Genitális szemölcsök: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Több mint 20 féle humán papillomavírus (HPV) fertőzheti meg a nemi szervet. A legtöbb HPV-fertőzés tünetmentes, szubklinikus formában fordul elő, vagy nem ismeretes. Látható genitális szemölcsök általában okozta HPV 6 vagy 11. Más típusú HPV, amely detektálható a az anogenitális régió (például, típusok 16,18, 31, 33 és 35), vannak társítva erősen cervikális diszplázia. A diagnózis a genitális szemölcsök lehet megerősíteni, biopszia, a biopszia bár ritkán van szükség (például, ha terhelné diagnózist eredménytelenség standard terápiát, a klinikai kép romlása a kezelés alatt, csökkent immunitás, pigmentált / tömörített / fekélyes szemölcsök). Nincs bizonyíték arra, használatának előnyei típus-specifikus DNS-HPV tesztet rutindiagnózisban vagy betegek kezelésében látható genitális szemölcsök.

A b és 11 HPV típusok is okozhatnak szemölcsöket a hüvelyben, a méhnyakon, a húgycső belsejében és az anus belsejében. Az intranuláris szemölcsök túlnyomórészt olyan betegeknél fordulnak elő, akik receptív anális közösülést gyakorolnak, és különböznek a perianalis területen lévő olyan szemölcsektől, amelyek előfordulhatnak olyan férfiaknál és nőknél, akik nem gyakorolják az anális szexet. A genitális terület elváltozásain túl ezek a HPV-típusok a szemölcsök kötőhártyáját, nasopharynxjét és a szájüreget is okozhatják. A HPV 6 és 11 típus ritkán kapcsolódik a vulva invazív laphámsejtes carcinomához. A méret és az anatómiai helyzettől függően a nemi szervek szemölcsök fájdalmasak lehetnek, könnyen traumatizálhatók és / vagy viszkethetnek.

HPV-típusok 16,18, 31, 33, 35 ritkán mutatható a látható genitális szemölcsök, és összefüggésben vannak a pikkelyes intraepiteliális neoplázia (pikkelysejtes karcinóma in situ, papullezny bovenoid, Erythroplakia Keir, Bouea betegség). Az ilyen típusú HPV társított vaginális és anális diszplázia és a nyaki intraepiteliális pikkelysejtes karcinóma. A látható genitális szemölcsökben szenvedő betegek egyidejűleg különböző típusú HPV-fertőzöttek lehetnek.

A genitális szemölcsök kezelése

A látható genitális szemölcsök kezelésének elsődleges célja a tünetekkel járó szemölcsök eltávolítása. A kezelés eredményeként "nem lakossági" időszak léphet fel. A genitális szemölcsök gyakran nem okoznak tüneteket. A jelenleg rendelkezésre álló kezelések egyike sem befolyásolja a HPV fertőzés természetes lefolyását, és nem pusztítja el ezt a fertőzést. A szemölcsök eltávolítása és csökkentése, és nem csökkentheti fertőzőképességüket. Ha nem kezelik, a vizuálisan meghatározott nemi genitális szemölcsök képesek feloldani magukat, változatlanok vagy méretük növekedni fognak. Nincs ok azt hinni, hogy a vizuálisan meghatározott szemölcsök kezelése befolyásolhatja a méhnyakrák kialakulását.

A genitális szemölcsök kezelési rendszerei

A genitális szemölcsök kezelésére szolgáló módszer kiválasztásakor a páciens preferenciáiról, a rendelkezésre álló eszközökről és az egészségügyi dolgozó tapasztalatáról kell gondoskodni. A jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerek közül egyik sem rendelkezik nagyobb hatékonysággal, mint a többiek, vagy az ideális gyógyszer minden beteg számára.

