekedésével, a második szakaszban pedig a fibrin kis edényekben esik ki, és vérrögök képződnek. A vér fibrinogén szintjének további csökkenésével nő a vérzések valószínűsége, a vérzés a test különböző szerveibe és szöveteibe.

A kórokozó bejutása az agy membránjaiba a krónikus meningitis tüneteinek és patomorfológiai képének kialakulásának kezdetét jelenti. Először is, a gyulladásos folyamat a lágy és arachnoid membránt érinti, majd az agy anyagába kerülhet. A gyulladás típusa túlnyomórészt savós, és ha nem kezelik, gennyes formává válik. A krónikus agyhártyagyulladás jellegzetes vonása a gerincvelői gyökerek és a koponyaidegek fokozatosan növekvő elváltozása.

Tünetek krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus agyhártyagyulladás fő tünetei a tartós fejfájás (esetleg az occipitalis izmok feszülésével és a hydrocephalussal kombinálva), radiculopathia agyideg neuropátiával, személyiségzavarok, memória- és mentális teljesítményromlás, valamint egyéb kognitív károsodások. Ezek a megnyilvánulások egyidejűleg vagy egymástól függetlenül is előfordulhatnak.

Az agy membránjainak idegvégződéseinek gerjesztése miatt a fejben jelentkező súlyos fájdalmat a nyak és a hát fájdalma egészíti ki. Hydrocephalus és megnövekedett koponyaűri nyomás alakulhat ki, ami viszont fokozott fejfájást, hányást, apátiát, álmosságot és ingerlékenységet okoz. Megfigyelhető a látóideg ödémája, a látásfunkció romlása, a felfelé irányuló tekintet parézise. Sérülhet az arcideg.

Az érrendszeri zavarok hozzáadásával kognitív problémák, viselkedési zavarok, görcsök jelentkeznek. Akut cerebrovascularis balesetek és myelopathia alakulhat ki.

A bazális agyhártyagyulladás kialakulásával a látás romlása hátterében a mimikai izmok gyengesége, a hallás és a szaglás romlása, az érzékenység romlása, a rágóizmok gyengesége található.

A gyulladásos folyamat súlyosbodásával szövődmények alakulhatnak ki ödéma és az agy duzzanata, fertőző-toxikus sokk formájában a DIC kialakulásával.

Első jelek

Mivel a krónikus agyhártyagyulladás lassan halad előre, a patológia első jelei nem jelentkeznek azonnal. A fertőző folyamat a hőmérséklet fokozatos emelkedésével, fejfájással, általános gyengeséggel, étvágytalansággal, valamint a központi idegrendszeren kívüli gyulladásos reakció tüneteivel nyilvánul meg. Legyengült immunrendszerű egyéneknél a testhőmérséklet a normál tartományon belül lehet.

A krónikus agyhártyagyulladást először ki kell zárni, ha a betegnek tartósan fennálló fejfájása, vízfejűsége, progresszív kognitív károsodása, radikuláris szindrómája, koponya neuropátiája van. Ezekkel a jelekkel lumbálpunkciót kell végezni, vagy legalább MRI-t vagy komputertomográfiát kell végezni.

A krónikus meningitis legvalószínűbb kezdeti tünetei a következők:

• hőmérséklet-emelkedés (stabil teljesítmény 38-39 ° C-on belül);
• fejfájás;
• pszichomotoros rendellenességek;
• a járás romlása;
• kettős látás;
• görcsös izomrángások;
• látási, hallási, szaglási problémák;
• változó intenzitású meningeális jelek;
• az arcizmok, az inak és a periostealis reflexek megsértése, a görcsös témák és a paraparesis megjelenése, ritkán - bénulás hiper- vagy hypoesthesiával, koordinációs zavarok;
• agykérgi rendellenességek mentális zavarok, részleges vagy teljes amnézia, hallási vagy vizuális hallucinációk, eufórikus vagy depresszív állapotok formájában.

A krónikus agyhártyagyulladás tünetei hónapokig vagy akár évekig is eltarthatnak. Egyes esetekben a betegek látható javulást észlelhetnek, ami után ismét visszaesés következik be.

Komplikációk és következmények

A krónikus agyhártyagyulladás következményeit szinte lehetetlen megjósolni. A legtöbb esetben hosszú távon alakulnak ki, és a következő rendellenességekben fejezhetők ki:

• neurológiai szövődmények: epilepszia, demencia, fokális neurológiai rendellenességek;
• szisztémás szövődmények: endocarditis, trombózis és thromboembolia, ízületi gyulladás;
• neuralgia, koponyaidegek bénulása, ellenoldali hemiparézis, a látószervek károsodása;
• halláskárosodás, migrén.

Sok esetben a szövődmények kialakulásának valószínűsége mind a krónikus agyhártyagyulladás kiváltó okától, mind a személy immunrendszerének állapotától függ. A parazita vagy gombás fertőzés által okozott agyhártyagyulladás nehezebben gyógyítható, és hajlamos újra kialakulni (különösen HIV-fertőzött betegeknél). Különösen kedvezőtlen prognózisú a krónikus agyhártyagyulladás, amely leukémia, limfóma vagy rák hátterében alakult ki.

Diagnostics krónikus agyhártyagyulladás

Ha fennáll a krónikus agyhártyagyulladás gyanúja, teljes vérképet kell végezni, és gerincpunkciót kell végezni a cerebrospinális folyadék tanulmányozására (ha nincs ellenjavallat). Az lumbálpunkció után a vért megvizsgálják a glükóz szintjének meghatározására.

További tesztek:

• vérkémia;
• a leukocita képlet meghatározása;
• a vér kulturális vizsgálata PCR-rel.

