Gennyes mandulagyulladás: amikor antibiotikumokra van szükség

A „gennyes mandulagyulladás” a bakteriális mandulagyulladás gyakori elnevezése, amelyet leggyakrabban az A csoportú streptococcus okoz. A mandulákon található plakk önmagában nem bizonyítja a bakteriális eredetet, mivel hasonló kép alakulhat ki vírusfertőzések esetén is. Az antibiotikumok csak akkor javallottak, ha a streptococcus eredet megerősítést nyert, vagy nagy valószínűséggel fennáll; ellenkező esetben kevés a haszon, és a baktériumok károsodása és rezisztenciája fokozódik. [1]

Kulcsfontosságú elv: ha nyilvánvaló vírusos tünetek vannak, a vizsgálat nem szükséges, és az antibiotikumok sem javallottak. Ezek a tünetek közé tartozik a köhögés, orrfolyás, rekedtség, kötőhártya-gyulladás és szájfekélyek. Ha nincsenek vírusos tünetek, és a klinikai vizsgálat nem tesz megbízható különbséget a vírusos és bakteriális fertőzések között, akkor gyors antigénteszt vagy toroktenyésztés szükséges. [2]

A pozitív gyorsteszt vagy tenyésztés megerősíti a torokgyulladást, és ilyenkor antibiotikumot írnak fel. Negatív gyorsteszttel rendelkező gyermekeknél tenyésztés ajánlott, mivel náluk nagyobb a kockázata az akut reumás láz kialakulásának; felnőtteknél általában nincs szükség tartalék tenyésztésre. [3]

Az antibiotikumok lerövidítik a tünetek időtartamát, csökkentik a fertőzőképességet és a gennyes szövődmények valószínűségét. Az abszolút hatás mérsékelt, ezért enyhe lefolyású és alacsony streptococcus fertőzés valószínűséggel rendelkező betegeknél indokolt a körültekintő várakozás és a tüneti kezelés. [4]

Fontos kikötés: a streptococcus tünetmentes hordozása általában nem igényel kezelést, mivel a szövődmények kockázata minimális, és az eradikáció előnye nem bizonyított. A kivételek ritkák, és egyéni alapon döntenek. [5]

1. táblázat. Mikor van valóban szükség antibiotikumokra

Helyzet	Mit kell tenni
Nyilvánvaló vírusos tünetek jelentkeznek	Nincs szükség vizsgálatokra vagy antibiotikumokra, csak tüneti kezelés.
Nincsenek vírusos tünetek	Végezzen gyorstesztet vagy tenyésztést
A teszt pozitív	Antibiotikum-kúra megkezdése
A gyermek gyorstesztje negatív.	Vegyen tenyészetet, és ha beigazolódik, kezelje.
Tünetmentes hordozás	Általában nem kezelik
[6]

Diagnosztika: A klinikai skáláktól a megerősítő tesztekig

A klinikai pontszámokat, mint például a Centor vagy a FeverPAIN, a kockázat kezdeti felmérésére használják. Az alacsony pontszámok önálló ellátást javasolnak; a közepes pontszámok „elhalasztott gyógyszerfelírást” és megfigyelést; a magas pontszámok pedig azonnali kezelés kivizsgálását és megbeszélését javasolják. Ez csökkenti a szükségtelen antibiotikum-kezelést. [7]

A laboratóriumi megerősítés „aranystandardja” a toroktenyésztés. A gyors antigénteszt specificitása magas, de az érzékenysége változó. Gyermekeknél a negatív gyorstesztet tenyésztéssel egészítik ki; felnőtteknél általában elegendő a gyorsteszt. [8]

Az antibiotikum-terápiát laboratóriumi megerősítést követően, vagy súlyos, streptococcus etiológia nagy valószínűséggel fennálló esetekben, a tenyésztési eredmények megvárása nélkül kezdik meg. Megerősítés esetén a kezelést a lehető leghamarabb, ideális esetben az első néhány napon belül megkezdik, de az akut reumás láz megelőzése fenntartható, ha a tünetek megjelenésétől számított 9 napon belül elkezdik. [9]

Ismétlődő epizódok esetén ki kell zárni a hordozást és más kórokozókat, beleértve a staphylococcusokat, anaerobokat és a C és G csoportú streptococcusokat. Az ilyen esetekben alkalmazott taktika eltérő, és egyénileg kerül kiválasztásra. [10]