Jelenleg rendelkezésre álló kezeléseket az előző-azonosított genitális szemölcsök - a helyi kezelések, hogy alkalmazzák a beteg: podofilox és imikvamod és a terápia, vezényel egészségügyi dolgozó: krioterápia, podophyllinic gyanta, triklór-ecetsav, bihloruksusnaya sav, interferon, és a műtéti technika. A legtöbb betegnek egy-tíz genitális szemölcs között van, összesen 0,5-1,0 cm2, ami a legtöbb expozíciós módszerre alkalmazható. Tényezők, amelyek befolyásolják az eljárás a kezelésre, szemölcs mérete, száma, lokalizáció, morfológia, a beteg kívánsága, költség, egyszerű használat, a mellékhatások és tapasztalata egészségügyi dolgozó. Fontos, hogy legyen egy kezelési terv vagy protokoll, mert Sok betegnek egy terápiás kezelésre van szüksége, és nem egyetlen kezelésre. Alapvetően, szemölcsök elhelyezve nedves felületen és / vagy a hajlatokat, fogékonyabbak a helyi kezelés gyógyszerek, mint kaktrihloratsetouksusnaya-ecetsavat (TCA), podofillint, podofilox és imikvamod mint szemölcsök található száraz bőr felületeken.

Ha az orvos által alkalmazott kezelési módszerek alkalmazása során nem alakul ki jelentős javulás három kezelés után, vagy hatféle kezelés után a szemölcsök teljes felbontása után, akkor a kezelés terápiás módját módosítani kell. A betegség túlzott gyógyulása elkerülése érdekében átfogóan meg kell vizsgálni a kezelés kockázatának / haszon arányát. Az orvosnak mindig mérlegelnie kell, és szükség esetén módosítania kell a beteg által alkalmazott helyi kezelés módszereit és az orvos által alkalmazott módszereket.

Megfelelő kezeléssel a szövődmények ritkák. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy a szemölcsök eltávolításának kizáró módszereit követően gyakran kialakulnak hipo- és hiperpigmentált hegek. A vetett vagy hypertrophikus hegek ritkák, de előfordulhat, ha a beteg nem rendelkezik elegendő idővel a kezelési tanfolyamok között. Ritka esetekben a kezelés a páciens krónikus fájdalomszindrómák, például vulvodinia vagy hipersitézia kezelésének helyén romboló képességgel jár.

Külső genitális szemölcsök, ajánlott kezelés

A beteg által végzett kezelés önállóan

Podofilox, 0,5% -os oldat vagy gél. A betegek a Podophilox oldatot naponta 2 alkalommal 3 napig használhatják gyapotszivacsjal vagy podophylox gélzel ujjával; majd 4 napig szünetet tart. Ez a ciklus szükség esetén megismételhető; legfeljebb 4 ciklus. A kezelt szemölcs teljes területe nem haladhatja meg a 10 cm ² -et, és a Podophilus teljes térfogata nem haladhatja meg a napi 0,5 ml-t. Ha lehetséges, az egészségügyi dolgozónak magának kell elvégeznie az első kezelést, hogy megmutassa, hogyan kell helyesen alkalmazni a gyógyszert és milyen bölcsővel dolgozik. A podofillóz terhesség alatt történő alkalmazásának biztonságossága nem bizonyított.

Vagy Imiquamod 5% krém. A betegeknek ujjával, éjjel, heti három alkalommal, legfeljebb 16 hétig kell alkalmazni az imiquamod krémet. Javasolt, hogy 6-10 órával az alkalmazás után öblítse le a krém területét enyhe szappannal és vízzel. Ezzel a kezeléssel sok beteg a szemölcsök eltűnését követően 8-10 hét vagy korábbi. A podophylox terhesség alatt történő alkalmazásának biztonságossága nem állapítható meg.

Kezelés orvos által

Krioterápia folyékony nitrogénnel vagy kriopróbával. Ismételje meg az alkalmazásokat 1-2 hetente.

Podofillinovaya gyanta, 10-25% a benzoin tinktúrájában. Minden egyes szemölcs esetében kis mennyiséget kell alkalmazni, és várni kell, amíg a levegő hatására szárad. Annak elkerülése érdekében, a kapcsolatos problémákat szisztémás abszorpció és a toxicitás, egyes szakértők javasoljuk korlátozza a hatóanyag mennyisége (<0,5 ml podofillina) vagy szemölcsös terület (10 cm ² ) per egy alkalmazás. Egyes szakértők azt sugallják, hogy a hatóanyagot az alkalmazás után 1-4 órával kell mosni a szövetek irritációjának elkerülése érdekében. Szükség esetén ismételje meg az eljárást hetente. A podophylox terhesség alatt történő alkalmazásának biztonságossága nem állapítható meg.