Ellenjavallatok hiányában a lehető leghamarabb lumbálpunkciót végeznek. CSF-mintát küldenek a laboratóriumba: ez az eljárás alapvető a krónikus meningitis diagnosztizálásában. A szabvány meghatározza:

• a sejtek száma, fehérje, glükóz;
• Gram-festés, tenyésztés, PCR.

A következő jelek meningitis jelenlétére utalhatnak:

• fokozott nyomás;
• a cerebrospinális folyadék zavarossága;
• megnövekedett leukociták száma (főleg polimorfonukleáris neutrofilek);
• megnövekedett fehérjeszint;
• a glükóz arányának alacsony értéke a cerebrospinális folyadékban és a vérben.

Más biológiai anyagokat, például vizelet- vagy köpetmintákat is lehet gyűjteni bakteriális tenyésztéshez.

A műszeres diagnosztika magában foglalhatja a mágneses rezonanciát és a számítógépes tomográfiát, a megváltozott bőr biopsziáját (cryptococcosis, szisztémás lupus erythematosus, Lyme-kór, trypanosomiasis) vagy megnagyobbodott nyirokcsomók (limfóma, tuberkulózis, szarkoidózis, másodlagos szifilisz vagy HIV-fertőzés esetén).

Alapos szemész vizsgálatot végeznek. Lehetséges azonosítani az uveitist, a száraz keratoconjunctivitist, az iridocyclitist, a látásfunkció romlását a hydrocephalus miatt.

Az általános vizsgálat aftás szájgyulladást, hypopyont vagy fekélyes elváltozásokat tár fel - különösen a Behcet-kórra jellemző.

A máj és a lép megnagyobbodása limfóma, szarkoidózis, tuberkulózis, brucellózis jelenlétére utalhat. Ezenkívül krónikus agyhártyagyulladásra gyanakodhatunk, ha további fertőzési források vannak gennyes középfülgyulladás, sinusitis, krónikus tüdőpatológiák vagy provokáló tényezők formájában intrapulmonális vér tolatás formájában.

Nagyon fontos a járványügyi információk helyes és teljes gyűjtése. A legfontosabb anamnesztikus adatok:

• tuberkulózis jelenléte vagy érintkezés tuberkulózisos beteggel;
• járványügyi szempontból kedvezőtlen régiókba utazni;
• immunhiányos állapotok jelenléte vagy az immunitás éles gyengülése.[10]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnosztikát különféle típusú agyhártyagyulladással (vírusos, tuberkulózis, borreliosis, gombás, protozoonok által kiváltott) végezzük, valamint:

• szisztémás patológiákkal, neoplasztikus folyamatokkal, kemoterápiával összefüggő aszeptikus meningitisben;
• vírusos agyvelőgyulladással;
• agytályoggal, subarachnoidális vérzéssel;
• a központi idegrendszer neoblasztózisaival.

A krónikus agyhártyagyulladás diagnosztizálása során a cerebrospinális folyadék vizsgálatának eredményein, valamint az etiológiai diagnózis során kapott információkon (magvetés, polimeráz láncreakció) alapulnak.[11]

Kezelés krónikus agyhártyagyulladás

A krónikus meningitis eredetétől függően az orvos megfelelő kezelést ír elő:

• ha tuberkulózist, szifiliszt, Lyme-kórt vagy más bakteriális folyamatot diagnosztizálnak, az antibiotikum-terápiát az adott mikroorganizmusok érzékenységének megfelelően írják elő;
• gombás fertőzés esetén gombaellenes szereket írnak fel, főként Amfotericin B, Flucytosine, Fluconazole, Voriconazole (szájon át vagy injekcióban);
• ha a krónikus agyhártyagyulladás nem fertőző természetét diagnosztizálják - különösen szarkoidózist, Behçet-szindrómát -, hosszú ideig kortikoszteroidokat vagy immunszuppresszánsokat írnak fel;
• ha az agy membránjában rákos áttéteket találunk, a fej környéki sugárterápiát és a kemoterápiát kombinálják.

Krónikus agyhártyagyulladásban, amelyet cryptococcosis vált ki, az Amfotericin B-t flucitozinnal vagy flukonazollal együtt írják fel.

Ezenkívül tüneti kezelést alkalmaznak: javallatok szerint fájdalomcsillapítókat, nem szteroid gyulladáscsökkentőket, vízhajtókat és méregtelenítő szereket alkalmaznak.[12]

Megelőzés

A krónikus meningitis kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések a következő ajánlásokat tartalmazzák:

• a személyes higiéniai szabályok betartása;
• kerülje a beteg emberekkel való szoros érintkezést;
• vitaminokban és ásványi anyagokban gazdag élelmiszerek beillesztése az étrendbe;
• a szezonális előfordulás megugrásának időszakában, kerülje a zsúfolt helyeken való tartózkodást (különösen zárt térben);
• csak forralt vagy palackozott vizet inni;
• termikusan feldolgozott hús-, tej- és haltermékek használata;
• az állóvízben való úszás elkerülése;
• a lakóhelyiségek nedves tisztítása hetente legalább 2-3 alkalommal;
• a test általános keményedése;
• a stressz, a hipotermia elkerülése;
• az aktív életmód fenntartása, a fizikai aktivitás támogatása;
• a különböző betegségek, különösen a fertőző eredetű betegségek időben történő kezelése;
• a dohányzás abbahagyása, az alkohol és a kábítószer fogyasztása;
• az öngyógyítás megtagadása.

A krónikus agyhártyagyulladás sok esetben megelőzhető a szisztémás betegségek időben történő diagnosztizálásával és kezelésével.