2. táblázat. Centor és FeverPAIN skálák: gyakorlati irányelvek

Jel	Centor, pontok	LázFÁJDALOM, pontok
Láz az elmúlt 24 órában	1	1
Nincs köhögés	1	-
A mandulák plakkja vagy súlyos hiperémiája	1	1
Fájdalmas elülső nyaki nyirokcsomók	1	-
A tünetek gyors kialakulása kevesebb mint 3 nap alatt	-	1
A mandulák súlyos gyulladása	-	1
Gennyes lepedék	-	1
Nincs orrfolyás vagy köhögés	-	1
Megoldás	Alacsony pontszám - önsegítés; átlagos - megfigyelés és teszt; magas - teszt és lehetséges kezdés	Ugyanazok az elvek
[11]

Első vonalbeli kezelés: penicillin vagy amoxicillin, 10 napos kúra

A megerősített streptococcus okozta torokfájás kezelésére gyermekeknél és felnőtteknél a választott gyógyszerek a fenoximetilpenicillin vagy az amoxicillin. A klasszikus kúra 10 napig tart, ami fokozza a kórokozó eradikációját és csökkenti a szövődmények kockázatát. Az A csoportú streptococcus érzékeny marad a penicillinekre. [12]

Egy kényelmes alternatív adagolási rend az amoxicillin egyszeri 50 mg/kg-os adagja naponta, maximum 1000 mg-ig, 10 napon keresztül, vagy 25 mg/kg naponta kétszer, maximum 500 mg-os adagig. Ez megkönnyíti a kezelési rend betartását, különösen gyermekgyógyászati betegeknél. [13]

Ambuláns gyakorlatban a benzatin-benzilpenicillin egyetlen injekcióban adható be: 27 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknek 600 000 egységet adnak be egyszeri adagban; 27 kg-nál nagyobb testsúlyúaknak 1 200 000 egységet adnak be egyszeri adagban. Ez a lehetőség kényelmes alacsony együttműködés esetén és olyan esetekben, amikor az adagolást nehéz ellenőrizni. [14]

A beteg jellemzően 12-24 órán belül megszűnik fertőzőképesnek lenni egy megfelelő antibiotikum-kúra megkezdése után, láz hiányában. Az iskolába és a munkába való visszatérés akkor lehetséges, ha ezek a feltételek teljesülnek. [15]

Ha a kezelést a tünetek megjelenésétől számított 9 napon túl kezdik, az akut reumás láz kockázatára gyakorolt hatás csökken, ezért fontos tájékoztatni a betegeket a megjelenés és a vizsgálatok időzítéséről. [16]

3. táblázat. Első vonalbeli kezelés gyermekeknél és felnőtteknél

Készítmény	Adagolás és időtartam
Fenoximetilpenicillin	Gyermekek: 250 mg naponta két-három alkalommal 10 napig. Felnőttek: 250 mg naponta négyszer vagy 500 mg naponta kétszer 10 napig.
Amoxicillin	50 mg/ttkg naponta egyszer 10 napig, maximum 1000 mg naponta. Vagy 25 mg/ttkg naponta kétszer 10 napig, maximum 500 mg adagonként.
Benzatin-benzilpenicillin	27 kg-nál kevesebb 600 000 egység egyszeri alkalommal. 27 kg és több 1 200 000 egység egyszeri alkalommal
[17]

Penicillinallergia esetén: mivel kell helyettesíteni, és mire kell figyelni

Anafilaxia nélküli penicillin intolerancia esetén első generációs orális cefalosporinok, például cefalexin vagy cefadroxil alkalmazhatók 10 napos kúra keretében. Anafilaxia esetén a cefalosporinokat kerülni kell, és klindamicint vagy makrolidokat kell használni. [18]

A klindamicin hatékony az A csoportú streptococcusok ellen, de hasmenést okozhat, és szigorú adagolást és időtartamot igényel. A makrolidok kényelmesek, de a streptococcusok azitromicinnel és klaritromicinnel szembeni rezisztenciája régiónként és idővel jelentősen változik, ami csökkenti a válasz kiszámíthatóságát. [19]

Az A csoportú streptococcusokban nem azonosítottak penicillinrezisztenciát, így allergia hiányában ezek a gyógyszerek optimálisak maradnak. Ez fontos részlet a kezdeti terápia kiválasztásakor. [20]