Vagy triklór-ecetsav (TCAA) vagy diklór-ecetsav (DHAQ) 80-90%. Kis mennyiségben csak a szemölcsökre alkalmazzuk, és száraz állapotig érlelődnek, egészen addig, amíg fehér "rejtett fagy" nem jelenik meg. A reakcióelegyet a talkum vagy a nátrium-hidrogén-karbonát (szódabikarbóna) segítségével porított reagenssel távolítjuk el. Szükség esetén ismételje meg az eljárást hetente.

Vagy Sebészeti eltávolítás - tangenciális kivágás ollóval, tangenciális borotválás, curettage vagy elektrosebészet.

Külső genitális szemölcsök, alternatív kezelési módok

Interferon beadás a sérüléseken belül

Vagy lézeres sebészet

A beteg önállóan kezelheti a kezelést, ha a szemölcsök elhelyezése lehetővé teszi kezelésüket. A 0,5% -os oldat vagy gél formájában lévő Podophylox viszonylag olcsó, könnyen használható, biztonságos és egyedül alkalmazható otthoni betegek számára. A podofilox egy antimitotikus gyógyszer, amely a szemölcsök elpusztítását okozza. A legtöbb beteg enyhe vagy középsúlyos fájdalmat vagy lokális irritációt jelentett a kezelés után. Az Imiquimod helyi hatású immunstimuláns, amely elősegíti az interferon és más citokinek termelődését. A szemölcs eltűnése előtt általában helyi gyulladásos reakciók, leggyakrabban enyhék vagy mérsékeltek.

A cryotherapy elpusztítja a szemölcsöket a citolízis következtében a hőmérséklet hatása alatt, és speciális eszközök használatát igényli. Fő hátránya az, hogy a megfelelő használathoz jelentős előkészítésre van szükség, amely nélkül a szemölcsök gyakran nem tökéletesen gyógyulnak, és ennek következtében a módszer hatékonysága alacsony lehet, vagy a szövődmények esélye növekszik. A folyékony nitrogén alkalmazásának torzulása a nekrózis miatt fordul elő, és gyakran keletkeznek buborékok az expozíció helyén. Bár a helyi érzéstelenítést (helyi gyógyszerek vagy injekciók alkalmazása esetén) nem szokásosan használják, annak alkalmazása nagy számú szemölcsben vagy nagy fagyasztási területen segít.

A podofillén gyanta számos komponenst tartalmaz, beleértve a ligandum-podofillint, amely antimitotikus szer. A gyantát leggyakrabban 10-25% benzoin-tinktúrában állítják elő. Azonban ez a gyógyszer nagymértékben változik az aktív és inaktív komponensek koncentrációjában és tartalmában. Nem ismeretes az az időtartam, amely alatt a podofillin készítmények megtartják aktív tulajdonságukat. Fontos, hogy vékony réteg podophyllin gyantát alkalmazzunk a szemölcsökre, és hagyjuk száradni a levegőben, amíg érintkezésbe kerül a ruházattal való érintkezés helyével. A bőséges alkalmazások vagy az elégtelen levegőszárítás helyi irritációhoz vezethet, mivel a hatóanyag a nem érintkező bőrre terjed.

A TCAH és a BHUK olyan kausztikus anyagok, amelyek a fehérjék kémiai koagulációjának köszönhetően elpusztítják a szemölcsöket. Ezek széles körben használatosak, de nem eléggé tanulmányoztak. A TCAK oldatok nagyon alacsony viszkozitást mutatnak (a vízhez képest), és túl sok applique gyorsan elterjednek, és károsítják a normál szomszédos szövetek jelentős területét. A TCAH és a BHUK gyógyszerek alkalmazása nagyon óvatosnak kell lennie, és hagynia kell, hogy száraz legyen, mielőtt a beteg ül vagy feláll. Erős fájdalmas érzések esetén a sav semlegesíthető szappannal vagy szódával.