4. táblázat. Alternatív kezelési módok allergiák esetén

Helyzet	Rendszer
Allergia anafilaxia nélkül	Cephalexin 20 mg/ttkg naponta kétszer 10 napig, maximum 500 mg adagonként. Vagy cefadroxil 30 mg/ttkg naponta egyszer 10 napig, maximum 1 g.
Valódi anafilaxia béta-laktámokkal szemben	Klindamicin 7 mg/ttkg adagonként naponta háromszor 10 napig, maximum 300 mg adagonként
Klindamycin intolerancia esetén alkalmazható lehetőség	Azitromicin 12 mg/ttkg az első napon, majd 6 mg/ttkg naponta egyszer további 4 napig. Vagy klaritromicin 7,5 mg/ttkg naponta kétszer 10 napig.
[21]

Speciális esetek: tályogok, relapszusok, serdülők és Fusobacterium

Peritonsilláris tályogok esetén az elsődleges kezelés a drenázs és a streptococcusok, valamint az anaerobok elleni antibiotikumok. A megfelelő kezelési módok közé tartozik az amoxicillin-klavulanát vagy a penicillin metronidazollal kombinálva. Béta-laktám intolerancia esetén klindamicin alkalmazható. A stabilizáció után az orális terápiára való áttérés történik. [22]

Serdülőknél és fiatal felnőtteknél a súlyos mandulagyulladás egyes esetei a Fusobacterium necrophorummal társulnak. Ritka, de súlyos szövődmény a Lemierre-szindróma, amely a vena jugularis interna szeptikus trombózisával jár. Hosszan tartó láz, súlyos mérgezés, nyakfájdalom vagy szepszis jelei azonnali kórházi kezelést, képalkotó vizsgálatot és széles spektrumú parenterális antibiotikum-kezelést igényelnek, anaerob baktériumok elleni védelemmel. [23]

A standard kúrák utáni visszatérő epizódok indokolják az intramuszkuláris benzatin-penicillin adásának mérlegelését, valamint az otolaryngológiai kockázati tényezők és a hordozás felmérését. Egyes esetekben amoxicillin-klavulanát vagy klindamicin kombinációt alkalmaztak a visszatérő esetek felszámolására. [24]

Az oropharyngealis és mély nyaki tályogok gyakran polimikrobiálisak, ezért a kórházi kezelés utáni orális kezelésre való áttéréskor az előírt időtartamú amoxicillin-klavulanátot vagy klindamicint alkalmazzák fül-orr-gégész szakorvos felügyelete mellett. [25]

5. táblázat. Mikor kell megfontolni a kiterjesztett ellátást és a kórházi kezelést

Helyzet	Taktika
Feltételezett peritonsilláris tályog	Sürgős fül-orr-gégészeti vizsgálat, drenázs, amoxicillin-klavulanát vagy penicillin plusz metronidazol. Alternatív megoldásként klindamicin.
Tartós láz, nyakfájás és szepszis jelei tinédzsernél	Lemierre-szindróma, kórházi kezelés, anaerob lefedettséggel rendelkező parenterális antibiotikumok kizárása
Gyakori visszaesések a megfelelő kúrák után	Fontolja meg a benzatin-penicillin alkalmazását, értékelje a hordozást és a helyi tényezőket
[26]

Tüneti enyhülés és ami bizonyítottan működik

A tüneti terápia alapja a megfelelő fájdalom- és lázcsillapítás, a bőséges folyadékbevitel, a pihenés, valamint szükség esetén antiszeptikus szopogatótabletták és helyi érzéstelenítők alkalmazása. Antibiotikumok mellett a beteg általában 12-24 órán belül nem fertőzőképessé válik, amint a testhőmérséklet normalizálódik. [27]

Több vizsgálatban kimutatták, hogy a standard terápiához hozzáadott egyszeri dexametazon dózis felgyorsítja a fájdalomcsillapítást felnőtteknél, de az ajánlás gyenge, és a döntést a beteg biztonságossági profilja alapján egyénre szabják. A rutinszerű alkalmazás nem támogatott. [28]

Az antibiotikumok nem javallottak vírusos torokgyulladás esetén, és nem rövidítik le annak időtartamát. A legtöbb esetben az „egyszerű” vírusos torokfájással járó akut fájdalom támogató kezelés mellett körülbelül egy héten belül elmúlik. [29]

Fontos elmagyarázni a betegeknek a „figyelmeztető jeleket”: fokozódó fájdalom és trismus, egyoldali súlyos érzékenység és duzzanat, nyelési képtelenség miatti nyálfolyás, súlyos gyengeség, légzési nehézség, nyakfájás, tartós láz, valamint rövid távú javulás utáni állapotromlás. Ezek a helyzetek sürgős személyes kivizsgálást igényelnek. [30]

6. táblázat. Tüneti ellátás

Irány	Mit kell használni
Fájdalom és láz	Paracetamol vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, kivéve, ha ellenjavallt.
Kiszáradás	Ivási rend, szükség esetén rehidratációs oldatok
Helyi alapok	Antiszeptikus szopogatótabletták, helyi érzéstelenítők rövid kúrára
Vitatott lehetőség	Egyszeri adag dexametazon felnőtteknek súlyos fájdalom esetén, orvos utasítása szerint
A terjedés megelőzése	Otthoni kezelés a hőmérséklet normalizálódásáig, és legalább 12-24 órán át az antibiotikum-kúra megkezdése után
[31]

Gyakori hibák és biztonsági problémák

1. hiba. Amoxicillin felírása fertőző mononukleózis esetén. Epstein-Barr vírus esetén az aminopenicillinek gyakran okoznak súlyos kiütéseket. Ha klinikailag mononukleózis áll fenn, az ampicillin és az amoxicillin kerülendő. [32]

2. hiba. Empirikus makrolid antibiotikumok rezisztencia figyelembevétele nélkül. Az A csoportú streptococcusok azitromicinnel és klaritromicinnel szembeni rezisztenciája változó, ezért ezeket a gyógyszereket béta-laktám allergia esetén alkalmazzák, tisztában lévén a hatástalanság kockázatával. [33]

3. hiba. Túl rövid kúrák. Igazolt torokgyulladás esetén a standard kezelés továbbra is 10 nap szájon át történő alkalmazás vagy egyetlen adag benzatin-penicillin. A kezelés idő előtti abbahagyása növeli a kiújulás kockázatát. [34]

4. hiba. Hordozó kezelése. Ha nincsenek tünetek és az állapot normális, a hordozói állapot „eltörlésére” irányuló kezelés általában nem szükséges. [35]

5. hiba. A tesztelés elhanyagolása. Vírusos tünetek hiányában a „szemrevételezéses” kezelés nem ajánlott. A teszteléssel történő megerősítés növeli a recept pontosságát és csökkenti a szükségtelen kúrák számát. [36]

7. táblázat. Biztonságos alternatívák különleges körülmények között

Körülmény	Amit figyelembe kell venni
Fertőző mononukleózis	Kerülje az ampicillint és az amoxicillint a kiütés kockázata miatt
Valódi anafilaxia penicillinek ellen	Klindamicin vagy makrolid antibiotikumok, figyelembe véve a helyi rezisztenciát
Alacsony megfelelés	Benzatin-penicillin, egyszeri adagban, orvosi felügyelet mellett
A látens hordozás kiújulása	Egyéni taktika fül-orr-gégész szakorvossal
[37]

Gyors emlékeztető az adagolásról és az időtartamról

Gyermekek és felnőttek esetében, akiknél igazolták a streptococcus okozta torokfájást, az első vonalbeli kezelés a fenoximetilpenicillin vagy az amoxicillin 10 napig; alternatív megoldásként egyetlen adag benzatin-penicillin is alkalmazható. Anafilaxia nélküli allergia esetén 10 napig cefalexin vagy cefadroxil is lehetséges; anafilaxia esetén klindamicint vagy makrolid antibiotikumokat alkalmaznak, figyelembe véve a rezisztenciát. A dinamika 48-72 órás monitorozása kötelező. [38]

8. táblázat. A kezelési rendek összefoglalása

Vonal	Diagramok példái
Első sor	Fenoximetilpenicillin 10 napig. Amoxicillin 10 napig. Benzatin-penicillin egyszer.
Allergia anafilaxia nélkül	Cephalexin vagy cefadroxil 10 nap
Béta-laktámok okozta anafilaxia	Klindamicin 10 nap. Azitromicin 5 nap. Klaritromicin 10 nap.
Tályogok és súlyos formák esetén	Drénezés plusz amoxicillin-klavulanát vagy penicillin plusz metronidazol; alternatíva: klindamicin
[39]