A szemölcsök műtéti eltávolítása előnyökkel jár az expozíció egyéb módszereivel szemben, mivel a szemölcsök gyors eltávolítása általában egy látogatás során következik be. Ez azonban jelentős klinikai gyakorlatot, néhány berendezést és hosszabb feldolgozási időt igényel. A helyi érzéstelenítés hatásának elérése után a vizuálisan észlelhető genitális szemölcsök fizikailag elpusztulhatnak elektrosebészeti úton, ez esetben nincs szükség további hemostazisra. Alternatív megoldásként a szemölcsöket éles ollóval vagy szikével érintő tangenciális kivágással távolíthatjuk el, vagy eltávolíthatjuk a curettage segítségével. Mivel a legtöbb szemölcs exofitikus, ennek a módszernek a használatát bonyolítja a seb felhalmozódása az epidermiszben. A hemosztázist elektrokoagulációval vagy kémiai hemosztatikus szerekkel, például alumínium-klorid oldattal lehet elérni. A varrás nem szükséges, és a legtöbb esetben nem jelenik meg, ha a műtéti eltávolítást helyesen végzik. A sebészeti módszer a legalkalmasabb a nagyszámú betegség vagy a genitális szemölcsök nagy területeinek kezelésében. A CO lézeres és sebészeti módszerrel több vagy intrauretrális szemölcsben szenvedő betegek kezelésére lehet használni, különösen akkor, ha más kezelési módok hatástalanok.

A természetes vagy rekombináns interferont a szisztémás (szubkután, távoli, vagy intramuszkulárisan) vagy az érintett területre (injektálódások a szemölcsökbe) szisztémásan kezelik. Az interferon szisztémás alkalmazása nem volt hatásos. Az elváltozás területére bejuttatott interferon viszonylag ugyanolyan hatásosságot és a relapszusok szintjét mutatta a többi módszerrel. Úgy gondolják, hogy az interferon hatásos, mert antivirális és / vagy immunstimuláló hatással rendelkezik. Azonban az interferonkezelés nem ajánlott rutinszerű használat miatt a kinevezésének kellemetlensége miatt, a gyakori látogatások szükségességére és annak gyakran szisztémás mellékhatásokra való alkalmasságára, más módszerekkel viszonylag egyenlő hatékonysággal.

A rendelkezésre álló hatékony terápiák hiánya miatt egyes klinikák kombinált kezelést alkalmaznak (két vagy több, egyidejűleg alkalmazott módszer). A legtöbb szakértő úgy gondolja, hogy a kombinált módszerek nem növelik a hatékonyságot, de növelhetik a szövődmények számát.

Cervicalis szemölcsök

Az exophytic cervicalis szemölcsben szenvedő nőknél a kezelés megkezdése előtt ki kell zárni egy nagyon differenciált pikkelysömör intraepithelialis elváltozást (PIP). A kezelést a szakértői felügyelet alatt kell elvégezni.

Vaginális szemölcsök

Krioterápia folyékony nitrogénnel. Mivel a perforáció veszélye és fisztulaképződés cryoprobe alkalmazása nem ajánlott a hüvelyben.

Vagy TCAK vagy BHUK, 80-90% csak a szemölcsökre alkalmazható. Alkalmazza a gyógyszert kell kis mennyiségben, és csak a szemölcsök, hogy ellenálljon a szárításig, amíg egy fehér "rejtett" jelenik meg. A reakcióelegyet a talkum vagy a nátrium-hidrogén-karbonát (szódabikarbóna) segítségével porított reagenssel távolítjuk el. Szükség esetén ismételje meg az eljárást hetente.

Vagy podofillint, a benzoin-tinktúrában 10-25% -ot adunk az érintett területre, amelynek száraznak kell lennie, mielőtt eltávolítaná a hüvelykürt. Egy eljárás során kezelje <2 cm ² -et . Szükség esetén az eljárást 1 hétenként ismételjük meg. A szisztémás felszívódás lehetősége miatt egyes szakértők figyelmeztetnek arra, hogy a hüvelyben a podophyllint használják. A podophyllin terhesség alatt történő alkalmazásának biztonságossága nem bizonyított.

Szemölcsök a húgycső nyitásakor

Krioterápia folyékony nitrogénnel.

Vagy

Podofillin, 10-25% a benzoin tinktúrájában. Az alkalmazási területet a szokásos nyálkahártyákkal való érintkezés előtt meg kell szárítani. Szükség esetén az eljárást hetente kell elvégezni. A podophyllin terhesség alatt történő alkalmazásának biztonságossága nem bizonyított.

Anal warts

Krioterápia folyékony nitrogénnel.

Vagy THUK vagy BHUK, 80-90% a szemölcsökre kerül. A hatóanyagot csak kis mennyiségben alkalmazzák a szemölcsökre, és szárazon tartanak, egészen addig, amíg fehér "rejtett fagy" nem jelenik meg. A reakcióelegyet a talkum vagy a nátrium-hidrogén-karbonát (szódabikarbóna) segítségével porított reagenssel távolítjuk el. Szükség esetén ismételje meg az eljárást hetente.

Vagy Sebészeti eltávolítás.

Megjegyzés. A szemölcsök kezelését a rektális nyálkahártyán szakember felügyelete mellett kell elvégezni.

A száj szemölcsök

Krioterápia folyékony nitrogénnel

Vagy Sebészeti eltávolítás.

Követés

Ha a vizuálisan meghatározott szemölcsök jól reagálnak a kezelésre, a követés nem szükséges. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy ellenőrizni kell a relapszusok esetleges előfordulását, ami gyakran előfordul az első három hónapban. Mivel nem ismert, hogy milyen érzékeny és specifikus a genitális szemölcsök öndiagnosztikája, a betegeket fel kell ajánlani arra, hogy kövessék nyomon követésüket a kezelés után három hónappal a betegség esetleges megismétlődésének ellenőrzése céljából. Egy korábbi látogatás segítséget nyújt a szemölcsök eltűnésének és a terápia lehetséges szövődményeinek előfordulásának ellenőrzésében, valamint lehetőséget nyújt a beteg képzésére és tanácsadására. A nőknek tanácsos rendszeres citológiai szűrést végezni. A genitális szemölcsök jelenléte nem jelzi a kolposzkópiát.

A szexuális partnerek kezelése

Amikor alkalmazni olyan betegeknél, genitális szemölcsök vizsgálat adott esetben a szexuális partnerek, hiszen a szerepe az újrafertőződés tűnik, hogy egy minimális, és mivel az életmód terápia, a kezelés célja, hogy csökkentse az átviteli kockázat értelmetlen. Azonban, mivel az önálló diagnosztikai értékét és ellenőrzési partnerek egymásra nincs pontosan meghatározva, partnerei betegek genitális szemölcsök lehet vizsgálni annak értékelésére, hogy azok a genitális szemölcsök és más nemi úton terjedő betegségek. Mivel a genitális szemölcsök kezelése valószínűleg nem pusztítja el a HPV-t, a betegeket és partnereiket figyelmeztetni kell arra, hogy fertőzhetik meg a nem fertőzött szexuális partnereket. Az óvszer használata csökkentheti, de nem kizárhatja annak lehetőségét, hogy a HPV nem fertőzött partnerhez kerüljön. Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a nemi szerveknél szenvedő betegek partnerei számára ajánlott a méhnyakrák citológiai szűrése minden szexuálisan aktív nő számára.

Különleges megjegyzések

Terhesség

Imiquimod, podophyllin és podophylox nem alkalmazható terhesség alatt. Mivel a terhesség alatt a genitális papillómás elváltozások hajlamosak a szaporodásra és lazaságra, sok szakértő azt tanácsolja nekik, hogy terhességük során eltávolítsák őket. A HPV 6 és 11 típusok gócos papillomatosisokat okozhatnak újszülöttekben és gyermekekben. A fertőzés átvitelének módja (transzplacentális, a szülőcsatornát vagy a születés utáni átmenetet) nem teljesen világos. A császármetszés profilaktikus értéke ismeretlen; Így a császármetszést nem szabad csak a HPV fertőzés újszülöttre történő átvitelének megakadályozására elvégezni. Ritka esetekben a császármetszés lehet javallt nők genitapnymi szemölcsök, ha blokkolja a folyosón a magzat a szülőcsatornán vagy azok lokalizáció a hüvelyben természetes szülés okozhat masszív vérzés.

A csökkent immunitású betegek

A nemi genitális szemölcsök kezelése olyan egyénekben, akiknek immunhiányos a HIV-fertőzés vagy egyéb okok miatt, kevésbé hatékonyak lehetnek, valamint normál immunválasz esetén. A kezelés után gyakrabban fordulhat elő visszaesés. A pikkelysejtes karcinóma vagy hasonló nemi szervi szemölcsök előfordulása magasabb lehet ebben a populációban, és ezek a betegek gyakran biopsziát igényelnek a diagnózis megerősítésére.

Squamous cell carcinoma in situ

A pikkelysejtes karcinóma in situ diagnosztizálásának megállapításakor a pácienst a szakorvoshoz kell utalni. Általánosságban elmondható, hogy a kivágó hatásmechanizmusok hatékonyak, de használatuk után gondos megfigyelésre van szükség. Az a kockázat, hogy ezek a sérülések in situ kialakulnak a laphámsejtes karcinóma kialakulásához, de valószínűleg nem magas. Az ilyen betegek női partnerei nagyon veszélyeztetik a méhnyakrák kialakulását.

Subclinical genital HPV fertőzés (exophytic warts nélkül)

A szubklinikai HPV fertőzés sokkal elterjedtebb, mint az exophytic szemölcsök, mind a férfiak, mind a nők esetében. A fertőzés gyakran megtalálható során a méhnyakon elfogása Pap kenetet, kolposzkópia és biopszia, valamint a pénisz, szeméremtest és más bőrterületek a nemi szervek megjelenése a fehér foltok felvitele után az ecetsav. Azonban, rutinszerű alkalmazása ecetsav és vizsgálatát, hogy nagyítólencsét alkalmazunk fénnyel szűrővizsgálatként kimutatására „szubklinikai” vagy „uksusnobelyh” A genitális szemölcs jelenleg nem ajánlott. A fehér foltok megjelenése ecetsavval végzett kezelés után nem specifikus teszt a HPV fertőzésre. Így az alacsony kockázatú populációkban számos hamis pozitív eredményt lehet azonosítani, ha ezt a vizsgálatot szűrési tesztként alkalmazzák. Ennek az eljárásnak a specifitása és érzékenysége továbbra is meghatározatlan. Különleges helyzetekben a tapasztalt klinikusok ezt a vizsgálatot hasznosnak tartják a lapos genitális szemölcsök azonosításában.

A HPV fertőzés pontos diagnózisa a virális nukleinsav (DNS) vagy kapszidfehérjék meghatározásán alapul. A HPV fertőzés diagnózisa Pap-kenetekkel általában nem korrelál a HPV DNS meghatározásával a nyaki sejtekben. A HPV-fertőzéssel kapcsolatos cervix-sejtváltozások hasonlóak a celluláris változásokhoz, enyhe diszplázia esetén és gyakran spontán regresszálódnak. Vannak tesztek bizonyos HPV-típusú DNS-ek meghatározására a kaparással nyert méhnyaksejtekben, de klinikai jelentősége a betegek kezelésében nem ismert. A betegek kezelésére vonatkozó döntést nem lehet a HPV DNS tesztek alapján elvégezni. A szubklinikus genitális HPV fertőzés szűrése DNS- vagy RNS-tesztekkel vagy ecetsavval nem ajánlott.

Kezelés

Hiányában egyidejű diszplázia kezelésére szubklinikai HPV-fertőzés diagnosztizált Pap-kenet, kolposzkópos vizsgálat, biopszia, a bőr kezelésére vagy nyálkahártya-ecetsav, valamint a kimutatási HPV (DNS-t vagy RNS-t) nem ajánlott, mivel a diagnózis gyakran bizonytalan és a kezelés ez nem zárja ki a fertőzést. HPV megtalálható mind a férfiak és a nők a környező szövetekben lézerkezelés után a HPV-asszociált dysplasia és után kísérletet, hogy megszüntesse a szubklinikai HPV-fertőzés extenzív lézeres elpárolgását az anogenitális régió. Jelenlétében egyidejű dysplasia kezelési megközelítést kell foka alapján diszplázia.

A szexuális partnerek kezelése

A szexuális partnerek vizsgálata nem kötelező. A legtöbb partner, általában, már szubklinikai HPV fertőzés. A szubklinikai HPV fertőzés gyakorlati szűrésére nincsenek vizsgálatok. Az óvszer használata csökkentheti a fertőzött vagy új partner fertőzésének valószínűségét; azonban a fertőződés időszaka ismeretlen. A szubklinikai HPV fertőzésben szenvedő betegek olyan fertőzőek, mint az exophyticus szemölcsöknél szenvedők.

[1],